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7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
A. Tres(03) fotografías de frete ! tres (03) de "erf#$ ta%a&o "asa"orte a 'o$or "ara e$ e"ed#ete! *a (0+) fotografía ta%a&o 'aret a 'o$or.
1.2. Las fotografías deben ser tomadas en un estudio fotográfico.
,. Do'*%etos -*e dee "resetar e$ Post*$ate de a'*erdo a $as es"e'#f#'a'#oes s#g*#etes /
DOCUMENTO Nº 1 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN.
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.2
3
4
DOCUMENTO Nº 2 HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS DEL POSTULANTE
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2.
DOCUMENTO Nº 3 COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DEL PROCESO DE ADMISIÓN
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Debe ser llenado por el Postulante.3.
DOCUMENTO Nº 4 PARTIDA DE NACIMIENTO EMITIDA POR EL MUNICIPIO O EL CONSULADO CORRESPONDIENTE (ORIGINAL)1. Expedida por los Registros de Estado i!il.
2.
DOCUMENTO Nº 5 COPIA DE SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD NACIONAL (DNI) MAORES MENORES1. Debe ser presentada por todos los Postulantes.2
DOCUMENTO Nº ! DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERIA NO DEPENDIENTES LEGALES
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.2. Las personas firmantes no podrán ser en ning"n caso familiares del Postulante.
DOCUMENTO Nº " DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DOMICILIARIA (ADJUNTANDO COPIA DE RECIBO DE LU# O AGUA DE ULTIMO MES)
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
DOCUMENTO Nº $ CRO%UIS DE RESIDENCIA EN LIMA
1. onsiderar el domicilio actual del P#$%&L'(%E ) no del apoderado.
2.
3. Los datos considerados deben llenarse a computadora.
DOCUMENTO Nº & CERTIFICADO DE ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS
1.2. Deben presentarse los certificados de Estudios ompletos *#riginales +isado por la &gel,.
3.
4. Los documentos no deben presentar borrones ni enmendaduras.
-
Debe ser presentado por todos los Postulantes de procedencia ci!il o militar.
Los Postulantes deberán colocar necesariamente un n"mero de tel/fono- si no lotu!ieran propio- consignarán el de alg"n familiar- conocido o amigo donde se lespueda llamar en caso necesario.La firma debe ser legaliada ante 0edatario ilitar o 'ctuario ilitar.
Deben llenarse TODOS los espacios en blanco en forma clara ) correcta.
La firma debe ser legaliada ante 0edatario ilitar o 'ctuario ilitar.
El documento no debe presentar borrones ni enmendaduras ) debe ser claramentelegible.
Debe ser legaliado ante (otario un 0edatario ilitar o 'ctuario ilitar.
Debe ser confeccionado en forma clara ) detallada- inclu)endo puntos de referenciaconocidos ue permitan llegar sin dificultad a la direccin reuerida- &tiliando oogleEart5.
Debe ser presentada por todos los Postulantes de procedencia ci!il o militar.
Los Postulantes ue reci/n culminan el 6to a7o de secundaria tendrán plao parapresentar el respecti!o certificado 5asta el día anterior a la fec5a de iniciacin de losexámenes.
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DOCUMENTO Nº 1'
1. Emitido por el entro Educati!o o entro $uperior e Estudios.
DOCUMENTO Nº 11
1.
2.
DOCUMENTO Nº 12 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES DEL POSTULANTE
1.
DOCUMENTO Nº 13 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES DEL POSTULANTE
1.
DOCUMENTO Nº 14 AUTORI#ACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOICOLÓGICO SIENDO POSTULANTE1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.2. Deben ser llenado todos los espacios en blanco en forma clara ) correcta.3. Llenar el formato correspondiente si es menor de edad o ma)or de edad.4. La firma debe ser legaliada (otario.
DOCUMENTO Nº 15 COMPROMISO DE EONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.2. Debe ser llenado todos los espacios en blanco en forma clara ) correcta.
3.4. Debe ser firmado por el postulante ) el padre de familia.
DOCUMENTO Nº 1! DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ENFERMEDADES PREEISTENTES O ANTECEDENTES M*DICOS
1. La firma debe ser legaliada ante (otario
DOCUMENTO Nº 1"
1.
CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA EMITIDO POR EL CENTRO EDUCATI+O 2DO O CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS DEPROCEDENCIA EN EL CASO DE NO +ENIR INCLUIDO EN EL CERTIFICADO DE ESTUDIOS
CERTIFICADO DE ORDEN DE M*RITO DEL COLEGIO DE PROCEDENCIA ( PARA POSTULANTES DEL 1,- 2/0 PUESTO DECOLEGIOS NACIONALES)
Expedido por el respecti!o centro de estudios o institucin educati!a- !isadas por ladireccin onal de educacin correspondiente.
Postulantes ue 5a)an alcanado el 1er o 2do puesto en el cuadro de m/rito de salidade sus respecti!os centros de estudios.
Este documento será presentado por todos auellos postulantes ma)ores de 18
Este documento será presentado por todos auellos postulantes ma)ores de 18
Las firmas deben ser legaliados ante 0edatario ilitar o 'ctuario ilitar.
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD DE FAMILIARES PERSONALES DEL POSTULANTE AS
COMO TOMA DE CONOCIMIENTOS DE LAS ACCIONES %UE SE LLE+ARÁN A CABO EN CASO SE DETECTEN
ENFERMEDADES OCULTAS
La firma debe ser legaliada ante 0edatario ilitar o 'ctuario ilitar.
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DOCUMENTO Nº 1$
DOCUMENTO Nº 1& CERTIFICADO DEL COMIT* OLMPICO PERUANO %UE LO ACREDITA COMO DEPORTISTA CALIFICADO DE ALTO NI+EL
1. Para deportistas calificados de 'lto (i!el..
C. Do'*%etos -*e dee ad*tar $os "adres t*tores !1o a"oderados s#g*#edo $as es"e'#f#'a'#oes s#g*#etes /
DOCUMENTO Nº 2' COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE LOS PADRES TUTOR O APODERADO
1. Legaliados ante 0edatario ilitar o 'ctuario ilitar.
DOCUMENTO Nº 21 NOMBRAMIENTO DE APODERADO
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2.
DOCUMENTO Nº 22 HOJA DE DATOS PERSONALES DE LOS PADRES APODERADOS O TUTOR
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.2.
3.
4 E$ o%ra%#eto dee estar $ega$#2ado "or Notar#o "$#'o
E. La "reseta'#o de $os do'*%etos sera e estr#'to orde.
SOLICITUD PARA ACOGERSE A LOS BENEFICIOS ESTABLECIDOS EN LA RM Nº '"'2''"DESG DEL 31 ENE 2''"
ADJUNTANDO LA COPIA LEGALI#ADA DE LA RESOLUCIÓN %UE LO ACREDITA COMO HIJO DEL PERSONAL
MILITAR CON DISCAPACIDAD O FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER OTORGADA POR EL
EJ*RCITO MARINA DE GUERRA O FUER#A A*REA DEL PER SEGN CORRESPONDA
$olo para auellos Postulantes ue tengan padres fallecidos- impedidos o ue noresidan en Lima o alrededores.
Deben llenarse TODOS los espacios en blanco en forma obligatoria.
Los datos relati!os al 'poderado serán llenados obligatoriamente por los Postulantesue se presentan en Lima ) por los de pro!incias.
4. Pase a $a "ag#a 5Datos56
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DATOS DEL POSTULANTE
L$ee $os re'*adros e $a'o 'o $a #for%a'#7 re-*er#da e $etra MA89SCULA
ESTOS DATOS SE LLENARAN AUTOMATICAMENTE EN LOS DOCUMENTOS POSTERIORES
SEDE LIMA
A"e$$#dos ! No%res de$ Post*$ate
APELLIDO PATERNO /
APELLIDO MATERNO /
NOM,RES /
APELLIDOS 8 NOM,RES /
ESTADO CI:IL /
L*gar ! 4e';a de Na'#%#eto
DEPARTAMENTO /
PRO:INCIA /
DISTRITO /
(dd1%%1aaaa) D<A /
MES /
A=O /
EDAD /
9(D9'R $9 E$ 'LLE:;R:'+:P$;E:<:''==
DOMICILIO ACTUAL /
DEPARTAMENTO /
PRO:INCIA /
DISTRITO /
TEL>4ONO 4I?O /
CELULAR /
RPM /
N@ D.N.I /
N@ PRESENTADAS / C*Btas e'es "ost*$a a $a EMC S# es $a "r#%
Datos referete a$ 'o$eg#o de "re'ede'#a
NOM,RE DEL COLEFIO /
TIPO COLEFIO / ('9#('L
P'R%9&L'R
REL99#$#
9L9%'R
9L9%'R EP
PROMOCIÓN / A&o e -*e '*$%#o $a se'*dar#a (ee%/ G00H)
ORDEN DE M>RITO / (So$o e$ +@ ! G@ de Co$eg#o Na'#oa$es)
PROCED. DE TROPA / $+
L9E(9'D#
REE('(='D#
FRADO /
UNIDAD / INSTITUCIÓN (44AA) / P
0'P
EP
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo
* G ,
* 3 ,
* ,
* J ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
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S# e$ Post*$ate "resta a't*a$%ete SER:ICIO MILITAR :OLUNTARIO
/
ESTUDIOS SUPERIORES / 9($%9%&%# (Cert#f#'ar 'o do'*%e
&(9+ER$9D'D
TIPO / E$%'%'L
P'R%9&L'R
NOM,RE /
4ACULTAD1ESPECIALIDAD /
CICLO1O,SER: /
INFL>S / >'$9# (Cert#f#'ar 'o do'*%eta
9(%ERED9#
'+'(<'D#
COMPUTACIÓN E IN4ORM / (Cert#f#'ar 'o do'*%e
OTROS CURSOS 1 ACTI: / (Cert#f#'ar 'o do'*%e
DEPORTISTA CALI4ICADO / (Cert#f#'ado "or e$ Co%#tK O$í%"#'o Per*ao)
DISCIPLINA /
INSTIT1CLU,14EDERACION /
Es"e'#f#-*e #st#t*'#7 -*e $o "re"ar7 "ara s* "ost*$a'#7 a $a EMC
CENTRO DE PREPARACION /
POSTULÓ A OTRO INSTIT / P
0'P
EP
P(P
CUANTAS :ECES /
DATOS DEL PADRE
SITUACIÓN DEL PADRE / +9+#
0'LLE9D#
(# ='>9D#
APELLIDOS 8 NOM,RE /
LUFAR DE NACIMIENTO /
4ECA DE NACIMIENTO /
PAIS /
RELIFIÓN /
PRO4ESIÓN1O4ICIO / *K est*d#o
LUFAR DE TRA,A?O /
DIRECCIÓN /
TEL>4ONO / 4UNCIÓN UE DESEMPE=A / E -*K traaa
DOMICILIO /
TEL>4ONO1CELULAR1RPM /
N@ D.N.I /
GRADO APELLIDOS NOMBRESCARGO E INSTITUCIÓN DEL %UEAUTORI#A.
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* + ,
* G ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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N@ C.I.P 1 T.I.P /
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S# e$ "adre es M#$#tar o Po$#'ía
INSTITUCION / P
0'P
EP
P(P
SITUACION / '%9+9D'D
RE%9R'D#
STATUS / #099'L
%?(9#
$&> #099'L
FRADO /
DATOS DE LA MADRE
SITUACIÓN DE LA MADRE / +9+'
0'LLE9D'
(# ='>9D'
APELLIDOS 8 NOM,RE /
LUFAR DE NACIMIENTO /
4ECA DE NACIMIENTO /
PA<S /
RELIFIÓN /
PRO4ESIÓN1O4ICIO / *K est*d#o
LUFAR DE TRA,A?O /
DIRECCIÓN / TEL>4ONO /
4UNCIÓN UE DESEMPE=A / E -*e traaa
DOMICILIO /
TEL>4ONO1CELULAR1RPM /
N@ D.N.I /
N@ C.I.P 1 T.I.P /
S# $a Madre es M#$#tar o Po$#'ía
INSTITUCIÓN / P
0'P
EP
P(P
SITUACIÓN / '%9+9D'D
RE%9R'D#
STATUS / #099'L
%?(9#
$&> #099'L
FRADO /
APELLIDOS 8 NOM,RE /
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo
* G ,
* 3 ,
* ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
APODERADO O TUTOR (e e$ 'aso -*e $os "adres sea fa$$e'#dos)
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DATOS DEL APODERADO 81O TUTOR
APELLIDOS 8 NOM,RE /
LUFAR DE NACIMIENTO /
4ECA DE NACIMIENTO /
PA<S / RELIFIÓN /
PRO4ESIÓN1O4ICIO /
LUFAR DE TRA,A?O /
DIRECCIÓN /
TEL>4ONO /
4UNCIÓN UE DESEMPE=A /
DOMICILIO /
TEL>4ONO1CELULAR1RPM /
RELACIÓN CON EL POST. /
N@ D.N.I /
N@ C.I.P 1 T.I.P /
S# e$ A"oderado !1o T*tor es M#$#tar o Po$#'ía
INSTITUCIÓN / P
0'P
EP
P(P
SITUACIÓN / '%9+9D'D
RE%9R'D#
STATUS / #099'L
%?(9#
$&> #099'L
FRADO /
E@mA =#RR9LL#$- B3 DE D99E>RE DE 2B1B
LUGAR FECHA DE INSCRIPCIÓN /
A*tor#2a'#7 de Is'r#"'#7 e 'aso -*e e$ Post*$ate sea %eor de edad.
PERSONA UE AUTORIA / Padre
adre
%utor
:e'#os a%#gos !1o 'oo'#dos o fa%#$ares "ara test#gos de so$tería /
APELLIDOS 8 NOM,RES / /
D.N.I /
APELLIDOS 8 NOM,RES / /
D.N.I /
Res"osa$e de $a Eoera'#7 de Res"osa#$#dades /
RESPONSA,LE / Padre
adre
%utor
'poderado
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* G ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo
* G ,
* 3 ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* ,
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A*tor#2a'#7 Ea%e To#'o$7g#'o e 'aso -*e e$ Post*$ate sea %eor de edad
RESPONSA,LE / Padre
adre
%utor
'poderado
DATOS ADICIONALES DEL POSTULANTE
A TRA,A?ADO / $i
(o
LUFAR DE TRA,A?O /
TIPO DE TRA,A?O /
TIEMPO UE TRA,A?O /
:IA?Ó AL ETRAN?ERO / $i
(o
PA<SES UE CONOCE /
DATOS SO,RES ERMANOS +ARONES MUJERES
TOTAL DE ERMANOS /
ESTUDIAN /
TRA,A?AN /
SOLTEROS /
CASADOS /
PERTENECEN A LAS 44AA1PNP /
DE LAS MATERIAS (CURSOS) ESTUDIADAS EN SECUNDARIA
LA MS 4ACIL /
LA MS DI4ICIL /
LA UE MS LE FUSTÓ /
LO UE MENOS LE FUSTÓ /
ANTECEDENTES DE SALUD 4AMILIAR 8 PERSONAL DEL POSTULANTE
Paretes'o
DIA,ETES / IPERTENSION ARTERIAL /
EN4ERMEDAD MENTAL /
EPILEPSIA /
TU,ERCULOSIS /
SIDA /
EM,ARAO MATERNO / (ormal
'normal
PARTO MATERNO / (ormal
'normal
EDAD DE PRIMEROS PASOS /
ASTA UE EDAD SE ORINO /
EN LA CAMA
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* 3 ,
* ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
( + ) SI ( G ) NO
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
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I%*#2a'#oes (a'*as es"e'#f#-*e)
#PLE%'$ /
9(#PLE%'$ /
(9(&(' /
ALERFIAS / $9
(#
REACCIONES A MEDICINAS /
REACCIONES A ALIMENTOS /
OTROS /
DISPLASIA DE CADERA /
PIE PLANO /
ASMA /
CIRUFIAS ANTERIORES /
TRANS4USIONES /
EPATITIS /
TI4OIDEA /
4IE,RE MALTA /
T.,.C /
CORDIOPATIAS /
OTRAS (ESPECI4IUE) /
HOSPITALI#ACIONES CAUSAS /
MEDICAMENTOS %UE CONSUME / (9(&(#
CON 4ECUENCIA Por -*K
Red#%#eto Es'o$ar /
>uenoA 1
Regular 2
aloA 3
Cod*'ta/
>uenoA 1
Regular 2
aloA 3
* + ,
Coloque el numero correspondiente en el recuadrorojo
* G ,
( + ) SI ( G ) NO
( + ) SI ( G ) NO
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ANTECEDENTES 4AMILIARES
ParentescoA
C $9 *1, (# *2,
Diabetes
=ipertensin 'rterial
Enfermedad enalEpilepsia
%uberculosis
$9D'
Pase a la pagina #fi 1- ) !erifiue antes de imprimir si los datos se muestran correctamente en los
formatos ) documentos respecti!os.complete fec5as.
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9E$%PE E%E
O?A DE RECEPCION DE DOCUMENTOS
APELLIDOS NOMBRES DEL POSTULANTE6
NO +ºBº DESCRIPCION DE PRESENTACION DE DOCUMENTOS
DE LOS POSTULANTES
B1 09=' >9>L9#RF09'
B2 09=' DE D'%#$ DE L#$ P'DRE$
B3 $#L99%&D DE 9($R9P9G(.
B4 #PR#9$# DE 'EP%'9G( DE RE$&L%'D#$ DEL PR#E$# DE 'D9$9G(
B6
BH #P9' DE $& D#&E(%# DE 9DE(%9D'D ('9#('L *D(9, 'I#RE$ I E(#RE$
BJ DEL'R'9G( ;&R'D' $9PLE DE $#L%ER9' I (# DEPE(D9E(%E$ LE'LE$
B8 DEL'R'9G( ;&R'D' $9PLE D#99L9'R9' *'D;&(%'(D# #P9' DE RE9># DE L&< # '&' DE &
BK R#&9$ DE RE$9DE(9' E( L9'
1B ER%909'D# DE E$%&D9#$ $E&(D'R9#$ #PLE%#$
11
12
13 ER%909'D# DE '(%EEDE(%E$ PE('LE$ DEL P#$%&L'(%E14 ER%909'D# DE '(%EEDE(%E$ P#L99'LE$ DEL P#$%&L'(%E
16 '&%#R9<'9G( P'R' PR'%9'R '(FL9$9$ %#M9#LG9# $9E(D# P#$%&L'(%E
1H #PR#9$# DE EM#(ER'9G( DE RE$P#($'>9L9D'D
1J
18
1K
2B =#;' DE D'%#$ >9#RF09#$ DEL P#$%&L'(%E
21 #P9' DEL D#&E(%# DE 9DE(%9D'D DE L#$ P'DRE$- %&%#R I:# 'P#DER'D#
22 (#>R'9E(%# DE 'P#DER'D#
23 =#;' DE D'%#$ PER$#('LE$ DE L#$ P'DRE$- 'P#DER'D#$ I:# %&%#R
O4ICIAL UE RECEPCIONAPOSTULANTE
4IRMA 4IRMA
POST 4IRMA / POST 4IRMA /
*#R99('L,
ER%909'D# DE E$%&D9#$ 1er ) 2do P&E$%# DE #LE9#$ ('9#('LE$,
DEL'R'9G( ;&R'D' DE '(%EEDE(%E$ DE $'L&D DE 0'9L9'RE$ I PER$#('LE$ DELP#$%&L'(%E- '$N ## %#' DE #(#99E(%#$ DE L'$ '9#(E$ &E $E LLE+'RF( ' '>#E( '$# $E DE%E%E( E(0ERED'DE$ #&L%'$
-=9;# DEL PER$#('L 9L9%'R #( D9$'P'9D'D I:# 0'LLE9D#$ E( EL &PL99E(%# DELDE>ER- #%#R'D' P#R EL E;?R9%#- 'R9(' DE &ERR' # 0&ER<' '?RE' DEL PERQ $E(#RRE$P#(D'
ER%909'D# DEL #9%? #LNP9# PER&'(# &E L# 'RED9%' ## DEP#R%9$%' 'L909'D#DE 'L%# (9+EL
DOCUMENTOS UE DE,EN AD?UNTR LOS PADRES TUTORES 81O APODERADOS SIFUIENDO LASESPECI4ICACIONES SIFUIENTES
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DOCUMENTO N@+
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
SE=OR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
Io-
9dentificado con D(9 (OA
ante &d.- respetuosamente expongo A
ue deseo ingresar como adete al 9E$%E E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa
ue re"no los reuisitos ue exige el Prospecto de 'dmisin en !igencia.
Por lo expuestoA
$olicito a &d. 'utoriar mi inscripcin como Postulante para el oncurso de 'dmisin correspondiente.
Para tal efecto acompa7o los documentos reueridos.
Sede / L9'
4#r%a /
Post 4#r%a /
Do%#'#$#o /
Te$Kfoo /
La firma debe ser Legaliada ante (otario P"blico.Para Postulantes ma)ores ) menores de edad
Nota /
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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DOCUMENTO N G
P7-7 8,- 99,:7/0 ;0- 97 O<=>=:7 /, I:8>-=;>=?:
APELLIDOS NOMBRES DEL POSTULANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
LUFAR DE NACIMIENTO 4ECA DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PRO:INCIA DISTRITO DIA MES A=O D.N.I
+eces ue postula*1-2-3-4-6,
DOMICILIO PERMANENTE
D=8@-=@0
P-0=:>=7 D,;7-@7,:@0
T,9<0:0 +,>,8 , ;08@97 (12345)
DOMICILIO EN LIMA
D=8@-=@0
$'( 'R%9( DE P#RRE$
T,9<0:0 F=0
Co$eg#o e -*e ter%#7 Jto. De Se'*dar#a
Ord. de Mérito
*, Año termino Secundadia
S7$o "ara Persoa$ de Tro"a ! L#'e'#ados de$ Ser#'#o A't#o () 'cti!o Licenciado
+. DATOS DEL POSTULANTE
A;,99=/08 N0-,8 /,9 P7/-, 0 A;0/,-7/0 0@-7 ;,-80:7 () , ;,/7 /7- -7?: /,9
P08@97:@, ,: LIMA
$lo para 1er. ) 2do.
Puesto de olegio
Estatal
R.P.MR.P.M
D=-,>>=0: ( C799,AJ-P,MAAHHU- )
C,997-
N0-, /,9 C09,K=0 @79 >00 <=K-7 ,: 8 C,-@=<=>7/0 /, N0@78
P,K7- FOTO/, FRENTE
P,K7- FOTO/, PERFIL
Nº INSCRIPCION
R.P.M. /, ()
D=-,>>=0: ( C799,AJ-P,MAAHHU- )
C,997- /, ()
ESTATAL
PARTICULAR RELIGIOSO
MILITAR
NO ESCOLARIZADO
R.P.M. /,9P08@97:@,C,997- /,9 P08@97:@,
PARROUIAL
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S7$o "ara $os -*e "osee Est*d#os S*"er#ores ()
Raon $ocial de la 9nstitucin Educati!aA
T=;0 C7--,-7E8;,>=79=/7/
&ni!ersitario r/ditos aprobados
%/cnico iclos aprobados de
E -*e otro #d#o%a (a"arte de$ es"a&o$) "*ede red#r e$ Ea%e de A"re'#a'#7 Feera$
9ngles SET- 0ranc/s S0T- 'lemán S'T- 9taliano S9T- Portugues SPT- #tro *especificar,
D#s'#"$#a(s) de"ort#as e -*e desta'a 0&%>#L ('%'9#(
OJO6 D,, @,:,- C0:8@7:>=7 O-=K=:79 +=K,:@,
Se ;a "re"arado e $a PREQETE :e'es encione slo un entro de Preparacin *si fuera el caso, donde fue 'lumno
*, 'd@untar Documentos #ficiales Probatorios.
Pase a la pagina 0>2
C,:@7 >0: CONSTANCIA ,;,/=/7 ;0- ,9 IPD ,: 97 , 8, 9, /,>97-7 DEPORTISTA CALIFICADO (S=N0)
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S=@7>=?: A;,99=/08 N0-,8 /,9 P7/-,
P-0<,8=?:
LK7- /, T-770
F:>=?: , /,8,;,7
D0=>=9=0
T,9<0:0 C,997- RPM D.N.I C.I.P T.I.P
S@7@8 S=@7>=?: I:8@=@>=?: G-7/0
S=@7>=?: A;,99=/08 N0-,8 /, 97 M7/-,
P-0<,8=?:
LK7- /, T-770
F:>=?: , /,8,;,7
D0=>=9=0
T,9<0:0 C,997- RPM D.N.I C.I.P T.I.P
S@7@8 S=@7>=?: I:8@=@>=?: G-7/0
A;,99=/08 N0-,8
P-0<,8=?:
LK7- /, T-770
F:>=?: , /,8,;,7
D0=>=9=0
T,9<0:0 C,997- RPM D.N.I C.I.P T.I.P
R,97>=?: >0: P08@97:@,
S@7@8 S=@7>=?: I:8@=@>=?: G-7/0
DOCUMENTO N G
G. DATOS DEL PADRE
3. DATOS DE LA MADRE
. DATOS DEL APODERADO
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DOCUMENTO N@ 3
COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DEL PROCESO DE ADMISIÓN
Io-
9dentificado con Documento (acional de 9dentidad (OA
Postulante al Proceso de 'dmisin al 9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa
DEL'R#A
1.
2.
3.
Este documento es firmado de manera !oluntaria ) sin coaccin ):o presin alguna por el suscrito.
Sede / L9'
4#r%a /
INDICE DERECHO Post 4#r%a /
Do%#'#$#o /
Te$Kfoo /
La firma debe ser Legaliada ante (otario P"blico.Para Postulantes menores de edad debe ser suscrito por el Padre o 'poderado.
ue tengo conocimiento- seg"n se comunica en el Prospecto de 'dmisin !igente- ue los examenesson eliminatorios ) sus resultados son definiti!os ) de carácter inapelable.
ue me comprometo a aceptar mis resultados obtenidos en los diferentes pruebas ) examenes en elpresente Proceso de 'dmisin.
Por lo expuesto anteriormente- no presentar/ documentacin alguna solicitando reconsideraciones ):ofacilidades en el presente Proceso de 'dmisin.
Nota /
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DOCUMENTO N@
PARTIDA DE NACIMIENTO EMITIDA POR EL MUNICIPIO RENIEC O CONSULADO CORRESPONDIENTE
(ORIFINAL)
QDEL POSTULANTEQ
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DOCUMENTO N@ J
COPIA DE ,OLETA DE INSCRIPCIÓN O LI,RETA MILITAR ()
COPIA DE DNI ()
QDEL POSTULANTEQ
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DOCUMENTO N@ H
DECLARACIÓN ?URADA SIMPLE DE SOLTER<A 8 NO DEPENDIENTES LEFALES
SE=OR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
Los ue suscriben- !ecinos de esta ciudad- certificamos ue conocemos al se7or:se7orita
4#r%a /
Post 4#r%a / D.N.I /
INDICE DERECHO
4#r%a /
Post 4#r%a /
D.N.I / INDICE DERECHO
Las personas firmantes no podán ser en ning"n caso familiares del Postulante.
Postulante al 9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa- declaramos ue es soltero*a, )no tiene dependientes legales.
Nota /
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DOCUMENTO N@
DECLARACIÓN ?URADA SIMPLE DOMICILIARIA
SE=OR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
Io-
9dentificado con Documento (acional de 9dentidad (OA
DEL'R#A
ue mi domicilio actual es el siguienteA
4#r%a /
Post 4#r%a /
D.N.I / INDICE DERECHO
'd@unto copia de recibo de lu o agua del "ltimo mes.
El *la, suscrito*a, firma la presente declaracin al amparo de la Le) (O 28882 de $implificacin de laertificacin Domiciliaria.Ratifico la !eracidad de lo declarado- someti/ndome de no ser así a las correspondientes accionesadministrati!as ) de le).
Nota /
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DOCUMENTO N@
CROUIS DE RESIDENCIA EN LIMA
Nº INSCRIPCIÓN APELLIDOS NOMBRES DEL POSTULANTE
D=-,>>=?: A>@79 ( C799, A. J-. M AAHH ) T,9<0:0
D=8@-=@0 P-0=:>=7 D,;7-@7,:@0
Encerrar en un circulo ro@o la ubicacin de su Domicilio.Nota /
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DOCUMENTO N@ V
CERTI4ICADO DE ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS
QDEL POSTULANTEQ
ORIFINAL :ISADO POR LA UFEL(DE +RO A JTO A O DE SECUNDARIA)
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DOCUMENTO N@ +0
CERTI4ICADO DE ,UENA CONDUCTA
QDEL POSTULANTEQ
(EMITIDO POR EL CENTRO EDUCATI:O O CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS DEPROCEDENCIA)
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DOCUMENTO N@ ++
CERTI4ICADO DE ORDEN DE M>RITO DEL COLEFIO DE PROCEDENCIA(PARA POSTULANTES UE A8AN OCUPADO EL +er 8 Gdo PUESTO EN COLEFIOS NACIONALES)
QDEL POSTULANTEQ
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DOCUMENTO N@ +G
CERTI4ICADO DE ANTECEDENTES PENALES DEL POSTULANTE
QDEL POSTULANTEQ
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DOCUMENTO N@ +3
CERTI4ICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES DEL POSTULANTE*P'R' 'I#RE$ DE 18 'U#$,
QDEL POSTULANTEQ
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DOCUMENTO N@ +
AUTORIACIÓN PARA PRACTICAR ANLISIS TOICOLÓFICO
SIENDO POSTULANTE (MA8OR 8 MENOR DE EDAD)
SE=OR CORONEL EPDIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
9dentificado con D(9 (OA
4#r%a /
Post 4#r%a / NDICE DERECHO
Postulante en el presente oncurso de 'dmisin- autorio al 9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores
%enaoa- institucin a la ue me presento por libre !oluntad- para ue me practiue el 'nálisis %oxicolgicocomo parte del Examen /dico ue establece el oncurso de 'dmisin- comprometi/ndome a acatar losresultados de dic5o examen. 0irmando !oluntariamente ) sin ning"n tipo de presin ):o coaccin.
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DOCUMENTO N@ +J
COMPROMISO DE EONERACIÓN DE RESPONSA,ILIDAD A LA IESTPE Q ETE
SE=OR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
Postulante al 9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa- con el consentimiento de Don
exonero de toda responsabilidad a la 9nstitucin en caso me ocurra un accidente por negligencia propia.
4#r%a /
Post 4#r%a /
4#r%a /
Post 4#r%a /
Las firmas deben ser Legaliadas ante (otario P"blico.Nota /
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DOCUMENTO N@ +H
DECLARACIÓN ?URADA DE NO REFISTRAR EN4ERMEDADES
PRE Q EISTENTES O ANTECEDENTES M>DICOS
%ome conocimientoA
4e';a /
La firma debe ser Legaliada ante (otario P"blico.
&no de los reuisitos para el ingreso al 9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa- es laaprobacin de un Examen /dico- cu)o resultado tiene carácter eliminatorio- ) se desarrolla con granminusciosidad ) cumpliendo los más altos estándares de calidad.
$in embargo- ) pese al especial cuidado con ue se lle!a a cabo este examen- es factible ue escapen almismo deficiencias de capacidad psicofísica- por alteraciones ue el postulante lle!e consigo- tales comoAepilepsia con EE normal- cuadros psiuiátricos- alteraciones cardiacas con EV normal- traumatolgicas-cuadros de $íncope E.'.D. ) otras enfermedades ue no sean detectadas en el Examen /dico realiado en elProceso de 'dmisin.
uc5as de estas diferencias no incapacitan para la !ida ci!ilQ pero pueden implicar gra!e riesgo a un miembro
del 9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa- en el desempe7o de las acti!idades propias delser!icioQ por lo ue en caso el Postulante 5a)a obtenido una !acante en el concurso de admisin e ingrese al9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa ) se le detecte alguna enfermedad descrita en el párrafoanterior- durante los a7os de permanencia en la Escuela como adeteQ será separado de la 9nstitucin. Losexámenes complementarios solicitados por los padres de familia- deberán ser costeados por los mismos o elPostulante.
on lo expuesto- ueremos demostrar la necesidad de comprender la importancia ue tiene la !eracidad de lainformacin sobre los antecedentes personales ) familiares en el aspecto m/dico ue- a manera de Declaracin;urada- se solicitan en el Documento (O 1K ue &d. encontrará en el Expediente de 9ngreso- el ue pasará aformar parte de la =istoria línica del Postulante al oncurso de 'dmisin a la 9E$%PE E%E $argento 2do0ernando Lores %enaoa. ualuier informacin ue se demuestre 5a)a sido falseada descalificará
definiti!amente al Postulante.
'simismo- le informamos ue la 9E$%PE E%E cuenta con reglamentaciones actualiadas sobre las capacidadesmínimas ue reuieren para su ingreso los Postulantes- a las ue nos ce7iremos estrictamente.
'gradeceremos a ustedes e!itar cualuier inter!encin en este aspecto- ue podría repercutir gra!emente ensu salud.
Nota /
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DOCUMENTO N@ +
DECLARACIÓN ?URADA DE ANTECEDENTES DE SALUD DE 4AMILIARES
8 PERSONALES DEL POSTULANTE 8 TOMA DE CONOCIMIENTO DE LAS
ACCIONES UE SE LLE:ARN A CA,O EN CASO SE DETECTEN
EN4ERMEDADES OCULTAS
( NOTA IN4ORMATI:A )
Declaro 5aber tomado conocimiento de la nota informati!a anexa al presente documento.
+.Q ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
E%ara2o Matero/ '(#R'LParto Matero/ '(#R'L
Edad de "r#%eros "asos/ 0
asta -*e edad se or#7 e $a 'a%a/ 0
Pato$7g#'os
I%*#2a'#oes (a'*as es"e'#f#-*e) Co%"$etas I'o%"$etas
N#g*a
A$erg#as/ $9 (#
Rea''#oes a Med#'#as B Rea''#oes a a$#%etos B Otros B
Efer%edades Ater#ores
D#s"$as#a de Cadera $9 (#P#e P$ao $9 (#As%a $9 (#
C#r*g#as Ater#ores $9 (#Perd#da de Coo'#%#eto $9 (#(Des%a!o)
T#"os de C#r*g#a
Trasf*s#oes $9 (#e"at#t#s $9 (#T#fo#dea $9 (#4#ere Ma$ta $9 (#T.,.C $9 (#Card#o"atías $9 (#
#tras *especifiue,
4#s#o$7g#'os/
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=ospitaliaciones ) causas
edicamentos ue consume con frecuencia WPor u/X (9(&(#
Red#%#eto Es'o$ar /
>uenoARegular aloA
Cod*'ta/
>uenoA
Regular aloA
G.Q ANTECEDENTES 4AMILIARES
ParentescoA B
Diabetes=ipertensin 'rterialEnfermedad enalEpilepsia%uberculosis
$9D'
DEL'R# >';# ;&R'E(%#- &E L#$ D'%#$ #($9('D#$ $#( RE'LE$ I &E (# =E 0'L$E'D# (9(&(#-
I &E DE EM9$%9R E(0ERED'DE$- '0E9#(E$ # D#LE(9'$ &E P&ED'( P'$'R DE$'PER9>9D'$ E( EL EM'E(
DE 'D9$9G( I &E #PR#E%E L' +9D' # L' $'L&D DEL P#$%&L'(%E P'R' L' +9D' 9L9%'R- E$%'$ (# $#(
DE 9 #(#99E(%#- '$# #(%R'R9# E #PR#E%# ' 'EP%'R L' $EP'R'9G( DEL PR#E$# DE 'D9$9G(
# L' >';' $E( $E' EL '$#- $9( PER;&99# P'R' EL E;?R9%#.
F=-7 /,9 P08@97:@,
B
ÍNDICE DERECHO
La firma debe ser Legaliada ante (otario P"blico.Nota /
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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DOCUMENTO N@ +
SE=OR CORONEL EPDIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
Io-
9dentificado con D(9 (OA
ante &d.- respetuosamente expongo A
ue siendo 5i@o de A
declarado en
por Resolucin (OA
Por lo expuestoA
4#r%a /
Post 4#r%a /
SOLICITUD PARA ACOFERSE A LOS ,ENE4ICIOS DE LA RM N@ 00QG00QDE1SF DEL 3+ENE0 PARA I?OS DE PERSONAL MILITAR CON DISCAPACIDAD 81O 4ALLECIDOS EN ELCUMPLIMIENTO DEL DE,ER DEL E?>RCITO MARINA DE FUERRA O 4UERA A>REA DEL
PER9W SEF9N CORRESPONDA.
$olicito acogerme como Postulante inscrito en la odalidad de =i@os de Personal ilitar con discapacidad ofallecido en el cumplimiento del deber para el presente oncurso de 'dmisin.
Para tal efecto acompa7o la documentacin se7alada en el Prospecto de admisin !igente- ue me acreditacomo tal.
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(otaA $e ad@unta opia Legaliada de Resolucin de acreditacin expedida por EP- P o 0'P.
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DOCUMENTO N@ +V
CERTI4ICADO DEL COMIT> OL<MPICO PERUANO*P'R' DEP#R%9$%'$ 'L909'D#$ DE 'L%# (9+EL,
QDEL POSTULANTEQ
Q 4#r%ado "or e$ Pres#dete de $a 4edera'#7 de$ De"orte -*e "ra't#'a.
Q 4#r%ado "or e$ Pres#dete de$ IPD.
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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DOCUMENTO N@ G0
QDEL PADRE MADRE APODERADO 81O TUTORQ
COPIA DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)
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DOCUMENTO N@ G+
NOM,RAMIENTO DE APODERADO
SE=OR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
del Postulante al 9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa
designan a Don
con domicilio en
%el/fono (O para ue me represente ante dic5o 9nstituto- de acuerdo con lo
pre escrito en el Reglamento- uien en prueba de conformidad firma conmigo.
4#r%a /
Post 4#r%a /
4#r%a /
Post 4#r%a /
El Postulante "nicamente podrá tener apoderado en caso de padres fallecidos- impedidos o no residan enNota /
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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Lima.
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DOCUMENTO N GG
O?A DE DATOS PERSONALES DE LOS PADRES APODERADOS 81O TUTOR
S=@7>=?: A;,99=/08 N0-,8
LK7- /, N7>==,:@0 F,>7 /, N7>==,:@0 P78 R,9=K=?:
P-0<,8=?:O<=>=0
LK7- /, T-770
D=-,>>=?: T,9<0:0
F:>=?: , /,8,;,7
D0=>=9=0
T,9<0:0 C,997- RPM D.N.I C.I.P T.I.P
S@7@8 S=@7>=?: I:8@=@>=?: G-7/0
S=@7>=?: A;,99=/08 N0-,8
LK7- /, N7>==,:@0 F,>7 /, N7>==,:@0 P78 R,9=K=?:
P-0<,8=?:O<=>=0 LK7- /, T-770
D=-,>>=?: T,9<0:0
F:>=?: , /,8,;,7
D0=>=9=0
T,9<0:0 C,997- RPM D.N.I C.I.P T.I.P
S@7@8 S=@7>=?: I:8@=@>=?: G-7/0
A;,99=/08 N0-,8 /,9 A;0/,-7/0 0 T@0-
LK7- /, N7>==,:@0 F,>7 /, N7>==,:@0 P78 R,9=K=?:
P-0<,8=?:
LK7- /, T-770
D=-,>>=?: T,9<0:0
F:>=?: , /,8,;,7
D0=>=9=0
T,9<0:0 C,997- RPM D.N.I C.I.P T.I.P
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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S@7@8 S=@7>=?: I:8@=@>=?: G-7/0
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DOCUMENTO N@ G3
AUTORIACIÓN DE INSCRIPCIÓN
SE=OR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
Io-
9dentificado con D(9 (OA
en calidad de
Por el ue presento a mi menor 5i@o*a, o representado*a,A
Sede / L9'
4#r%a /
Post 4#r%a /
Para Postulantes menores de edad.
(PARA POSTULANTES )
' uien autorio para ue se presente como Postulante al oncurso de 'dmisin del 9E$%PE E%E $argento 2do 0ernando Lores %enaoa- comprometi/ndome a cumplir con las disposicionesexpuestas en el Prospecto de 'dmisin ) acatar las decisiones de los @urados.
Nota /
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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La firma debe ser Legaliada (otario P"blico.
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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DOCUMENTO N@ G
DECLARACIÓN ?URADA
DE NO ESTAR INSCRITO EN ALF9N PARTIDO POL<TICO
SE=OR CORONEL EP
DIRECTOR DEL IESTPE Q ETE 5SARFENTO GDO 4ERNANDO LORES TENAOA5
Io-
de nacionalidad Peruana- natural de - de a7os de edad
identificado con D.(.9 (O estado ci!il ) domiciliado
en a tra!/s de la
presente DEL'R# >';# ;&R'E(%# no estar inscrito- ni 5aber estado en alg"n Partido Político
(acional o Extran@ero.
De@o expresa constancia ue el presente documento lo suscribo en forma !oluntaria ) sin 5aber sido
coaccionado o presionado de alguna manera- someti/ndome a las consecuencias administrati!as
):o @udiciales en caso ue lo declarado no se a@uste a la !erdad.
4#r%a /
Post 4#r%a / NDICE DERECHO
Nota /
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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La firma debe ser Legaliada ante (otario P"blico.
7/24/2019 Admision Chofer Expediente2016 (1)
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DOCUMENTO N@ GJ
O?A DE DATOS ,IOFR4ICOS DEL POSTULANTE
APELLIDOS NOMBRES DEL POSTULANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
LUFAR DE NACIMIENTO 4ECA DE NACIMIENTOEDAD
DEPARTAMENTO PRO:INCIA DISTRITO DIA MES A=O
'U#$
Do%#'#$#o de$ Post*$ate (Ca$$e 1 A. 1 ?r. 1Pse1 M2 1 ) Te$Kfoo
De"arta%eto Pro#'#a D#str#to
T=;0 /, C09,K=0 N0-, /,9 C09,K=0 P-00>=?:
P-0>,/,:=>7 /, T-0;7Q (# G-7/0
E8@/=08 S;,-=0-,8Q N=,9 A>7/=>0 T=;0 C=>90 O8,-7>=0:,8
(#
N0-, /, 97 I:8@=@>=?: S;,-=0- F7>9@7/ E8;,>=79=/7/
I:K98 C0;@7>=?: , I:<0-@=>7 O@-08 C-808
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LK7- /, T-770
HA +IAJADO AL ETRANJERO Q PAISES %UE CONOCE
DATOS SOBRE LOS HERMANOS Nº ESTUDIAN TRABAJAN SOLTEROS CASADOS FFAA PNP
HERMANOS +ARONES
HERMANAS MUJERES
DE LAS MATERIAS ESTUDIADAS EN SECUNDARIA
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LA MÁS FACIL LA MÁS DIFICIL LA %UE MÁS LE GUSTÓ LA %UE MENOS LE GUSTÓ
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