Agonia y Sedacion 2010

CUIDADOS CUIDADOS EN LAEN LAEN LA EN LA

AGONÍAAGONÍAAGONÍAAGONÍA

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ALTO ESTRÉSALTO ESTRÉSDIAGNÓSTICO DE CÁNCER

FASE TERMINAL--> AGONÍA

ALTO ESTRÉS ALTO ESTRÉS EMOCIONAL SOBRE EMOCIONAL SOBRE

LA FAMILIALA FAMILIA

SOBRE EL EQUIPO TERAPEÚTICO

LA FAMILIALA FAMILIA

Gran demanda de soporte emocional

Control de la situación físicaControl de la situación física

“No es posible hacer nada” Cuidados

No es posible la curación Recursos específicos

El que no se pueda hacer nada para

detener la extensión de una

f d d i ifienfermedad, no significa que no

haya nada que hacerhaya nada que hacer

FASE TERMINAL PREAGONÍA AGONÍAFASE TERMINAL PREAGONÍA AGONÍA

Muerte inminente

Deterioro evidente y progresivo del estado físico

Deterioro de la comunicación

Difi lt d i id d l i tDificultad o incapacidad para la ingesta

Síntomas físicos previos se agravan

Síntomas Psicoemocionales: angustia, agitación, crisis de miedo

Aumento de las demandas de atención

SIGNOS CLÍNICOS (I)

1 Pérdida del tono muscular y reflejos1. Pérdida del tono muscular y reflejos

Debilidad extrema

Incontinencias

Pupilas dilatadas y fijas

2. Alteraciones en el sistema circulatorio2. Alteraciones en el sistema circulatorio

Frialdad

Livideces en extremidades

P lso periférico débilPulso periférico débil

SIGNOS CLÍNICOS (II)

3. Cambios en la respiraciónRápida y superficialLenta con fases de apneaCheyne-StokesEstertores

4. Alteraciones cognitivasConsciente (adormilado, estuporoso)( , p )Coma

5. Alteraciones sensoriales

Visión, gusto, olfato --> alterados

Audición y tacto > contacto con el medioAudición y tacto --> contacto con el medio

SITUACIÓN FAMILIAR

• Estrés psicoemocional por la cercanía de la muertep p

• Gran demanda de atención y soporte

• Reivindicaciones terapéuticas poco realistas:Signo de estrés emocionalNo conocimiento concreto de la situaciónFamiliares llegados a última horag

• Necesidad de información concreta:Probable evoluciónProbable evoluciónTiempoT á itTrámites

PLAN DE ACTUACIÓN (I)

Situación física y psicoemocional del pacienteSituación física y psicoemocional del paciente

Posibilidades de los cuidadores

Recursos disponibles en la comunidad

TENER EN CUENTA:

Limitación de recursos para ingresos de pacientes en agoníag

PRIORIZACIÓN DE SITUACIONES

PLAN DE ACTUACIÓN (II)

ATENDER DESEOS DEL ENFERMO

ATENDER DESEOS DE LOS FAMILIARES

TENER EN CUENTATENER EN CUENTA:

Demandas de ingreso improcedentesg p

Negación de ingresos necesarios

OBJETIVOS

1. CONTROL DE SÍNTOMAS

D lD lDolorDolorDisneaDisneaBoca secaBoca seca

2 SOPORTE EMOCIONAL2. SOPORTE EMOCIONAL

Detectar necesidades

Adiestrar a cuidadores

3. ACOMPAÑAMIENTO ESPIRITUAL

4. CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN

CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN

• Seguimiento estrecho del paciente:

Visitas diarias

Visitas de larga duración

• Conexión entre los equipos que atienden al paciente• Conexión entre los equipos que atienden al paciente

• Accesibilidad, Flexibilidad, Disponibilidad

En el hospital:

Libertad de permanencia de los familiares con el enfermo

Favorecer la intimidadFavorecer la intimidad

CONTROL DE SÍNTOMAS

ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS:

Adecuado para la familiap

Necesidades del paciente cubiertas

ACTITUD PREVENTIVA FRENTE A POSIBLESACTITUD PREVENTIVA FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES:

RAO, sangrado, crisis de ansiedad, disnea aguda

PROCURAR PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LA FAMILIA:

Evita el sentimiento de impotencia

R i i t d h b h h t d l iReconocimiento de haber hecho todo lo necesario

CONSENSO CON LA FAMILIA Y PACIENTE PARA ELABORAR EL PLAN DE CUIDADOS

1. Dar a conocer a la familia la nueva situación del paciente

2. Definir claramente los nuevos objetivos y el plan de cuidados

3. Argumentar y explicar los cambios que se van a realizar

4. Tratamiento farmacológico sencillo:

Suprimir fármacos sin utilidad (antidepresivos, ADO...)

Aj t d i d fá d t li i lAjustar dosis de fármacos sedantes pero no eliminarlos

Indicar pautas fijas de tto para síntomas presentesIndicar pautas fijas de tto. para síntomas presentes

Indicar pautas condicionales para controlar:ibl bi l l ió> posibles cambios en la evolución

> aparición de síntomas nuevos

La vía oral es de elección si es posible

Si no es posible la vía oral: vía subcutáneaSi no es posible la vía oral: vía subcutánea> enseñar a cuidadores> asegurarnos de su completa comprensión> asegurarnos de su completa comprensión

5. Revisión frecuente de la situación:Control de síntomasEvoluciónMedicación administrada a demanda

Í Ó ÁVÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

1. VÍA ORALDE ELECCIÓN SI:

Reflejo de deglución conservadoj gAbsorción y biodisponibilidad esperada

Es posible en el 30% de los pacientesp p

2. VÍA PARENTERAL (iv)Sólo indicada si no es posible vía subcutáneaSólo indicada si no es posible vía subcutáneaNunca en domicilioEf d i i l lEfectos secundarios a nivel centralEfecto analgésico de la morfina es menorDistribución de fármacos en bolo muy errática

CONTROL DE SÍNTOMASÍ S S C Ó Á COSVÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

3. VÍA SUBCUTÁNEA

DE ELECCIÓN SI NO ES POSIBLE V.O.

Es eficaz Simple y de Bajo CosteEs eficaz, Simple y de Bajo Coste

No diferencias en eficacia con la vía iv

4 VIAS ALTERNATIVAS4. VIAS ALTERNATIVAS:

Sublingualg

RectalCombinadas

con la v.o./v.subcutánea

5. VIA INTRAMUSCULAR

Dolorosa, yatrogénica, sin ventajas sobre la vía sc

CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR

OPIOIDES

De elección en el tratamiento del dolor del paciente en agoníap g

Fácil administración TRAMADOLTRAMADOL

Buena respuesta OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORES

CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLORCONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR

SIN ANALGESÍA PREVIA

TRAMADOL OPIOIDE >

Ajustar según respuesta

h t d i á ihasta dosis máximas

(400 mg/día)

24-48 h

Control No control

ANALGESÍA PREVIA con Tramadol

AUMENTAR HASTA DOSIS MÁXIMAS

CONTROL NO CONTROL24 48 h24-48 h

INICIAR OPIOIDE MAYOR

ANALGESÍA PREVIA CON OPIOIDE MAYOR

DOLOR CONTROLADO DOLOR TOXICIDAD

MANTENER DOSIS INCREMENTOS REDUCIR

Del 30 50% En casos de InsuficienciaDel 30-50%

Según dosis total de

En casos de Insuficiencia Renal

I fi i i H átimedicación a demanda o Insuficiencia Hepática

30-50%

ESTERTORES PREMORTEMESTERTORES PREMORTEM

Ruido de las secreciones acumuladas al paso del aireRuido de las secreciones acumuladas al paso del aire

Aparece en el 70% de pacientes agónicosAparece en el 70% de pacientes agónicos

Provoca gran ansiedad a la familiaProvoca gran ansiedad a la familia

En pacientes conscientes no suele ser causa de disnea En pacientes conscientes no suele ser causa de disnea

La medida más importante para evitar su aparición es la La medida más importante para evitar su aparición es la

ÓÓPREVENCIÓNPREVENCIÓN

ESTERTORES PREMORTEMMEDIDAS GENERALES

1 Explicación a la familia1. Explicación a la familia

2. Medidas posturales: decúbito lateral

3. Restringir sueroterapia:Contraindicada en enfermos agónicosNo mejora la situación clínicaFavorece la producción de secreciones

4. Aspiración:Sólo secreciones altasSólo secreciones altasPacientes inconscientesTranquiliza a la familiaTranquiliza a la familiaEfecto corto

ESTERTORES PREMORTEM

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DEBE SER DE INICIO PRECOZ

ANTICOLINÉRGICOS:

HIOSCINA Antisecretora

S d tSedante

Antiespasmódica

Buscapina (N-butilbromuro de hioscina)

20 40 mg cada 4 horas: v o s c20-40 mg cada 4 horas: v.o., s.c.

Escopolamina (Clorhidrato de hioscina)

0.5-1 mg cada 4 horas: s.c.

INCAPACIDAD PARA LA INGESTAINCAPACIDAD PARA LA INGESTAINCAPACIDAD PARA LA INGESTAINCAPACIDAD PARA LA INGESTA

ALIMENTACIÓN

N t d l f iliNo aceptado por la familia

Provoca gran ansiedad

Es precisa una información clara

HIDRATACIÓN

Medidas locales para evitar boca seca

Hidratación subcutáneaHidratación subcutánea

TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes t i lt i lterminalesterminales

TRATAR O CUIDAR?¿TRATAR O CUIDAR?

¿Se pueda lograr una mejoría en la calidad de vidaj

del paciente?

¿Se pueda lograr una mejoría en la calidad de vidaj

del paciente?

¿Se puede lograr la recuperaciónrecuperación

de un proceso que amenace su vida?su vida?

Ó ÍÓ ÍUBICAR LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL UBICAR LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL

PACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTOPACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTOPACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTO PACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTO

EVOLUTIVOEVOLUTIVOEVOLUTIVOEVOLUTIVO

La hidratación de un paciente moribundo no está justificada y prolonga y a La hidratación de un paciente moribundo no está justificada y prolonga y a

veces EMPEORA la situación de agonía (edemas, sonda, secreciones, veces EMPEORA la situación de agonía (edemas, sonda, secreciones,

vómitos...)vómitos...)

Para la sensación de sed y boca seca:

j did l lmejor medidas locales

INDICACIONES DE LA HIDRATACIÓN EN PACIENTES TERMINALESINDICACIONES DE LA HIDRATACIÓN EN PACIENTES TERMINALESNáuseas-vómitos

Diarrea

Suboclusión intestinal

Dificultades en la deglución (SNG)Dificultades en la deglución (SNG)

Delirium

vía oralCómo: vía oral, hipodermoclisis, parenteral

Hipodermoclisis:Soluciones: fisiológico 9% o Glucosalino hiposódico, ( 250-1.055 ml en 24 horas)

Lugar de punción: gran extensión de tejido celular subcutáneo: abdomen y muslos

Formas: Inyección lenta y repetida de pequeños volúmenes

Infusión continua a gravedad: 24 horas o intermitente

ALTERNATIVA EN EL DOMICILIO (edemas generalizados o falta de medios)ALTERNATIVA EN EL DOMICILIO (edemas generalizados o falta de medios)

HIDRATACIÓN A TRAVÉS DEL RECTO MEDIANTE:

sonda rectal fina

t é d d d F lenemas a través de sonda de Foley

BRUERA 2004

La hidratación parenteral mejora los síntomas y el estado cognitivo de lospacientes terminales con ingesta hídrica disminuidapacientes terminales con ingesta hídrica disminuida

MORITA, 2006

La hidratación artificial no mejora los parámetros hidroelectrolítico ni laLa hidratación artificial no mejora los parámetros hidroelectrolítico ni lafunción renal debido a la hipoalbuminemia de la enfermedad terminal

DECISIÓN PERSONALIZADADECISIÓN PERSONALIZADA

BALANCEANDO RIESGOS/BENEFICIOS

CONSULTA AL PACIENTE Y A LA FAMILIACONSULTA AL PACIENTE Y A LA FAMILIA

ENEN CASOCASO DEDE DUDADUDA::

HIDRATACIÓN VIA SUBCUTÁNEA DE CORTA DURACIÓN CON

EVALUACIÓN PRECOZ DE LA MEJORIA SINTOMÁTICA

MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS

OBJETIVO BIENESTAR DEL PACIENTE

SUBJETIVO

(PREFERENCIAS DEL PACIENTE)

NO SOBRECARGAR LAS OBLIGACIONES FAMILIARESNO SOBRECARGAR LAS OBLIGACIONES FAMILIARESNO ALTERAR LA TRANQUILIDAD DEL ENFERMO

MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICASMEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS

MEDIDAS FÍSICAS

Higiene corporal y curas

Masajes corporales suaves

Cambios posturales con movilizaciones suaves

Aplicación de compresas frías si hay fiebre

Cuidados de la boca

Mantener misma actitud con el enfermo

MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS

MEDIDAS AMBIENTALES

Habitación individual

E it id i iEvitar ruidos innecesarios

Procurar intimidad de los familiaresProcurar intimidad de los familiares

MEDIDAS ORGANIZATIVAS

Comodidad, descanso y tranquilidad de los familiares

Cambios en las normas de visita

Prioridad en los servicios que el paciente demande

SOPORTE EMOCIONAL

Mantener la comunicación con el paciente

Aunque no sea capaz de mantener una conversaciónq p

Comunicación a través del tacto

Explicaciones sencillasExplicaciones sencillas

Con la familia

NO JUZGAR NI VALORAR

Aceptar los cambios emocionales

Comunicación permanente

Evitar sentimientos de culpa o frustraciónEvitar sentimientos de culpa o frustración

Ayudar a aceptar sus limitaciones

Recordar que se está haciendo lo mejor

PREGUNTAS …? PREGUNTAS …?

PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOSPACIENTES ONCOLÓGICOS

INFORMACIÓN

DIAGNÓSTICOS ADECUADOS

(No maleficencia-Justicia)

ABANDONO

ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICOENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO

SEDACIÓN. PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO

PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PROBLEMAS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN MEDICA LA LA ATENCIÓN MEDICA LA

FINAL DE LA VIDAFINAL DE LA VIDA

INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA

MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE

INTERVENCIÓN MÉDICA

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI

HABITUAL: TRATAMIENTO DE

SÍNTOMAS

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO

TERAPÉUTICO

INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SEDACION INCIERTA/CIERTA

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

CESE VOLUNTARIO DE COMER

Y BEBER

CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

Y BEBER

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

SUICIDIO MÉDICAMENTE

ASISTIDO

INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA

PRESCRIBIR

ILEGAL NO CONSENSO

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

Y BEBER

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

ASISTIDO

PRESCRIBIR

ILEGAL NO CONSENSO

EUTANASIA ACTIVA, DIRECTA Y

VOLUNTARIA

CIERTA REQUERIDA NECESARIA ILEGAL NO CONSENSO

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

Y BEBER

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

ASISTIDO

PRESCRIBIR

ILEGAL NO CONSENSO

VOLUNTARIA

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

Y BEBER

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

ASISTIDO

PRESCRIBIR

ILEGAL NO CONSENSO

VOLUNTARIA

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

Y BEBER

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

ASISTIDO

PRESCRIBIR

ILEGAL NO CONSENSO

VOLUNTARIA

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

Y BEBER

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

ASISTIDO

PRESCRIBIR

ILEGAL NO CONSENSO

VOLUNTARIA

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

Y BEBER

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

ASISTIDO

PRESCRIBIR

ILEGAL NO CONSENSO

VOLUNTARIA

ESTATUS LEGAL

CONSENSO ÉTICO

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

TERAPÉUTICO

REQUERIDA

HABITUALMENTE

NECESARIO

LEGAL SI

SI IRREVERSIBLE

SIN SOPORTE

Y BEBER

NO NECESARIA

LEGAL# CRECIENTE

ASISTIDO

PRESCRIBIR

ILEGAL NO CONSENSO

VOLUNTARIA

CONSENSO ÉTICOCONSENSO ÉTICOCONSENSO ÉTICOCONSENSO ÉTICO

SUICIDIO MÉDICAMENTE SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDOASISTIDOASISTIDOASISTIDOConcepto:Concepto:

• El paciente solicita la muerte al médicop

• La intervención médica se limita a facilitarle los mediosLa intervención médica se limita a facilitarle los medios

• Colaboración necesaria/no suficiente• Colaboración necesaria/no suficiente

• Importantes diferencias legales con la eutanasia:• Importantes diferencias legales con la eutanasia:

penalizada de forma diferentepenalizada de forma diferente

SUICIDIO MÉDICAMENTE SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDOASISTIDOASISTIDOASISTIDO

Marco legal:Marco legal:

NINGUNA LEY CONSIDERA AL SUICIDIO COMO UN DERECHO

INALIENABLE

EL DERECHO A LA VIDA NO IMPLICA EL DERECHO A LA MUERTE

SOLAMENTE SE DESPENALIZA COMO EN EL CASO DE HOLANDASOLAMENTE SE DESPENALIZA COMO EN EL CASO DE HOLANDA

Despenalización:Despenalización:

Dar a una determinada conducta, hasta aquel momentocastigada por el Código Penal, la categoría de actopermitido por la ley bajo determinados condicionantes yrequisitos que, si se incumplen, será igualmenteequ s tos que, s se cu p e , se á gua e tecastigado

L d li ió i li l i i t dLa despenalización no implica el reconocimiento de underecho exigible por parte del ciudadano aunque siejercitable, y tampoco corresponde a una conductanormalizada socialmente sino excepcional

EUTANASIAEUTANASIAC tC tConcepto:Concepto:

Toda conducta de un médico, u otro profesional sanitario bajo su dirección, que

causa de forma directa la muerte de una persona que padece una enfermedadp q p

o lesión incurable con los conocimientos médicos actuales que, por su

naturaleza, le provoca un padecimiento insoportable y le causará la muerte en

tipoco tiempo

Esta conducta responde a una petición expresada de forma libre y reiterada

EUTANASIAEUTANASIAC tC t

Se rechazan los términos de eutanasia involuntaria, pasiva, o indirecta

Concepto:Concepto:, p ,

INVOLUNTARIA

NO ES ACEPTADO POR NINGÚN CÓDIGO ÉTICO, MORAL O LEGAL

ACTIVA/PASIVAACTIVA/PASIVA

La distinción activa/pasiva, en sentido estricto, no tiene relevancia desde el

análisis ético

“no hacer nada cuando está indicado es también hacer algo”

ACCIÓN POR OMISIÓNACCIÓN POR OMISIÓN

ACTIVA/PASIVA

Concepto:Concepto:ACTIVA/PASIVA

CONCEPTOS ERRÓNEOS:

“EUTANASIA PASIVA” EN PACIENTES TERMINALES

Limitación del esfuerzo terapéutico BUENA PRAXIS en contra de la obstinación terapéutica

“Ante un paciente en situación terminal lo que se hace o se deja de hacer con la

intención de prestarle el mejor cuidado, ( no iniciar o retirar un tratamiento que es

desproporcionado y/o fútil) no sólo es moralmente aceptable sino que es obligatorio

desde la ética de las profesiones sanitarias”

SE PRECISA de un correcto diagnóstico y un adecuado proceso de información y decisión con el enfermo y la familiadec s ó co e e e o y a a a

EN NINGÚN SE CALIFICAN DE EUTANASIA

INDIRECTA

Concepto:Concepto:

INDIRECTA

ETICAMENTE ESTÁ ACEPTADO (BAJO CIERTAS CONDICIONES)ETICAMENTE ESTÁ ACEPTADO (BAJO CIERTAS CONDICIONES)

NO SE DEBE CALIFICAR COMO EUTANASIA

Término erróneo en el contexto de pacientes terminales

ACORTAR LA VIDA O ADELANTAR LA MUERTE DE UN ENFERMO

TERMINAL (COMO EFECTO NO DESEADO/NO INTENCIONADO)

DURANTE UN CORRECTO PROCESO DE CONTROL DE SÍNTOMASDURANTE UN CORRECTO PROCESO DE CONTROL DE SÍNTOMAS

EUTANASIAEUTANASIAC tC tConcepto:Concepto:

DIRECTADIRECTADIRECTADIRECTA

VOLUNTARIAVOLUNTARIA

ACTIVAACTIVAACTIVAACTIVA

EUTANASIAEUTANASIACondiciones previas para plantearCondiciones previas para plantearCondiciones previas para plantear Condiciones previas para plantear

su despenalización:su despenalización:

•• LaLa realidadrealidad dede lala asistenciaasistencia sanitariasanitaria queque sese prestapresta aa

loslos ciudadanosciudadanos queque sese encuentranencuentran enen elel tramotramo finalfinal dede

susu vidavidasusu vidavida

En España es aún minoritaria la accesibilidad a UCP

Apoyo técnico domiciliario que permita que la persona pueda morir en

casa en un contexto de confort familiar y afectivo (Programas decasa en un contexto de confort familiar y afectivo (Programas de

Atención Domiciliaria y Equipos de Apoyo)

EUTANASIAEUTANASIACondiciones previas para plantearCondiciones previas para plantear

LL di idi i i li l ó ió i

Condiciones previas para plantear Condiciones previas para plantear su despenalización:su despenalización:•• LasLas condicionescondiciones socialessociales yy económicaseconómicas queque

acompañanacompañan concon frecuenciafrecuencia laslas demandasdemandas dedeeutanasiaeutanasia

Personas mayores, con pensiones bajas, condiciones precarias dei i d l d d f lt d t f ti t d i dvivienda, soledad, falta de entorno afectivo y un estado precario de

salud pueden llevar manifestar deseos de morir

La principal responsabilidad es emprender políticas sanitarias ysociales con carácter prioritario y como mucho paralelamenteplantear una despenalización de la eutanasia

Los ejemplos de otros países del entorno europeo no se puedentomar como paradigma ya que sus realidades sanitarias, sociales ytomar como paradigma ya que sus realidades sanitarias, sociales yculturales son diferentes de la nuestra

EUTANASIAEUTANASIAR i it l t lR i it l t l

•• EnfermedadEnfermedad queque conduciráconducirá próximamentepróximamente aa lala muertemuerte

Requisitos para plantearla:Requisitos para plantearla:EnfermedadEnfermedad queque conduciráconducirá próximamentepróximamente aa lala muertemuerteLos profesionales de la medicina serán siempre interlocutores válidos ynecesarios de cualquier revisión de las condiciones legales quenecesarios de cualquier revisión de las condiciones legales quepermitieran despenalizar la eutanasia

•• SufrimientoSufrimiento insoportableinsoportable•• SufrimientoSufrimiento insoportableinsoportableConnotación subjetiva (difícil de evaluar)

Hay elementos objetivos:

Fracaso de los cuidados paliativos o inaccesibilidad

•• ConsentimientoConsentimiento explícitoexplícito deldel enfermoenfermoManifestación expresa de la voluntad del enfermo que acepta laeutanasia de forma libre y reiterada

EUTANASIAEUTANASIAR i it l t lR i it l t l

•• IntervenciónIntervención médicamédica enen lala prácticapráctica dede lala eutanasiaeutanasia

Requisitos para plantearla:Requisitos para plantearla:

•• IntervenciónIntervención médicamédica enen lala prácticapráctica dede lala eutanasiaeutanasiaDebe ser siempre un médico u otro profesional sanitario bajo sudirección quien que lleve a cabo la práctica eutanásicadirección quien que lleve a cabo la práctica eutanásica

Asesoramiento sanitario interdisciplinar (médico, enfermero,psicólogo clínico trabajador social) así como la ayuda espiritualpsicólogo clínico, trabajador social), así como la ayuda espiritualpertinente

RevisiónRevisión éticaética yy notificaciónnotificación legallegal•• RevisiónRevisión éticaética yy notificaciónnotificación legallegalVisto bueno de un Comité de Ética Asistencial

Deberá ser notificada a la autoridad pertinente (comprobación derequisitos exigidos): el médico hará constar en el acta de defunción

l t h d id t l ll áque la muerte se ha producido por causas no naturales y rellenaráun impreso relativo a la aplicación de la eutanasia

EUTANASIAEUTANASIA

CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1 418CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1 418

Marco legal actual:Marco legal actual:CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1.418CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1.418

“PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS Y DIGNIDAD DE “PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS Y DIGNIDAD DE LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS”LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS”

• SE DEFIENDE EL DERECHO A LA VIDA

• PROHIBICIÓN ABSOLUTA DE PONER FIN INTENCIONADAMENTE A• PROHIBICIÓN ABSOLUTA DE PONER FIN INTENCIONADAMENTE A LA VIDA, EN DEFENSA DE UN BENEFICIO COMUN

“ El establecimiento de una norma pública permisiva para la eutanasia podría El establecimiento de una norma pública permisiva para la eutanasia podría suponer trasladar un mensaje social a los pacientes más graves e

incapacitados, que se pueden ver coaccionados, aunque sea silenciosa e d l f l á á d l d indirectamente, a solicitar un final más rápido, al entender que suponen una

carga inútil para sus familias y para la sociedad”

• Exhortaban a los gobiernos a garantizar el acceso de los enfermos• Exhortaban a los gobiernos a garantizar el acceso de los enfermos terminales a los cuidados paliativos

SEDACIÓNSEDACIÓN

ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDEADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE

Concepto:Concepto: ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE

LA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTELA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE

TRANSITORIA O PERMANENTETRANSITORIA O PERMANENTE TRANSITORIA O PERMANENTE TRANSITORIA O PERMANENTE

LO SUFICIENTEMENTE PROFUNDA LO SUFICIENTEMENTE PROFUNDA ((proporcionado a la necesidad de alivio)proporcionado a la necesidad de alivio)

CON LA INTENCIÓN DE CONTROLARCON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR CON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR:CON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR:

Síntomas físicos refractarios o síntomas psíquicos no tolerados por Síntomas físicos refractarios o síntomas psíquicos no tolerados por l i tl i tel pacienteel paciente

Existencia previa de una correcta práctica clínicaExistencia previa de una correcta práctica clínica

Consentimiento:Consentimiento: explícitoexplícito

implícitoimplícito

delegadodelegado

SEDACIÓN ojo!!!!!!!SEDACIÓN ojo!!!!!!!Concepto (SECPAL, 2002):Concepto (SECPAL, 2002):

SEDACIÓNSEDACIÓN

Sí f iSí f i

Definiciones: Definiciones: Sí t difí ilSí t difí il •• Síntoma refractarioSíntoma refractario

No puede ser controlado

•• Síntoma difícilSíntoma difícilSe precisa de una intervención terapéutica

A pesar de los intensos esfuerzos

intervención terapéutica intensiva

Más allá de los mediosEn un plazo de tiempo razonable

Más allá de los medios habituales

Farmacológicos,Sin que se comprometa la consciencia del paciente

Farmacológicos, instrumentales y/o psicológicos

EXISTENCIA PREVIA DE UNA CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICAEXISTENCIA PREVIA DE UNA CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA

EN EL DIAGNÓSTICOEN EL DIAGNÓSTICOEN EL DIAGNÓSTICOEN EL DIAGNÓSTICO

EN EL TRATAMIENTOEN EL TRATAMIENTO

NoNo debedebe incluirseincluirse lala sedaciónsedación comocomo

unauna opciónopción terapéuticaterapéutica parapara elel manejomanejo

dede síntomassíntomas difíciles,difíciles, peropero nono

refractariosrefractariosrefractariosrefractarios

SEDACIÓNSEDACIÓNConclusiones de los estudios: Conclusiones de los estudios:

LaLa sedaciónsedación durantedurante elel periodoperiodo dede agoníaagonía (sedación(sedaciónterminal)terminal) eses requeridarequerida porpor 11 dede cadacada 44 óó 55 pacientespacientes

LasLas indicacionesindicaciones másmás frecuentesfrecuentes sonson:: deliriumdelirium disneadisneaLasLas indicacionesindicaciones másmás frecuentesfrecuentes sonson:: delirium,delirium, disnea,disnea,dolordolor yy distrésdistrés psicológicopsicológico

LaLa supervivenciasupervivencia enen todostodos loslos trabajostrabajos eses brevebreveLaLa supervivenciasupervivencia enen todostodos loslos trabajostrabajos eses brevebreve

ElEl fármacofármaco usadousado concon mayormayor frecuenciafrecuencia eses elel midazolammidazolam

SEDACIÓNSEDACIÓNMorfina para la sedación: Morfina para la sedación:

•• SuSu indicaciónindicación principalprincipal eses comocomo analgésicoanalgésico

•• ElEl usouso dede morfinamorfina exclusivamente,exclusivamente, enen elel

contextocontexto dede sedaciónsedación terminal,terminal, constituyeconstituye unauna

malamala praxispraxis médicamédica yaya queque sese disponedispone dedemalamala praxispraxis médicamédica,, yaya queque sese disponedispone dede

fármacosfármacos concon unun mejormejor perfilperfil sedantesedanteá acosá acos coco uu ejoejo pepe seda eseda e

SEDACIÓNSEDACIÓNSedación por motivos psicológicos: Sedación por motivos psicológicos:

La refractariedad de un síntoma físico es más fácil de medir y objetivar que

el concepto de sufrimiento emocional o distrés psicológico

Implica evaluación psicológica exhaustiva e individualImplica evaluación psicológica exhaustiva e individual

“ En nuestro un ámbito cultural somos más proclives a planteamientos En nuestro un ámb to cultural somos más procl ves a planteam entos

protectores y paternalistas, a sedar más que a establecer relaciones

maduras y de soporte emocional con los pacientes”

El consentimiento debería ser explícito

SEDACIÓNSEDACIÓN

Garantizar una información:

Consentimiento: Consentimiento: Garantizar una información:

AdecuadaComprensibleComprensible

Permitirá al paciente tomar una decisión voluntaria

Sedación terminal sin consentimiento explícitoSedación terminal sin consentimiento explícitoE i lEn casos excepcionalesPacientes mal informadosC i d ió i t dCon mecanismos de negación instauradosCon un pronóstico de vida muy cortoE é l i di d l d ióEsté claramente indicada la sedación

SEDACIÓNSEDACIÓNConsentimiento y principio deConsentimiento y principio deConsentimiento y principio de Consentimiento y principio de

autonomíaautonomía

COMPETENCIA Y CAPACIDAD para tomar

decisiones autónomas sobre su salud

Dificultades de valoración

No existen criterios, estándares y protocolos

d d dconsensuados para su adecuada

evaluaciónevaluación

Criterios de capacidad de WhiteCriterios de capacidad de White• A. Susceptibilidad de ser informado

1. Aptitudes para la recepción de información2. Aptitudes para reconocer la información como relevante3. Aptitud para recordar la informaciónp p

• B. Capacidades cognitivas y afectivas4. Aptitud del paciente para autorreferenciar los acontecimientos

que le sucedenq5. Aptitud para razonar adecuadamente sobre las alternativas que

se le ofrecen6. Aptitud para jerarquizar las diferentes alternativasp p j q

• C. Toma de decisiones7. Aptitud para seleccionar una de las opciones posibles8. Aptitud para hacerse cargo de la decisión tomada y reafirmarse8. Aptitud para hacerse cargo de la decisión tomada y reafirmarse

en ella• D. Revisión crítica del proceso de decisión

9. Aptitud para contarle a otro cómo y por qué ha tomado una9. Aptitud para contarle a otro cómo y por qué ha tomado una determinada decisión

SEDACIÓNSEDACIÓNConsentimiento: Consentimiento:

En nuestro medio constituye una dificultad añadida En nuestro medio constituye una dificultad añadida

Es importante esforzarse en conocer la voluntad del pacienteEs importante esforzarse en conocer la voluntad del paciente

50% de los pacientes un mes y medio antes de la muerte 50% de los pacientes un mes y medio antes de la muerte

t b t d f i l lt it b t d f i l lt ipresentaban un estado confusional o alteraciones como presentaban un estado confusional o alteraciones como

depresión o ansiedaddepresión o ansiedaddepresión o ansiedaddepresión o ansiedad

Cualquier momento es bueno y es mejor que el últimoCualquier momento es bueno y es mejor que el últimoCua qu e o e to es bue o y es ejo que e ú t oCua qu e o e to es bue o y es ejo que e ú t o

Normativa vinculante sobre las voluntades anticipadasConvenio sobre los derechos del hombre y la biomedicinaConvenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina

Convenio del Consejo de Europa para laprotección de los derechos humanos y lap ydignidad del ser humano respecto a lasaplicaciones de la biología y la medicina.p g yOviedo, 1997

• Artículo 9: Serán tomados en consideración losArtículo 9: Serán tomados en consideración losdeseos expresados anteriormente con respectoa una intervención médica por un paciente que,a una intervención médica por un paciente que,en el momento de la intervención, no seencuentre en situación de expresar su voluntadencuentre en situación de expresar su voluntad

Instrucciones previas1. Documento dirigido al médico responsable con instrucciones a tener en cuenta cuando se

Instrucciones previas

encuentre en una situación que no permitan expresar personalmente su voluntad2. Se puede también designar a un representante, que es el interlocutor válido y necesario con el

médico o el equipo sanitario, para que la sustituya en el caso de que no pueda expresar su voluntad por sí misma p

3. Debe formalizarse mediante uno de los siguientes procedimientos:» a) Ante notario. En este supuesto, no es precisa la presencia de testigos» b) Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de

l l d í i d b t l ió d tlos cuales dos, como mínimo, no deben tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relación patrimonial con el otorgante

4. No se pueden tener en cuenta previsiones contrarias a la ley o a la buena práctica clínica5. Se debe entregar el documento al centro sanitario e incorporarse a la historia clínica del paciente

NO ALARGAR LA VIDA, NO UTILIZAR NO ALARGAR LA VIDA, NO UTILIZAR MEDIDAS DESPROPORCIONADASMEDIDAS DESPROPORCIONADASMEDIDAS DESPROPORCIONADAS, MEDIDAS DESPROPORCIONADAS, DELEGAR EN OTRA PERSONA LAS DELEGAR EN OTRA PERSONA LAS

DECISIONESDECISIONESDECISIONESDECISIONES

SEDACIÓNSEDACIÓNConsentimiento: Consentimiento:

Hay veces en que los deseos del paciente sólo pueden ser conocidos Hay veces en que los deseos del paciente sólo pueden ser conocidos

de forma implícita o delegadade forma implícita o delegada

Las decisiones deberían ser apoyadas por el equipo Las decisiones deberían ser apoyadas por el equipo

Abandonar al paciente a su “autonomía” no la aumenta, al contrario la Abandonar al paciente a su “autonomía” no la aumenta, al contrario la

disminuyedisminuyedisminuyedisminuye

LaLa información en ocasiones puede ser MALEFICENTELa La información en ocasiones puede ser MALEFICENTE

SEDACIÓNSEDACIÓNSIN Consentimiento: SIN Consentimiento:

Problemas agudos, inesperados y potencialmente mortalesProblemas agudos, inesperados y potencialmente mortales

Pueden ser sedados de forma rápida y sin consentimientoPueden ser sedados de forma rápida y sin consentimiento

Son poco frecuentesSon poco frecuentesSon poco frecuentes Son poco frecuentes

(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)

El paciente suele fallecer antes El paciente suele fallecer antes

SEDACIÓNSEDACIÓNSIN Consentimiento: SIN Consentimiento:

SEDACIÓNSEDACIÓNBASES ÉTICAS : BASES ÉTICAS :

•• PRINCIPIO DOBLEPRINCIPIO DOBLE•• PRINCIPIO DOBLE PRINCIPIO DOBLE EFECTOEFECTOEFECTOEFECTO

PRINCIPIO DOBLE EFECTOPRINCIPIO DOBLE EFECTOEfectos de un acto Intencionalidad

ACTOACTO

f t b fi i f t d ñi itid iefecto beneficioso efecto dañino permitido si:

DebeDebe serser buenobueno independientementeindependientemente dede sussus consecuenciasconsecuencias

SóloSólo debedebe buscarbuscar elel efectoefecto beneficiosobeneficiosoSóloSólo debedebe buscarbuscar elel efectoefecto beneficiosobeneficioso

ElEl efectoefecto dañinodañino previstoprevisto eses permitidopermitido peropero nuncanunca intencionadointencionado

ElEl resultadoresultado negativonegativo nono eses unun mediomedio parapara conseguirconseguir elel positivopositivo

ProporcionalidadProporcionalidad entreentre loslos efectosefectos

PRINCIPIO DOBLE EFECTOPRINCIPIO DOBLE EFECTO

Es esencialmente una herramienta para

resolución demandas éticas competentes

d li hque se puede aplicar en muchas

situacionessituaciones

PRINCIPIO DOBLE EFECTOPRINCIPIO DOBLE EFECTOÍÍ

Concede más importancia a las intencioneslas intenciones del médico que a los deseos del

CRÍTICASCRÍTICASConcede más importancia a las intencioneslas intenciones del médico que a los deseos del

paciente y a sus circunstancias

Son complejas, ambiguas y a menudo contradictorias y difícil de validar

Algunos estudios demuestran que se realiza con la intención de adelantar la muerte

Se pueden describir las mismas acciones en las mismas situaciones comoSe pueden describir las mismas acciones en las mismas situaciones como

realizadas con distintas intenciones

Lo importante son las consecuencias

Determina actos “intrínsecamente” buenos y malosactos “intrínsecamente” buenos y malos

SEDACIÓNSEDACIÓNBASES ÉTICAS :BASES ÉTICAS :BASES ÉTICAS : BASES ÉTICAS :

diferencias con la eutanasiadiferencias con la eutanasiaIntencionalidad: Proceso:Proceso:

En la sedación los fármacos utilizados y las dosis se ajustan a la respuesta del pacienteajustan a la respuesta del paciente

Implica la evaluación de dicho procesoQueda registrado en la historia clínicaQueda registrado en la historia clínica

Resultado:Resultado: En la sedación, el parámetro de respuesta es el alivio de síntomas refractarios y/o sufrimientosíntomas refractarios y/o sufrimientoEn la eutanasia el parámetro de respuesta es la muerte

SEDACIÓNSEDACIÓNPasos que determinan garantíasPasos que determinan garantíasPasos que determinan garantías Pasos que determinan garantías

éticaséticasÍÍ

A)A) ProcedimientosProcedimientos diagnósticosdiagnósticos yy

REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:)) oced e tosoced e tos d ag óst cosd ag óst cos yy

terapéuticosterapéuticos utilizadosutilizados queque

justifiquenjustifiquen lala refractariedadrefractariedad deldel

síntomasíntoma EnEn casocaso dede quequesíntomasíntoma.. EnEn casocaso dede queque

algunosalgunos procedimientosprocedimientos nono

puedanpuedan oo debandeban serser utilizados,utilizados,

haha dede indicarseindicarse lala razónrazón dede elloello..

éticaséticasÍÍ

B) Obtención del consentimiento No

REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:B) Obtención del consentimiento. No

se recomienda el uso de un

documento específico, ni hacer

f ffirmar al paciente o a la familia. El

hecho de que se registre en la

historia clínica es requisito

suficiente y necesario.

éticaséticasÍÍ

) D i ió l hi t i

REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:

c) Descripción, en la historia

clínica, del proceso de ajuste declínica, del proceso de ajuste de

la sedación, con valoración de

parámetros de respuesta, tales

como el nivel de conciencia y

ansiedad

La dosis adecuada es la mínima requerida paraLa dosis adecuada es la mínima requerida paraobtener el efecto farmacológico deseado

EVALUAREVALUAR YY MONITORIZARMONITORIZAR

SEDACIÓNSEDACIÓN

1º ESCALÓN1º ESCALÓN

FármacosFármacos

1º ESCALÓN:1º ESCALÓN:Midazolam debeconsiderarse de elección (excepto en el delirium)

Rá id f tRápido efectoPosibilidad de combinarloPosibilidad de administrarlo por vía scDisponibilidad de un antídoto (flumazenil).

2º ESCALÓN:2º ESCALÓN:Si falla el Midazolam: fenotiazinas (Sinogán)

3º ESCALÓN:3º ESCALÓN:Propofol

SEDACIÓNSEDACIÓN

• Sólo puede ser propuesta como un últimoúltimo recursorecurso

• Moralmente sólo puede ser aceptable como un mal menor, con

carácter de excepcionalidadexcepcionalidad

• El problema de las excepciones es su facilidad, en muchasEl problema de las excepciones es su facilidad, en muchas

ocasiones, para convertirseconvertirse enen regla,regla, en norma habitual.

• Privar de la conciencia es, en principio, maleficentemaleficente que, por tanto

habrá de ser debidamente justificado y quien lo realice habrá de

cargar con la pruebag p

SEDACIÓNSEDACIÓN• La decisión, ésta ha de ser tomada, siempre que sea

posible porpor elel mismomismo pacientepacienteposible, porpor elel mismomismo pacientepaciente

• No es admisible esperar al aumento del deterioro del

paciente

• La clave está en trabajartrabajar previamentepreviamente todo el proceso

de información y en una relación terapéutica de

confianza

• Si el consentimientoconsentimiento supuestosupuesto es la práctica habitual,

el equipo terapéutico debería revisar su manejo de la

información y de la propia angustia

SEDACIÓNSEDACIÓNÓÓ

Recomendaciones de La Asociación Europea de Cuidados PaliativosRecomendaciones de La Asociación Europea de Cuidados Paliativos

HIDRATACIÓN DURANTE LA AGONIAHIDRATACIÓN DURANTE LA AGONIA

Si no se halla en situación agónica: hidratación por vía parenteral

La hidratación parenteral en situación agónica es opcional

S d b ti l t híd i i l t l d l d dSe debe garantizar el aporte hídrico preciso para el control de la sequedad de boca, mediante la administración de pequeñas cantidades de líquido por vía oral

No hay evidencia de que la sed y la boca seca, en estos pacientes, estén relacionados con la deshidratación

Aproximación individualizada según las circunstancias concretas de los pacientes y los deseos de las familiaspac e tes y os deseos de as a as

ÉÉPROBLEMAS BIOÉTICOS PROBLEMAS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN MEDICA EN LA ATENCIÓN MEDICA

LA FINAL DE LA VIDALA FINAL DE LA VIDA

ÍÍCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

Enfermo de 65 años

Diagnosticado de carcinoma de pulmón con metástasis hepáticas y óseas en situación de agonía.

Presenta: Agitación, delirio y gran ansiedad

Disnea de reposo

Se han descartado causas metabólicas tratables / toxicidad por fármacos que justifiquen la causa la agitación

ACTITUD:

Se comenta con el enfermo la posibilidad de tratarlo y que puede aparecer p y q p psomnolencia con el tratamiento

Se comenta la situación con la familia

Se inicia tratamiento con dosis bajas de Midazolam

A las 48 horas

A sido preciso progresivamente la dosis

Alterna períodos de coma vigil con somnolencia profunda

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Control del síntoma agitación/delirio

EFECTO DEL TRATAMIENTO

Sedación del paciente

Efecto secundario de la medicación

Deterioro físico previop

SEDACIÓN

Paciente de 35 años

C. de laringe con infiltración local y afectación ósea

Situación de preagonía. Pronóstico de días/semanas

Dolor intenso, Ansiedad extrema, Gran impacto emocional. p

La familia llama por la noche al médico de guardia desbordados

Solicitan que se controle la situación con un suero para que “no

se entere de nada” y “no sufra más”se entere de nada y no sufra más

ACTITUD: Suero con morfina a dosis altas y clorpromacina

A las 12 horas: Entra en coma farmacológico e hipotensión

A l 36 h El i f ll d di i iA las 36 horas: El paciente fallece por parada cardiorespiratoria

OBJETIVO DEL TTOOBJETIVO DEL TTO:

Sedación y acortamiento de la situación

No se ha intentado controlar el dolor con dosis escaladas

No se ha permitido al enfermo tomar parte de la decisiónNo se ha permitido al enfermo tomar parte de la decisión

El equipo y la familia han tratado su propia angustia

Enferma de 48 años

C. Mama con MTS pulmonares y linfangitis. Resistente a múltiples líneas de tratamiento y en progresión. Situación de agonía

Presenta:

Dolor y disnea intensay

Ansiedad e insomnio asociado

ACTITUD:ACTITUD:

Escalada gradual de las dosis de morfina

Dosis bajas de Midazolam para control de disnea y ansiedad

A las 36 horas:

Dolor controlado y aumento de la disnea

La enferma pide más sedantes para dormirp p

A las 72 horas fallece por paro respiratorio

PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO

PREMISAS PARA CONSIDERARLO LÍCITO

¿ Es la intención del tratamiento buena en si misma?

Intención del tratamiento:

Control de la disnea-ansiedad

¿ Se busca intencionadamente la sedación y muerte de la paciente?

Efectos adversos:

Sedación

Insuficiencia respiratoria ?

Muerte ?

“El efecto dañino

previsto es tolerado o permitido pero nunca intencionado”

¿ Se busca intencionadamente la muerte de la paciente?

¿ Es la muerte da la paciente el medio por el que se ha conseguido

controlar el síntoma ?controlar el síntoma ?

T t i t d l í tTratamiento de los síntomas:

Control de la disneaControl de la disnea--ansiedad:ansiedad:Control de la disneaControl de la disnea ansiedad:ansiedad:

opioides y benzodiacepinas a dosis opioides y benzodiacepinas a dosis

ajustadas y escaladasajustadas y escaladas

¿ Se busca intencionadamente la muerte de la paciente?

¿ Es la muerte da la paciente el medio por el que se ha conseguido

controlar el síntoma ?

¿ Es proporcional el efecto negativo con la situación de la paciente?¿ p p g p

Enferma de 48 años

C Mama con MTS pulmonares y linfangitisC. Mama con MTS pulmonares y linfangitis.

Resistente a múltiples líneas de tratamiento y en progresión. Resistente a múltiples líneas de tratamiento y en progresión. Situación de agoníaSituación de agoníaSituación de agoníaSituación de agonía

Presenta:

Dolor y disnea intensaDolor y disnea intensa

Ansiedad e insomnio asociado

ACTITUD:

Escalada gradual de las dosis de morfina

Dosis bajas de Midazolam para control de disnea y ansiedad

A las 36 horas:

Dolor controlado y aumento de la disnea

La enferma pide más sedantes para dormirLa enferma pide más sedantes para dormir

A las 72 horas fallece por paro respiratorio

PREGUNTAS ?PREGUNTAS ?PREGUNTAS ? …PREGUNTAS ? …

SEDACIÓNSEDACIÓNFármacos: MIDAZOLAMFármacos: MIDAZOLAM

• VIA IV o SC• BOLO: 5-10 mgg

» (10 mg EN 100 cc iv LENTO: 3-20 MINUTOS

• INFUSIÓN: » 0,5-1,5 mg/ HORA» 30-45 mg/ DIA» BOLOS DE 5 7 5 mg CADA 4 HORAS» BOLOS DE 5-7,5 mg CADA 4 HORAS

• MANTENIMIENTO HABITUAL: 30-100 mg/ DIA

EXPOSICIÓN PREVIA A BZD DOSIS• EXPOSICIÓN PREVIA A BZD: DOSIS >• AUEMNTO DE DOSIS TOTAL DÍA: 50-100%

•Dosis de rescate de 5-10 mgg

•Cálculo de la dosis total diaria en base a•Cálculo de la dosis total diaria en base a

las dosis de rescate precisadaslas dosis de rescate precisadas

• SI NO EFICAZ• AGITACIÓN PARADÓGICA• DOSIS DE 160-200 mg/ DIA

RESCATE IV CON LAS RESCATE IV CON LAS MISMA DOSISMISMA DOSIS

SEGUNDO ESCALÓNSEGUNDO ESCALÓN

REDUCIR A LA MITAD

ASOCIAR OTROS ASOCIAR OTROS FARMACOS DE 2º FARMACOS DE 2º

ÓÓREDUCIR A LA MITAD LA DOSIS DE MIDAZOLAM

ESCALÓNESCALÓN

SEDACIÓNSEDACIÓN

D i d INICIO 25 50 d 6 h IM

Fármacos: LEVOMEPROMACINAFármacos: LEVOMEPROMACINA

• Dosis de INICIO:25-50 mg cada 6 h IM

• VIA SC: potencial de irritación• VIA SC: potencial de irritación

• MANTENIMIENTO: 100 mg DIA• MANTENIMIENTO: 100 mg DIA

• Dosis de rescate de 12,5-25mgDosis de rescate de 12,5 25mg

• Cálculo de la dosis total diaria en base a

las dosis de rescate precisadas

• DOSIS MÁXIMA: 300 mg DIA

SEDACIÓNSEDACIÓNFármacos: FENOBARBITALFármacos: FENOBARBITAL

• IV o SC

• ELIMINACIÓN: 2-5 DIAS

• CARGA: 100 mg

• MANTENIMIENTO:» 1 mg/hora HASTA 50mg/hora

» 600 mg/DIA

» BOLOS CADA 4 HORAS DE 100 mg

2 3 mg/kg INICIAL con posteriores incrementos de 100mg» 2-3 mg/kg INICIAL con posteriores incrementos de 100mg

• MAXIMO: 1.600 mg/DIA

• NO MEZCLAR CON OTROS

SEDACIÓNSEDACIÓNFármacos: TIOPENTALFármacos: TIOPENTAL

• Barbitúrico de acción ultracorta

Sól IV• Sólo IV

• NO mezclarse con otros fármacos• NO mezclarse con otros fármacos

• Inducción: 50 a 100 mg/ivInducción: 50 a 100 mg/iv

• Mantenimiento» 5 a 7 mg/kg/día

» 20-80 mg/ hora HASTA 70-180 mg/hora» 20 80 mg/ hora HASTA 70 180 mg/hora

SEDACIÓNSEDACIÓN

• Rápido y produce una sedación muy manejable

Fármacos: PROPOFOLFármacos: PROPOFOL• Rápido y produce una sedación muy manejable

• ACCIÓN ULTRACORTA

• SOLO IV

• BOLO SI URGENCIA: • 20-50 mg o 0,5 a 1 mg/Kg

• MANTENIMIENTO INICIAL: – 1mg/Kg/h, con dosis de rescate del 50% de la dosis

requerida para la inducción

– 5-10 mg/hora HASTA 10-200 mg/hora

SEDACIÓNSEDACIÓN

• Los procesos de muerte son también difíciles para los familiares y para los profesionales y, en el caso de éstos, el hecho de estar sometidos diariamente a su afrontamiento puede hacerles caer ensometidos diariamente a su afrontamiento puede hacerles caer en dos extremos peligrosos:

• la insensibilidad producida por el principio de habituación o bien la evitación y/o escape (que llevaría a la sedación no discriminada), en y p (q ),este caso por el principio de generalización. Si es éste el caso, sobre todo en la sedación por estrés psicológico, corremos el riesgo de caer en lo que se conoce como el argumento de la pendiente resbaladiza Es decir abriendo la mano en las situacionesresbaladiza. Es decir, abriendo la mano en las situaciones excepcionales, a la larga muchas personas -sobre todo los más desprotegidos- podrían verse perjudicados al aplicárseles indiscriminadamente la sedación, en función de ciertas angustias de , gotros o de ciertos intereses.

• La muerte esta tan segura de su victoria• que “nos regala” la vida; lo que hay queque nos regala la vida; lo que hay que

evitar no es la muerte sino lat d l “ d ti ”• muerte con dolor y “a destiempo”, en un

proceso vital truncado.

Agonia y Sedacion 2010

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