Post on 12-Jul-2015
Oportunidades con
analgésicos y AINES orales
para dolor en Urgencias
ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D.
Especialista en Medicina Interna PUJ
Miembro Asociación Colombiana de Infectología
Miembro Asociación Colombiana de Neurología
Enfoque inicial Un error frecuente al momento de valorar un
paciente con dolor es no creer que dicho paciente pueda tener tanto dolor como él refiere porque la magnitud del daño corporal no lo justifica.
Esta actitud desconoce componente emocional del dolor.
Personal sanitario de urgencias debe asimilar el concepto que el enfermo es el único autorizado para calificar su dolor.
Enfoque anamnésico
A parición
L ocalización
I ntensidad
C oncomitantes
I rradiación
A livio
Oportunidad de enfoque
Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,
editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.
NO hay que diferir analgesia
• Un error clásico en manejo del dolor ha sido la tendencia natural del MD a posponer la analgesia hasta no aclarar etiología, mito originado al parecer en edición de 1921 en “Diagnóstico Temprano del Abdomen Agudo” por Sir Zachary Cope.
• En él se proscribía el uso de analgesia –morfina fundamentalmente– en los pacientes con dolor abdominal bajo el pretexto de que esta práctica, rudimentaria para la época, podía causar la muerte de los pacientes al oscurecer signos y síntomas de una catástrofe abdominal en curso
Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,
editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.
27 minutos: es plazo que enfermo con dolor tolera sin exasperarse con personal sanitario de urgencias.
Problema: los pacientes tardaron más de 60 minutos en recibir manejo analgésico
Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004;
43(4):494-503.
Franceschi F, et al. Acetaminophen plus codeine compared to ketorolac in polytrauma
patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jul;14(7):629-34
Franceschi F, et al. Acetaminophen plus codeine compared to ketorolac in polytrauma
patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jul;14(7):629-34
Tramadol: poco útil
No se han demostrado beneficios adicionales de tramadol como analgésico cuando se compara con opioides débiles combinados con acetaminofén.
De hecho, al comparar tramadol con combinaciones de opioides débiles como hidrocodona y codeína + acetaminofén, su acción analgésica es menor
Benjamin R, Close B. Tramadol: does it have a role in emergency medicine? Emer Med
Austral 2005; 17: 73-83.
Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,
editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.
Russell A, et al. Evaluation of dosing guidelines for use of CR codeine in chronic
noncancer pain. Pain Res Manag. 2003 ;8(3):143-8.
Dolor incidental
Exacerbación transitoria del dolor que
sucede espontáneamente o relacionada
con un factor precipitante predecible
(movimiento, deglución, deyección,
micción), a pesar de dolor de fondo
estable y bien controlado.
Davies AN et al . The management of cancer-related breakthrough pain:
recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative
Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009; 13(4):331-8
Impacto de dolor incidental
Calidad de vida
– Depresión, ansiedad
Impacto social
Costo de atención a la salud
– Más consultas médicas
– Aumenta las visitas a emergencias
– Incrementa hospitalización
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets1&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=7188
AINES en Trauma deportivo
La modulación de inflamación con dosis
bajas de NSAID en fase subaguda de Tx
deportivo una vez que los primeros
procesos mediados por macrófagos
han comenzado, es benéfica:
Al limitar edema
No afecta proliferación de fibroblastos,
miotubos
No afecta regeneración capilar
Se conserva tracción y fuerza contráctil
Paoloni JA et al: Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines
for practical but sensible use SAJSM 2010; 22(1 ): 20- 22
Edad promedio 74 años
179 pacientes (60% mujeres) con evidencia radiográfica
de OA leve / moderada de rodilla
88 hicieron programa ejercicio en el hogar
Todos los pacientes recibieron 1200 mg diarios de
oxaprozin
A 8 semanas, grupo con tratamiento combinado mostró
significativa reducción de dolor (WOMAC p = 0.003; EAV
p = 0.02), con mejoría de ritmo de marcha (p = 0.002)
Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients with knee osteoarthritis: a
randomized clinical trial. J Rheumatol. 2000 Sep;27(9):2215-21
Resumen de Evidencia
Analgesia precoz controla componente
emocional del dolor
Utilidad de A + C en pacientes con trauma
Menos efectos adversos que tramadol solo
o combinado, mejor analgesia.
A + C sirve para analgesia a largo plazo,
evita dolor incidental
AINEs por vía oral son útiles para gran
espectro de patologías, incluso dolor
neuropático
Bases neurales de dolor
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Definición de dolor
“Experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a lesión
tisular real o potencial”
“Posee cualidad urgente y primordial,
responsable de aspecto afectivo y
emocional”
International Association for the Study of Pain
Kandell E et al: Principles of Neural Sciences 2000
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Dolor agudo
Es la consecuencia inmediata de la activación
de sistemas nociceptivos por una noxa
Protección biológica (alarma en tejido
lesionado).
Naturaleza nociceptiva: aparece por
estimulación química, mecánica o térmica de
nociceptores específicos.
House A, Pansky B, Siegel A: Neurociencias. Enfoque sistemático. 1ª Edición en Español. Edit.
McGraw-Hill, México D.F. pp. 138
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Fibras y velocidad de conducción
Nocicepción
“Proceso neural de codificar y procesar
estimulos nocivos por vías neurales
sanas,
desencadena respuesta autonómica
sin que necesariamente produzca
sensación de dolor”
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Loeser JD & Treede RD: The Kyoto Protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008; 137; 473-
477
Neuroquímica en dolor
Estímulo intenso estimula fibras A y
amielínicas C de alto umbral, liberan
Sustancia P, Glutamato y Péptido
relacionado con gen de calcitonina o
CGRP.
Inducen despolarización de neuronas
de segundo orden
Se transmite información a niveles
superiores
Chaouch A, Besson JM. Peripheral and spinal mechanisms of nociception. Rev Neurol (Paris).
1986;142(3):173-200.
25
Vías neurales
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Con modificaciones de: Jones A, Georgiou G. Probing Pain Biol Sci Rev 2006 Nov: 7-10
La transmisión excitatoria en vía a corteza, es
modulada por sistemas inhibitorios
Transmisores y receptores que disminuyen
liberación de transmisores excitatorios y
excitabilidad neuronal
opioides, α-adrenérgico, colinérgico, gabaérgico,
canabinérgico
Se activan por el estímulo doloroso y actúan
sinérgicamente con el sistema excitatorio
Neuroquímica en dolor
Giordano J: The neurobiology of nociceptive and antinociceptive systems. Pain Physician 2005; 8:
277-290
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Por diferentes mecanismos de dolor.
Disminuye estancia institucional
Ahorra opioides fuertes
Analgesia multimodal
28
White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of
postoperative pain. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5 Suppl):S5-22.
Importancia de anandamida
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Sistema Canabinoide
Receptores CB1 - CB2
Endocanabinoides:
Anandamida (nAEA)
2-Araquidonilglicerol (2-AG)
Noladina
Virodamina
N-araquidonil-dopamina (NADA)
Araquidonil serina (ARA-S)
30
Burstein SH et al: Cannabinoids, Endocannabinoids, and Related Analogs in Inflammation. AAPS
J. 2009 March; 11(1): 109–119. doi: 10.1208/s12248-009-9084-5
31
A.G. Hohmann & M. Herkenham. Localization of central cannabinoid CB1 receptor messenger RNA
in neuronal subpopulations of rat dorsal root ganglia: a double-label in situ hybridization study.
Neuroscience 1999; 90(3): 923–931
Anandamida en ganglios
V.M Pickela et al: Compartment-specific localization of cannabinoid 1 (CB1) and μ-
opioid receptors in rat nucleus accumbens. Neuroscience 2004; 127(1): 101–112
Anandamida en espinas
dendríticas
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Receptores
de
anandamida
en ME
lumbar
33
V.M AG Hohmann Spinal and peripheral mechanisms of cannabinoid antinociception: behavioral,
neurophysiological and neuroanatomical perspectives Chemistry and Physics of Lipids 2002; 121(1-2)
173-190
34
Ständer S et al. Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers
and adnexal structures in human skin J Dermatological Sci 2005; 38(3): 177–188
Receptores
de
anandamida
en piel
Sobre anandamida
La ubicuidad de receptores de
anandamida en diferentes niveles del SNC
hace racional las intervenciones
farmacológicas como mecanismo de
analgesia multimodal.
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36
Aumento de concentración de anandamida
Moléculas IC50
mol
Nivel con dosis
terapéutica
Oxaprozin 85 Sí
Flurbiprofeno 215 No, dosis tóxica
Fenoprofeno 530 No, dosis tóxica
Ketoprofeno 380 No, dosis tóxica
Naproxeno 710 No, dosis tóxica
AINE ideal
Rápido inicio de acción
Mecanismos complementarios
Tolerabilidad gástrica
Seguridad cardiovascular y renal
Cómoda dosificación
Eficacia anti-inflamatoria
Eficacia analgésica
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Inicio de acción
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Mecanismos de acción
Inhibición preferencial
Mecanismos anti-inflamatorios adicionales
Inhibe moléculas que multiplican respuesta
inflamatoria
Control células inflamatorias
Analgesia por doble vía: Inhibición de Pgs
y aumento de anandamida
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Dallegri,F; Ottonello,L: Pharmacological implications in the switch from acute to chronic
inflammation Inflammopharmacology 2002; 10: 159-17
Mecanismo de acción
Oxaprozin evita reclutamiento de
nuevos monocitos: evita que
inflamación aguda pase a crónica
Promueve apoptosis de monocitos
activados: detiene curso de inflamación
crónica
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Dallegri F, Bertolotto M, Ottonello L. A review of the emerging profile of the anti-inflammatory
drug oxaprozin. Expert Opin Pharmacother 2005; 6(5): 777-85
Farmacocinética
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McMillen JA: A review of the pharmacokinetics of oxaprozin in compromised patients. Drug
Ther 1993 Suppl March 53-60
Mejoría de dolor por Oxaprozin
Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases.
Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284. 42
Seguridad comparativa de Oxaprozin
Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases.
Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284. 43
Mensaje para llevar a casa
Analgesia por vía oral es útil en dolor agudo de Urgencias
AINES derivados propiónicos son útiles en dolor de Urgencias
Oxaproxin: útil para dolor en urgencias, como cefalea, migraña dismenorrea, gota aguda, dolor posQx, cólico renal, lumbalgia, dolor dental.
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Sedare dolorem, divinum opus est
Hipócrates de Cos
Es divino el esfuerzo por conquistar el dolor
Nos recuerda la permanente
responsabilidad de alivio suficiente y satisfactorio
para el paciente