GLOMERULO M/L (H/E)

ASA GLOMERULAR

Cápsula deBowman

Células epiteliales

M. Basal

Célulaendotelial

MesangioMesangio

Espaciourinario

M

P

C

EP

ASA GLOMERULAR

CAPILAR GLOMERULAR DESDE EL ESPACIO URINARIO

La Barrera de Filtración Glomerular

Ultra filtraciónUltra filtración

La Barrera Endotelial� Tiene fenestraciones o poros que miden 70

- 100 nm de diámetro.� La superficie de la célula endotelial está

cargada negativamente por la presencia de una glucoproteína polianiónica, la podocalixina.

� Su carga aniónicas y fenestraciones hace que el endotelio glomerular se diferencie de otras membranas plasmáticas endoteliales y que permita el paso de moléculas de bajo peso molecular.

La Barrera M. Basal Glomerular� La membrana basal glomerular (MBG),

impide el paso de macromoléculas en forma mecánica y eléctrica; esta última por la presencia proteoglicanos ricos en heparán sulfato.

� La MBG se compone de dos capas finas, interna y externa, y una capa central gruesa, la lámina densa.

� Esta estructura le da permeabilidad para el agua, pequeños solutos, cristaloides, iones, y proteínas de menor tamaño. Sin embargo no lo es para proteínas plasmáticas mayores de 70 kDa.

Estructura de la M. Basal� Las células endoteliales y epiteliales

adyacentes secretan moléculas tales como colágeno tipo IV, laminina, fibronectina, nidogén/enactina, y proteoglicanos de heparán sulfato que forman una estructura, semejante a un enrejado.

� Los proteoglicanos de heparán sulfato son aniónicos. Si estos se remueven, se incrementa la permeabilidad de la membrana basal glomerular.

Disfunción de la barrera de filtración: Proteinuria� Los estudios experimentales muestran que la

alteración de la permeabilidad la pared capilar glomerular es resultado de la pérdida de carga eléctrica negativa y del aumento del tamaño del poro.

� En condiciones fisiológicas, inmunoglobulinas (IgG), con cargas neutras (55 Ä), no se filtran debido a que sus tamaños son más grandes que los de los poros de filtración. La albúmina, un anión, cuyo radio molecular es de 36 Ä tiene baja permeabilidad, debido a que su la carga negativa es repelida por la pared del capilar glomerular. Dicha carga está dada por la podocalixina, del endotelio y del podocito, y por el heparán sulfato en el ámbito de la membrana basal glomerular.

Alteraciones Moleculares de la M. Basal Glomerular� S. de Alport: alteración de la cadena α del

colágeno IV.� S. Nefrótico Finlandés: pérdida completa de

la expresión de nefrina.� Nefropatía diabética: Los IECAS aumentan la

expresión de nefrina y reducen la excreción urinaria de proteínas.

� En diversas glomerulopatías se observa apoptosis y disminución de podoctos, lo que determina cambios en la composición de la MB y alteración de su permeabilidad.

FILTRACION GLOMERULAR

� Resultado de balance de presiones desde el interior del capilar glomerular hacia el espacio urinario.

� La presión hidrostática en el C.G. es singularmente alta: 70 % de la P.A. media de la Aorta = 70 mm Hg.

� A la Presión Hidrostática que favorece la ultrafiltración se oponen la Presión Oncótica de las proteinas y la Presión de la Cápsula de Bowman

FILTRACION GLOMERULAR

� PRESION EFECTIVA DE FILTRACIÓN: PEF

� PRESION HIPDROSTATICA: PH � PRESION ONCOTICA: Po � PRESION DE LA CAPSULA DE BOWMAN: Pc

PEF = PH - ( Po + Pc ) PEF = 70 - ( 28 + 15 )

PEF = 27 mm Hg

� EL VOLUMEN DEL F.G. ES FUNCION DE PEF Y

SUPERFICIE / PERMEABILIDAD DEL CAP. (K)

FILTRACION GLOMERULAR

QUEDAN• 80 % del F.P.R.• hematíes• leucocitos• plaquetas• proteínas• cristaloides • electrolitos

• 20 % del F.P.R. (Vol. de F.G.) • trazas de albúmina• cristaloides • electrolitos

PASAN

PRESION HIDROSTATICA P.E.F.

FILTRO

CAPILAR GLOMERULAR ESPACIO URINARIO

Condiciones que disminuyenla Filtración Glomerular

1. Reducción de la P. hidrostática: Shock

2. Mayor P, hidrostática tubular >Presión espacio urinario: obstrucción urinaria.

3. Mayor P. oncótica: Mieloma múltiple.

4. Menor flujo sanguíneo renal: Hipovolemia.

5. Reducción de permeabilidad: Enfermedad glomerular difusa.

6. Menor superficie de filtración: pérdida de nefronas, Insuficiencia Renal Crónica.

INDICADORES DE FILTRACION GLOMERULAR

INDICADORES CUANTITATIVOS� Volumen urinario en 24 Hs.� Flujo urinario. (cc / hora o cc / minuto)� Urea sanguínea (BUN)� Creatinina sérica� Depuración o clearance de creatinina� Depuración de inulina� Aclaramiento con radioisótopos

Clearance o Depuración

� Es una abstracción, un concepto virtual.� Corresponde al volumen de sangre del

que se extrae totalmente un determinado soluto por la eliminación urinaria de un minuto.

� Se calcula por la fórmula:cU x VDepuración = __________

cP

DEPURACION DE CREATININA

� La creatinina es un metabolito de síntesis endógena, contínua y sostenida que el riñón elimina casi exclusivamente por filtración glomerular, de manera que su depuración equivale al Vol. del Filtrado glomeruar minuto (GFR). Para calcularla: Dep Cr =

(140 - edad) x Peso Kg

72 x Cr plasmática mg %

Indicadores Cualitativos

� Proteinuria de 24 Horas: No debe ser mayor a 150 mg/24 Hs.

� Inapropiada presencia de células sanguíneas en la orina: Sedimento urinario

• Leucocituria

• Hematuria

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endotelio

célula epitelial

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- M. basal normal

MECANISMOS DE PROTEINURIA

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-

- - - - -M. basal enferma- -

ALTERACIONES DE LA FILTRACIÓN GOMERULAR

� Son de dos tipos:

1. Alteraciones funcionales: el glomérulo mantiene su integridad, pero transtornos

hemodinámicos disminuyen el flujo plasmático renal y la filtración glomerular.

2. Alteraciones orgánicas: algún agente

de agresión renal actúa sobre el glomé-

rulo, causando lesión estructural, lo que

a su vez determina falla funcional: Glomérulopatías

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR

� Las alteraciones funcionales se dan en la INSUFICIENCIA PRE-RENAL.

� Las alteraciones orgánicas (Glomerulopatías) se dan en:

1. EL SINDROME NEFRITICO

2. EL SINDROME NEFROTICO

3. LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

SÍNNDROME NEFRÍTICO

Descrito por primera vez por Richard Bright en 1840, como“una enfermedad renal que se acompaña de secreción urinaria de albúmina”

CONCEPTO:

� Sindrome renal caracterizado por INFLAMACION glomerular difusa, con una patogenia inmunológica y cuya expresión clínica se da por una tétrada semiológica: EDEMA HEMATURIA PROTEINURIA HIPERTENSION ARTERIAL

FACTORES ETIOLOGICOS

1. INFECCIONES: Estreptococo B Hemolítico,Brucella, Hepatitis B

2. ENFERMEDADES DEL COLAGENO:

LES, Periarteritis nodosa, PTT.

3. ENFERMEDAD DEL SUERO

4. PURPURA DE HENÖCH SCHÖNLEIN

5. PURPURA PULMONAR DE GOOD PASTURE

6. NEFRITIS POR RADIACION

7. GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

PATOGENIAPATOGENIA

� Producción de anticuerpos para un antígenoProducción de anticuerpos para un antígeno

reconocido como extrañoreconocido como extraño� El antígeno puede ser exógeno o endógenoEl antígeno puede ser exógeno o endógeno� El Antígeno exógeno puede ser de origen El Antígeno exógeno puede ser de origen

bacteriano, viral, parasitario o micóticobacteriano, viral, parasitario o micótico� El Antígeno endógeno puede ser glomerularEl Antígeno endógeno puede ser glomerular

intrínseco o secuestrado por filtración.intrínseco o secuestrado por filtración.� Formación de complejos antígeno - anticuer-Formación de complejos antígeno - anticuer-

po - complemento que se ubican en la pared po - complemento que se ubican en la pared del capilar glomerular del capilar glomerular

PATOGENIA PATOGENIA MEDIADORES DE INFLAMACIONMEDIADORES DE INFLAMACION

COMPLEJOS A.A.C. Alt. Alt.

Sistema del complemento Sistema del complemento

Leucotaxinas Cl.Leucotaxinas Cl.

Coagulación intrínseca Coagulación intrínseca

CyninasCyninas

LeucotrienosLeucotrienos

Radicales libres Radicales libres

INFLAMACION GLOMERULAR

GLOMERULO NORMAL

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA (M/L)

FISIOPATOLOGIAFISUOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

INFLAMACION GLOMERULAR

MENOR FILTRACION GLOMERULAR

MENOR CARGA FILTRADA DE Na

MENOR REABS. PROXIMAL DE Na

MAYOR REABS. DISTAL DE Na

EXPANSION VOL. EXPANSION VOL. E.C.E.C.

HIPERTENSIÓNARTERIAL

EDEMA

HEMATURIA

PROTEINURIAINFLAMACION GLOMERULARINFLAMACION GLOMERULAR

SINDROME NEFROTICO� Sindrome que expresa una lesión glo-

merular degenerativa difusa, que altera seriamente la permabilidad glomerular, ocasionando:

PROTEINURIA > 3,5 g/dia/1.73m2

niños: > 40 mg/m2/hora

HIPOPROTEINEMIA

EDEMA

HIPERLIPEMIA

CAUSAS DE SINDROME NEFRÓTICO: I

� INFECCIONES: estreptococias,Lues, TBC hepatitis B, malaria, toxoplasmosis, etc.

� MEDICAMENTOS Y A. QUIMICOS: Au, Pb, Hg, Bi, penicilamina, Heroína, etc.

� ALERGENOS: picaduras de insectos, de serpientes, inhalación de polen.

� CONGENITAS: Sindromes de Alport, Sickle-cell, Enfermedad de Fabry.

� NEOPLASIAS: Tumores sólidos de colon, cervix, ovario, riñón, estómago, pulmón, tiroides, mama Linfomas y leucemias: Hodgkin, mieloma.

CAUSAS DE SINDROME NEFRÓTICO II

� ENFERMEDADES SISTEMICAS: L.E.S. A.R.

Amiloidosis, sarcoidosis, dermatomiositis periarteritis

nodosa nodosa, diabetes mellitus sarcoidosis,

Goodpasture, Sjögren, Ggraves-Basedow, Henöch

Schönlein.

� OTRAS: I. C. C. pericarditis constrictiva, transplante

renal, esferocitosis, trombosis de vena renal.

� GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

SINDROME NEFROTICO� PROTEINURIA: La lesión degenerativa

glomerular ocasiona alteraciones estructurales y eléctricas nivel de la membrana basal que determinan un incremento de su permeabilidad a las proteinas, en grado tal que la carga filtrada de proteinas supera la capacidad de reabsorción del túbulo proximal, resultando en proteinuria mayor de 3 g. en 24 horas.

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+ albúmina

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REABSORCION TUBULAR Y CATABOLISMO DE PROTEINAS

aminoácidos

A. de golgi

vacuolas

lisosomas

ribete en cepillo

célula tubularluz tubular

SINDROME NEFROTICO: FISIOPATOLOGÌA

> permeabilidadglomerular

ProteinuriaProteinuria

HIPOPROTEINEMIAHIPOPROTEINEMIA

hipovolemiahipovolemia

> reabsorción > reabsorción de Na y Hde Na y H22OO

> fluido intersticial> fluido intersticialEDEMAEDEMA

> síntesis hepáticade proteinas

HIPERLIPOPROTEINEMIAHIPERLIPOPROTEINEMIA

LIPIDURIApérdida urinariaProt. y hormonas

< T< T44

> reabsorcióntubular de Prot.

CatabolismoCatabolismotubular de Prot.tubular de Prot.

DañoDañotubulartubular

aminoaciduriaaminoaciduria

malnutriciónmalnutrición

CONSECUENCIAS DEL SINDROME NEFROTICO

� HIPOMETABOLISMO� HIPOVITAMINOSIS D : HIPOCALCEMIA� DAÑO TUBULAR PROXIMAL:

Aminoaciduria, glucosuria, acidosis Cl� MALNUTRICION� INMUNODEFICIENCIA� HIPERCOAGULABILIDAD� ATEROESCLEROSIS