Post on 16-Apr-2015
Anatomía Quirúrgica Miembro PélvicoCriterios de Reconstrucción
Dra. Torres Pastrana y Rivera R1
H i s t o r i a
Avances : perdidos con caída del Imperio Romano
Teoría Galeno: Supuración de herida
Renacimiento : medicina-ciencia avanzaron
nuevamente.
Ambroise Paré (1509- 1590): prótesis, ligadura
hemostática (inicialmente desarrollada por Celsus (25
BC – AD50)
Andrea Vesalius: De HumaniCorporis Fabrica 1543
William Harvey: ExercitarioAnatomica motu Cordis et Sanguinis in Animalibus:1628
John Hunter (1728- 1793): amputación : sólo lesiones severas, ligadura vascular.
H i s t o r i a
Pierre- Joseph Desault(1744- 1795): débridment
Robert Liston: (1794-1847): primer amputación por osteomielitis
Alexis Carrel : técnica vascular
H i s t o r i a
Historia
• Previo a 1ra Guerra Mundial: amputación-1914- 1918
• Posteriormente: reconstrucción
Anatomía
Anatomía
A. HUESOS
• 1. Femur.
• 2. Patella.
• 3. Tibia: soporte 85% peso . No tienecobertura muscular en la superficieanteromedial.
• 4. Fibula: función primaria :sistemade unión muscular. Su porción medial puede ser extraída sin morbilidadsignificativa.
A n a t o m í a• 5. Tarsal: Calcáneo,
cuboide, navicular, y cuneiforme.
• 6. Metatarsianos .
• 7. Falanges
Compartimento Anterior, muslo• Psoas mayor
• Iliaco
• Vasto medial /intermedio/lateral
• Recto femoral
• Sartorio
NERVIO FEMORAL
Compartimento Medial
• Grácil
• Pectíneo
• Aductor largo/
corto / mayor
• Obturador Externo
NERVIO OBTURADOR
Compartimento posterior
• Bíceps Femoral
• Semitendinoso
• Semimembranoso
NERVIO CIATICO
PIERNACompartimento anterior
1.- Tibial Anterior
2.- Extensor hallucis longus
3.- Extensor digitorumlongus
4.- Peroneus tertius
5.- Superior extensor Retinaculum
6.- Dorsalis Pedis Art.
7.- 1st dorsal metatarsal art.
NERVIO PERONEO PROFUNDO
Compartimento lateral
PIERNA
• Peroneus Longus
• Peroneus Brevis
NERVIO PERONEO SUPERFICIAL
PIERNA
Grupo superficial de músculos compartimento posterior
PIERNA
Grupo de músculos compartimento posterior: profundos
Musculatura e inervación del pie
4 capas: 3 S, 1 P
Capa Músculo Inervación
Musculatura e inervación del pie
4 capas: 3 S, 1 P
Capa Músculo Inervación
Musculatura e inervación del pie
4 capas: 3 S, 1 P
Capa Músculo Inervación
4ta capa: pie
• 4 : dorsales interóseos
• 3 : plantares interóseos
A n a t o m i a V a s c u l a r
Anatomía Vascular
Arteria Femoral Común: O: Ilíaca externa
- Referencia ligamento inguinal
Arteria Femoral Profunda
- LFCA: Rama + larga FP.
- Sartorio y recto femoral.
- Transversa
- Ascendente
- Ramas descendentes
- MFCA: O: F. profunda
- 3 ramas perforantes
TARSAL LATERALTARSAL MEDIAL
Fosa poplítea
Límites
– Biceps femoral
– Semimembranoso
– Semitendinoso
Inferiormente: gastrocnemio
m. plantar
Art poplítea art sural art geniculares
División art tibial anterior
art tibial posterior - peronea
***vasos receptores
La art tibial aterior es la primera rama de la poplítea.
Pasa entre EHL y m tibialanterior
Junto pasa el n. peroneoprofundo
La pedia dorsal es la rama terminal de la tibial anterior.
Pasa lateral al tendon hallucislongus
GLJUTEO MENOR
TFL
GLUTEO MEDIO
SARTORIO
ILIACO
HAMSTRINGS
N. OBTURADORDIVISION ANTERIOR
N. OBTURADORDIVISION POSTERIOR
A. FEMORAL CIRCUNFLEJA MEDIAL
CIATICO
TIBIAL
N. PERONEO COMUN
L4
N. GLUTEO SUPERIOR
N. GLUTEO INFERIOR
N. PUDENDO
Ciatico
• Nervios
• N. SURAL: FORMADO POR N. CUTÁNEO SURAL MEDIAL + RAMO COMUNICANTE PERONEO. INMEDIATO A LA
UNIÓN MIOTENDINOSA. DESCIENDE LATERAL AL TENDON CALCANEO.
NERVIO SURAL
Nervio Sural
• Inervación cutánea posterior de la pierna
Exposición Quirúrgica Arterias, Venas, Nervios
• Arteria femoral común: se palpa entre EIAS y sínfisis del pubis.
• La femoral superficial pasa hacia el canal aductor por plano profundo del sartorio.
• Incisión entre cabezas de gastrocnemios.
• Bajo la fascia: n. tibial, art y vena poplíteas.
• El n. peroneo común va lateralmente siguiendo el trayecto de el tendón – biceps femoral.
Exposición Quirúrgica Arterias, Venas, Nervios
Principios de Reconstrucción
• Función- forma
• En muslo y rodilla : objetivo: restaurar la continuidad de la superficie y forma con tejido bien vascularizado.
• Principales causas: tumores, trauma.
Principios de Reconstrucción
• Imposibilidad de colgajo local: realizar colgajo libre.
• Osteomielitis: se prefiere colgajo musculares: disminuyen espacio muerto.
• Pie: tomar en cuenta la presión-soporte
– Tuberosidad calcánea 5kg/cm2 caminata
Principios de Reconstrucción
• Pie: dos opciones de manejo: tomando en cuenta el factor peso- soporte
– Colgajos musculares + injerto cutáneo espesor total
• Latissimus dorsi, gracilis, rectusabdominis “gold standard”
– Colgajos fasciocutáneos + injerto cutáneo espesor total
• Escapular, radial, muslo anterolateral
EvaluaciónA. Trauma -
evaluación: ABCs
1. Contaminación?
2. Estimar severidad
3. Tabaquismo?
DM, Obesidad
Evaluación
C. Exploración física
• 1. Edo. neurológico
• 2. rango de movilidad articular
• 3. “Fractura + laceración = fractura abierta” – mayoría de los casos.
E v a l u a c i ó n
• Presencia de segmentos- esquirlas
• Expectativas del paciente vs metas de las opciones potencialmente factibles
E v a l u a c i ó n
• E. Clasificación Gustilo , fractura de tibia expuesta
Sx compartimental
Desbridamiento, fasciotomías
Luxación rodilla: requiere evaluación con Doppler –evaluar arteria poplítea
E v a l u a c i ó n
• Osteomielitis
1. Dos categoríasa. Aguda: Infección temprana sin tej óseo desvitalizado (secuestro)
Potencialmente remite c/ antibióticos
• b. Crónica: Infección larga evolución, típicamente : secuestro.
– Uno ó más focos infecciosos óseos, rodeado de hueso esclerótico
Tratamiento
• a. Desbridamiento : tejido desvitalizado
• b. Indicación definitiva de reconstrucción.
• c. Ab IV a largo plazo (6 sem). Considerarinfección
E v a l u a c i ó n
Tiempo- cobertura de tejido
• Indicación: pérdida de tejido y/o asociado a fractura
• Fx IIIB y IIIC: Tratamiento qxtemprano: disminuye riesgo: infección, no unión, amputación.
• Idealmente : dar cobertura 5-6 días (fase aguda)
Cobertura de Tejido
• Tipo IIIB y IIIC de Fx : colgajo libre “gold standard”
• Fase subaguda: > índice infecciones. (1-6-sem)
• Latissimus dorsi, rectus abdominis, serratus: para defectos >.
• Gracilis: defectos <
• Colgajos muslo lateral, escapular, antebrazo radial.
Expansión de tejido
• Ventajas: mejoran contorno
• Cobertura con mismo tejido
• Resultado más estético
Complicaciones:
- seroma
- migración del implante
- Neuropraxia
- hematoma
Reconstrucción – Trauma
• I. Objetivos
A. Preservar función: 3 componentes
• 1. Estabilidad: Soporte del peso.
• 2. Sensación y propiocepción: Especialmente en superficieplantar
• 3. Movilidad
B. Preservar forma: ***La forma sin función no es resultadosatisfactorio*****
Contraindicaciones: Reconstrucción
1. Absoluta
• a. Miembro insalvable: menos funcional que los resultados si se realiza amputación.
• b. Amenza la vida, paciente inestable:
“Life before limb.”
2. Relativa
• a. Laceración del n. tibial (no sensación
plantar)
Salvamento VS Amputación• Criterios de severidad.
• “Mangled Extremity Severity Score” MESS
MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE MESS
SKELETAL SOFT TISSUE LOW ENERGYMEDIUM ENERGY(OPEN FX)HIGH ENERGY (MILITARY GUNSHOT WOUNDVERY HIGH ENERGY (GROSS CONTAMINATION)
1234
LIMB ISCHEMIA (DOUBLESCORE FOR >6HR)
NEAR NORMALPULSELESS , DECREASED CAPILLARY REFILLCOOL, INSENSATE, PARALYZED
123
SHOCK SYSTOLIC BLOOD PRESSURE ALWAYS >90TRANSIENT HYPOTENSIONPRESISTENT HYPOTENSION
012
AGE < 3030- 5050
012
Reconstrucción posterior a ablación Tumoral
• Resección tumoral amplia: cobertura
• Músculo bien vascularizado
• Evitar espacio muerto, y tensión en línea de sutura.
Reconstrucción posterior a ablación Tumoral
• La cobertura de tejido blando: factores de mala evolución:
– Compromiso vascular- isquemia
– Cicatriz previa
– Terapia adyuvante
– Esteroides
– Tabaquismo
– DM
Complicaciones:
- Necrosis
- Dehiscencia
- Hematoma
- Infección
Reconstrucción posterior a ablación Tumoral
Reimplantación
• Éxito poco frecuente
• Contraindicaciones: – Lesión asociada
– Parte amputada con lesiones complejas
– Isquemia prolongada
Tiempo: con isquemia caliente: 08 hr
Se pueden considerar las partes del miembro amputado para utilizarlos como cobertura cutánea
Selección de Arteria Reconstrucción
1.- localizar el defecto
2.-Qué arteria se encuentra anatómicamente disponible en ésta área ?
3.- Valorar angiografía
Reconstrucción rodilla
• Art poplítea y art femoral superficial
• Acceso art poplítea: abordaje posterior ó medial
• Acceso art femoral sup: abordaje anterior
• ****La localización y condicion del paciente determina que vaso es el que se utilizará
Arteria Tibial Anterior
• Colgajo libre : cobertura dorso pie, maleololateral y pierna distal
• Acceso: compartimento anterior
• En pie: art pedia dorsal como continuación de tibial ant.
• Alternativas: tarsallatera, arcuata
Arteria Peronea
• Última opción
• No ofrece ventajas en diámetro ni accesibilidad comparada con tibiales.
LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION
FLAP ARTERY
HIP AND PROXIMAL/LATERAL THIGH
TFL
Vastus LateralisM.
Rectus Femoris
Lateral Circumflex F. Artery Hip wounds
Fill the dead space createdby Girdlstone resection
Hip wounds . Loss of strength in knee extension
RectusAbdominis
Extended Deep Inferior E Large hip defects
MID THIGH TFLVastus LateralisRectus Femoris
Gracilis
LCFA
MCFA
Exposure of femoral Fx.Wounds of midthigh
Wounds in medial aspectof the thigh
Vastus MedialisM.
Perforators from Profunda Femoris Proximally & Superficial Femoral A. Distally
Reconstruction of PatellarTendon. Coverage of Femur. Restoration of knee extension
RectusAbdominis
Extended Deep Inferior E Extensive Soft Tissue Lost
LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION
LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION
FLAP ARTERY
Supracondylar knee Medial GastrocnemiusorMyocutaneousFlap
Sural Exposed Fractures
LOWER LEGPROXIMAL THIRD TIBIA Medial /lateral
Gastrocnemius
Sural Proximal Tibial Defects
Soleus withmedial orlateral Gastrcnemius
Sural Extensive defect of theproximal to middle tibiaLarge defects
MIDDLE THIRD TIBIA Soleus Branches of popliteal artery and a secondary distal supplyfrom tibial posterior Artery
Middle Third TibialDefects
Reverse Soleus Lower Tibial and heeldefects
LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION
LOCATION-BASEDWOUND RECONSTRUCTION
FLAP ARTERY
LOWER THIRD Rectus Abdomini
Latissimus Dorsi
Scapular & Parascapular free flapsGracilis
DIE
MCFA
Tibial Exposed Fx
Smaller tibial defects
Colgajo Inguinal
• FASCIOCUTÁNEO
• Libre / pediculado
• Utilidad: Territorio cutáneo: porción baja abdominal, porción superior del muslo, área ilíaca.
Inguinal
• Irrigación: Convergencia: 5 art:
AICS
Art. Lumbar 4ta
AICP
Art. Glútea superior
AESI
v. Y a. femoralv. safena
a.Iliaca C.superficial (SCIA)
Rama superficial de SCIA
Rama prof SCIA
a. Epigástrica superf inf (SIEA)
N. Femoral cut lateral
M. sartorio
v. Iliaca circ
superf SCIV
V. Epigástrica
Superf inf SIEV
A. Y v. pudenda ext
Rama profundaSCIA
sartorio
n.Lateral femoralCutáneos
Colgajo de Tercio Superior
1. Gluteo mayor:
músculo + largo
Musculocutáneo
• Los más versátiles: cóccis, cadera, muslo superior
2. TFL: musculocutáneo
• Cobertura : cierre úlceras trocantéricas
Alcance de arco de rotación: anterior: Área parumbilical , abdomen inferior.
Posterior: trocánter, isquio, perineo, sacro
También como V-Y : Lesiones trocantéricas
Puede alcanzar: 10 cm arriba de rodilla
Colgajo de Tercio Superior MP
3. Recto femoralMusculocutáneo
• Cuadríceps
• Inervación: motora :n femoral/ sensitivo:n. fem cutáneo ant L-2-3
Arco de rotación: 8-10cm distal a EIAS.
Alcance: región infraumbilical, abdinferior, perineo, área trocantérica
Vasto intermedioRecto femoral
N. femoral
ACLFRecto femoral
ACLF
Art.femoral profunda
sartorio
TFL
N. femoral
Rama
descendente
Patrón circulatorio: II
P. dominante: rama descendente ACFL.
P. menores : rama ascendente ACFL
Colgajos Tercio Medio MP
• Musculocutáneo
• ÚTIL: Úlceras isquiáticas por presión
1. Bíceps Femoral
2. Grácil
ÚTIL: Reconstrucción perineal y cobertura isquial
In: Rama ant n. obturador
Adductor longus
semitendinoso
gracilis Art femoral prof
gracilis
• Patrón circulatorio :II
– Pedículo mayor: rama terminal : AFCM
– Pedículo menor: ramas AFS
Colgajos Tercio Medio MP
Safeno
• Fasciocutáneo
• Cobertura en rodilla
• Tipo A. Rama safena de art geniculardescendente.
• In: n. femoral cutáneo anterior –superiormente L2-3
n. safeno- inferiormente L3-4
Colgajos Tercio Medio MP hacia Rodilla
Colgajo Safeno
Colgajos Tercio Medio MP hacia Rodilla
Muslo medial• Fasciocutáneo
• Defectos en perine, ingle, abdomen inferior, muslo.
• Se toma n. cutáneo anteromedial L2-3
• Tipo B: Art anterior septocutánea c/ v. concomitante de : art femoral superficial.
• Pedículo 6 cm inferior a lig inguinal.
• Apex Triángulo Scarpa
Colgajos Tercio Medio MP
Muslo lateralPuede basarse en :3 ramas
perforante de art femoral profunda.
• 1ra: area isquial y trocantérica
– O: bajo la inserción del glúteo mayor
• 3ra: transplante microvascular
– O: entre vasto lateral y bíceps femoral
• Tipo B
• Irrigación: perforantes a través del septum intermuscular
Colgajos Tercio Medio MP
Algoritmo . Colgajos de la Pierna
Colgajos de tercio medio pierna
• M. bien vascularizado
• M. más largo infracondileo
• Fuerza a flexión tobillo
Retorno venoso ,compresión de valvas
• Arco de rotacion utilidad: tercio medio y distal.
• Reverso: hasta 7 cm del superior al maleolo
Cabeza medial
gastrocnemio
Cabeza lateral
De gastrocnemio
SOLEO
V. Safena
Menor y
n.sural
1.Soleo
• O: Tibia posterior y fíbula
• I: Calcáneo a través de: T. de Aquiles
In: n. tibial posterior y poplíteo
Sóleo
Colgajos de tercio medio pierna
Patrón circulatorio: II
P. dominante: poplítea, tibial posterior, peronea.
P. menores: tibial posterior peronea
Gastrocnemio
• 2 cabezas: medial, lateral , con 1 Un musculocutánea c/una.
• Cobertura : 1/3 superior de tibia, muslo suprapatelar , rodilla.
• No utilizar , al menos que el sóleo esté intacto y funcional.
• M. más superficial de compartimento posterior.
• Musculocutáneo: Tipo I (Sural med/lat)soleo
Cabeza medial
gastrocnemio
Músculo plantaris
Art medial sural
Colgajos de tercio medio pierna
Gastrocnemio
• Patrón circulatorio: I
• Pedículos dominantes– M. medial: art. Medial sural
– M. lateral: srt. Lateral sural
Art. Poplítea y n.tibial
Art lateral Poplítea
cutánea
n.Peroneo
común
Art sural superficial
n. Medial sural
N lateral sural
n. sural
Art medial poplítea
cutánea
Sural• Basado en art sural:
defectos rodilla, fosa poplítea
• Tipo A
• In: n. cutáneo sural medial
• Irrigación: art sural
• O: Fosa poplítea distal
Colgajos de tercio medio pierna
Bibliografía
1. Taylor GI, Razaboni RM (eds) 1994 Michael Salmon: Anatomic Studies. Book 1, Arteries of the Muscles of the Extremities and the Trunk. St Louis
2. Mathes Plastic Surgery Tomo 6-2. Cap: 158
3. FU- CHAN WEI, SAMIR MARDINI: Flaps and Reconstructive Surgery 2009
4. Netter Anatomy
5. Gray´s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39 ed
6. A Suggested Algorithm for Post-Traumatic Lower Limb Soft TissueReconstruction, Egypt, J. Plast. Reconstr. Surg., Vol. 31, No. 1, January: 87-96, 2007
Oso panda• Oso panda gigante, familia oso Ursidae, carnívoro
• Ailuropoda melanoleuca
• 1600 viven en selva, 188 en cautiverio
• 99% dieta bambú
• Panda: significa gran oso-gato
• Tambien Oso Fajado: pupilas verticales (gato)
• Se conoció en Occidente 1869: un cazador llevó una piel al misionero jesuita vasco-francés Armand David.
• En 1936, Ruth Harkness llevó EUA un cachorro panda: Inicio de pasión por el animal
1936 a 1946, 14 pandas fueron llevados de la China por extranjeros. En 1946, esta actividad quedó prohibida.
Leyes chinas 1990 : todo animal, incluyendo células reproductivas: propiedad de China.
Snack Time