ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE FOSA

POSTERIORDr. José Miguel Arce RomoR3 AnestesiologíaCMNNO, Ciudad Obregón, Sonora Mayo 2013

FOSA POSTERIOR Estructuras vitales Tronco encefálico Cerebelo Cuarto ventrículo

TRONCO ENCEFÁLICO Área más importante del espacio subtentorial Representa un área transicional Centros vitales Centro respiratorio Centro cardiovascular Centro de la deglución Centro del vómito, tos Centro de la masticación Centro de salivación

Regulación de ciclos de sueño, tono muscular, función sensorial, función autonómica

CEREBELO Regulación, coordinación y control de la actividad motora Balance Locomoción

CUARTO VENTRÍCULO Se localiza entre el tronco y el cerebelo Piso Corresponde al área bulbo-pontina Define el sitio bulbo protuberancial de centros vitales

TRASTORNOS QUIRÚRGICOS DE FOSA POSTERIOR Por etiología Tumor Traumático Vascular Infeccioso

Ubicación Línea media Hemisferio cerebelar Ángulo ponto-cerebeloso Tronco

MANEJO ANESTÉSICO Reto anestésico-quirúrgico Espacio limitado Presencia de estructuras vitales

MANEJO ANESTÉSICO Estabilidad en la PIC Reducción de flujo cerebral y consumo metabólico de O2 Manutención de autorregulación cerebral Asegurar presión de pulso cerebral óptima Mantener reactividad cerebral a los cambios en la PaCO2 Monitorización de potenciales evocados Protección de cerebro Despertar rápido para evaluación neurológica postoperatoria

MANEJO ANESTÉSICO Uso de métodos modernos para monitorizar todas las funciones vitales

Posicionamiento del paciente Técnica anestésica adecuada

MONITOREO Paciente propenso a Pérdida sanguínea Arritmias Variaciones en la presión sanguínea Embolismo aéreo Pérdidas urinarias Vía aérea difícil

Monitorización multimodal

MONITOREO Estabilidad hemodinámica Afectación de centros cardiovasculares en el tronco Monitoreo invasivo y no invasivo obligado EKG PAM PVC Ecocardiograma transesofágico

MONITOREO Respiración Objetivo: mantener estabilidad hemodinámica y PIC Presión inspiratoria mínima

Facilitar retorno venoso SPO2 ETCO2 Volumen tidal Volumen minúto Gasometría arterial

MONITOREO Neurofisiología Potenciales evocados somatosensirales Potenciales evocados motores Electromiografía

Otros Temperatura Diuresis Glucosa Hematocrito

POSICIÓN DEL PACIENTE Objetivos Acceso quirúrgico óptimo Estabilidad hemodinámica PIC óptima

Posiciones Ventral Sentado Lateral

POSICIÓN DEL PACIENTE Dependerá Patología neuroquirúrgica Edad Enfermedad coexistente Constitución Abordaje quirúrgico Técnicas de monitoreo Instalaciones adecuadas

POSICIÓN VENTRAL Más común Paciente acostado boca abajo Cabeza flexionada en un cabezal Piernas ligeramente dobladas

POSICIÓN VENTRAL Beneficios Buen acceso quirúrgico Bajo riesgo de embolismo aéreo Mejor estabilidad hemodinámica con riesgo menor de hipotensión

Desventajas Aumento de pérdidas sanguíneas Acceso difícil a la vía aérea, área precordial Riesgo de isquemia y sangrado retineal Riesgo de lesiones necróticas de la cara y otros puntos de apoyo

POSICIÓN SENTADO Controversial Grandes ventajas Cambios en la PIC Incidentes propios de la posición

POSICIÓN SENTADO Beneficios Buen acceso quirúrgico, sobre todo el ángulo pontocerebeloso Buen drenaje de LCR y venoso Acceso fácil a la vía aérea

Desventajas Inestabilidad hemodinámica Cambios en volúmenes de distribución Riesgo de embolismo aéreo Riesgo de cuadriplejía por isquemia cervical Riesgos ortopédicos

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Abordaje de trastornos orgánicos y neurológicos Clasificación de ASA

Abordaje de problemas respiratorios Influencia de la hipercapnia en la PIC

Sensibilidad a sedantes Peligro de depresión respiratoria Hipoxia Hipercapnia

INDUCCIÓN ANESTÉSICA Proceso crítico Período de apnea Riesgo de tos Respuesta cardiovascular hiperdinámica a laringoscopía Riesgo de hipotensión y bradicardia

Especial atención a pacientes con hipertensión intracraneal

INDUCCIÓN ANESTÉSICA Elección Efectos en hemodinamia sistémica y cerebral Cuidado en maniobras durante la inducción

Todos los inductores (excepto ketamina) Disminuyen flujo sanguíneo cerebral Disminuyen consumo metabólico de O2 Disminuyen ICP Efecto protector cerebral Tiopental, midazolam, propofol, etomidato

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Criterios para elegir técnica anestésica Relajación cerebral Monitoreo hemodinámico, cerebral y electrofisiológico Mantenimiento de glicemia y osmolaridad Protección cerebral Control de la temperatura Despertar rápido Facilidad de uso Mantenimiento de presión de perfusión y autorregulación Mantenimiento de la reactividad vascular a la PaCO2 Ausencia de toxicidad sistémica Bajo costo

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA Condiciones óptimas Concentraciones estables en el sitio de acción (SNC) Concentraciones sanguíneas estables

Bolos Titulación complicada Cambios en concentraciones sanguíneas Cambios en distribución y eliminación

Infusión manual Titulación complicada Ecuaciones matemáticas complejas

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA Infusión controlada Bomba de infusión computarizada

Mantenimiento de opioides Laringoscopía Posicionamiento de la cabeza Incisión de piel, periostio y duramadre Sutura de duramadre y escalpe

ANESTESIA GENERAL BALANCEADA Más utilizada Mantenimiento con gas Bajas dosis de opioide repetidas Bajas dosis de relajantes musculares

ANESTESIA GENERAL BALANCEADA Mantenimiento de niveles de anestesia menores Hiperventilación Vasoconstricción cerebral Menor sangrado Menor PIC Menor depresión cardiovascular Menor posibilidad de movimiento

EMERSIÓN DE LA ANESTESIA Objetivos Prevenir aumentos bruscos de la TA Despertar rápido Recuperación de fuerza motora Minimizar tos y esfuerzo por SOT

Extubación Naturaleza y extensión de la cirugía

DESPERTAR TEMPRANO Permite valoración neurológica de nuestro paciente Mejor monitor neurofisiológico Menores cambios cardiovasculares Riesgo de hipoxia e hipercapnia

DESPERTAR TARDÍO Mejor control de la oxigenación Mejor depuración de CO2 Evaluación neurológica tardía

SHIVERING Incrementa consumo de O2 Incrementa producción de CO2 Despertar tranquilo

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS Estimulación del cuarto ventrículo Hipertensión Bradicardia Taquicardia Arritmias Cese de estímulo quirúrgico Tratamiento farmacológico

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS Sangrado Monitorizar pérdidas Reposición con cristaloides, coloides y sangre

EMBOLISMO AÉREO Primer caso de embolismo aéreo quirúrgico – 1800 Relacionado con cirugía de fosa posterior en posición sentado Presión subatmosférica en un vaso abierto y presencia de canales venosos no colapsables

Heridas de craniotomía Accesos venosos centrales

Inciencia de 24 – 60 %

FISIOPATOLOGÍA Isquemia o lesión de reperfusión en el endotelio de los órganos afectados El aire es disipado en la circulación pulmonar periférica Obstrucción mecánica Isquemia local Vasoconstricción Activación del endotelio Activación del complemento

CLÍNICA Hipertensión pulmonar Trastornos en el intercambio gaseoso Hipoxemia Retención de CO2 Aumento del espacio muerto Disminución de ETCO2

CLÍNICA Incremento de la presión de la vía aérea Disminución del gasto cardíaco Isquemia miocárdica y cerebral

CLÍNICA Morbilidad y mortalidad relacionados con cantidad Dosis sintomática: 50mL Dosis letal: > 300mL

MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO Ultrasonido doppler Ventajas Monitor no invasivo más sensible Detector más temprano (antes que ingrese a la circulación pulmonar)

Desventajas No cuantitativo Difícil técnica en pacientes obesos, deformidades pared torácica, posición ventral

Puede dar falsos negativos La infusión de manitol simula embolismo aéreo

MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO Catéter Swan-Ganz Ventajas Es cuantitativo, sensible Ampliamente disponible Inserción fácil Detecta presiones cavitarias

Desventajas Luz pequeña, pobre aspiración No específico de aire

MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO ETCO2 Ventajas No invasivo Sensible Cuantitativo Ampliamente disponible

Desventajas No específico de aire Menos sensible que ultrasonido o Swan-Ganz

MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO ETN2 Ventajas Específico de aire Detecta aire más temprano que ETCO2

Desventajas Puede no detectar embolismo subclínico Afectado por hipotensión Puede indicar depuración de aire de la circulación pulmonar

MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO Ecocardiografía transesofágica Ventajas El más sensible detector de aire Puede detectar aire en el corazón izquierdo y aorta

Desventajas Invasivo Caro Requiere valoración continua No cuantitativo

PREVENCIÓN No hay maniobra 100% segura para prevenir Ventilación con presión positiva Hidratación adecuada Vendaje de extremidades inferiores Mínima elevación de la cabeza Disección meticulosa y uso deliberado de cera para hueso

TRATAMIENTO Informar al cirujano Incrementar FiO2, descontinuar N2O Modificar el anestésico Llenar campo quirúrgico con fluídos Dar compresión yugular Aspirar por catéter de aurícula derecha Proveer apoyo cardiovascular Cambiar la posición del paciente

TRATAMIENTO Oxígeno suplementario EKG, tele de tórax Gasometrías seriadas Compresión con oxígeno hiperbárico