Principios básicos de la cirugía mínima invasiva

Principios Básicos de la Cirugía Mínima InvasivaDR. JOSÉ LUIS AMORÓS ALFARORESIDENTE PRIMER AÑO DE CIRUGÍA GENERAL

Objetivos Definición

Historia

Efectos metabólicos

Indicaciones y Contraindicaciones

Instrumental y Equipo

Complicaciones Propias de Laparoscopia

Anestesia en Laparoscopia

Situaciones Especiales

Definición La cirugía mínima invasiva se refiere a la técnica quirúrgica que limita el tamaño de las incisiones necesarias para el procedimiento disminuyendo el tiempo de recuperación, el dolor asociado y el riesgo de infección.

Lapara: Abdomen Skopein: Examinar

Historia 1901 Berlín, George Kelling

Primera laparoscopia

Cistoscopio en un perro insuflado

1920 Zollikofer de Suiza CO2 gas para la insuflación

1953 Hopkins sistema de lentes rígidos y delgados

Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

Historia 1977 Primera apendicectomía laparoscopia Dekok

◦ Apédice fue exteriorizado y ligado fuera de la cavidad abdominal◦

1983 Semm ginecólogo aleman realizó la primera apendicectomía laparoscópica

1985 Primera colecistectomía laparoscopica Erich Muhe Alemania en 1985


Efectos Metabólicos

Efectos metabólicos CO2

Elevación de la presión intraabdominal

Alternativas dispositivos de elevación de la pared abdominal

Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

Efectos del Pneumoperitoneo

Efectos Cardiacos ↓ Precarga

↓ Volumen Sistólico y Gasto Cardiaco◦ Depresion miocardica por el CO2 y presión transdiafragmatica

↑ Frecuencia Cardiaca y Resistencias Vasculares Perifericas


Efectos Cardiacos ↑ Liberación de renina y vasopresina incrementando la postcarga

Disminución del gasto cardiaco y el flujo periférico con unas resistencias vasculares incrementadas.

*Descompensación cardiopulmonar ↓ pneumoperitoneo o desinflar.Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

Efectos PulmonaresDesplazamiento Superior del Diafragma

↓ 30% Volúmenes Pulmonares CFR

↑ Resistencia de la vía aérea Anestesiología presiones altas

HipercapniaCapacidad de difusión del CO2 y la serosa peritoneal


HipercapniaDos fases

1- Proporcional a la capacidad de difusión intraperitoneal

2- Disminución de la reabsorción por colapso circulatorioCambios en la ventilación perfusión


Otros EfectosAumento de la presión intraabdominal

Regurgitación del contenido gastrico y aspiración pulmonar

↓ Tasa de filtración glomerularRV Renal, gasto cardíaco y gradiente de filtración glomerular

Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panama

Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México.

Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones Cirugía O.R.L

Cirugía de senos paranasales

Cirugía Torácica

Toracoscopia

Cirugía Ortopédica:

Artroscopia de rodilla

Codo y muñeca

Tobillo

Cadera

Reconstrucción de ligamentos

Cirugía Ginecología y Obstétrica

Cirugía Urológica

Resección Transuretral

Nefrectomías

Extirpación de quistes renales

Linfadenectomías

Varicocelectomía.

Cirugía vesical de la incontinencia urinaria

Rodriguez, R. (2009). Generalidades de la Cirugía Laparoscópica, HCUCH, Noviembre.

Taragona, S. (2001). Cirugía endoscópica y medicina basada en la evidencia, Cirugía Española: Vol 70, Num 04

Ventajas Minimiza el trauma quirúrgico

Menor pérdida sanguínea

Menor edema tisular y visceral


Ventajas Menor alteración endocrina y metabólica

Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos

Menor posibilidad de adherencias postoperatorias


Ventajas (Recuperación Postoperatoria)

Preservación del peristaltismo por menor manipulación intestinal Disminución del riesgo de infección Postoperatorio menos doloroso Menor tiempo de hospitalización Menor convalecencia y recuperación Menor impacto estético


Desventajas Inversión económica elevada en equipos de alta tecnología Instrumental quirúrgico mas caro

Preparación y entrenamiento de profesionales El periodo de formación es mayor que en la cirugía convencional El grado de desarrollo de la cirugía laparoscópica en los distintos hospitales es muy desigual


Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México.

Contraindicaciones. Absolutas

Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Nueva York.

Choque hipovolémico:

Poco probable que toleren la disminución de retorno venoso causada por el neumoperitoneo.

Procedimiento abierto mas rapido Contraindicado en pacientes con importante sangrado abdominal debido tanto a la hipovolemia como a cuestiones técnicas.

Distensión Abdominal Masiva

Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Ed. Marcel Dekker. Nueva York.

Probabilidad de perforación del intestino

Disminuye el espacio de trabajo para el cirujano.

Incapacidad para tolerar una laparotomía


Los pacientes que no son candidatos a una laparotomía debido a la enfermedad sistémica grave no debe ser considerado para procedimientos laparoscópicos.

Inexperiencia del cirujano


Si el cirujano no tiene la formación adecuada, el procedimiento no debe ser intentado

Personal debe cumplir con las curvas de aprendizaje

Contraindicaciones. Relativas


Peritonitis generalizada con origen no identificado

Enfermedad cardiopulmonar avanzada

Coagulopatía no corregible Preferible LAPE

Hipertensión Portal

Instrumental y Equipo

Equipo Torre Laparoscópica

oFuente de LuzoCable de LuzoTelescopiooCamaraoInsuflador

oSucción e Irrigación


Fuente de Luz Lámpara Xenón 6000K Halógena Balance de blancos 3200K LED Luz del día 5600K Filtro de Calor Lente de Condensación


Cable de Luz Fibra óptica

◦ 20-150 micrones por fibra◦ Reflexion total interna

Cristal Gel Líquido◦ Cuarzo fragil en la punta


Telescopio Rígido o Flexible

◦ Sistema lentes rígidos de Hopkins


Monitor Pantalla

◦ 575 Líneas◦ 3D 100-120 Hz


Cámara 250,000 a 380,000 píxeles

Cabeza de la camara◦ Enfoque

Controlador◦ Balance de Blancos


Insuflador Preajuste de la presión

CO2

0-30 mm Hg


Succión e Irrigación Irrigación de cavidad abdominal

Bomba de succión e irrigación


Instrumental Aguja de Veress

Aguja puntiaguda Estilete

◦ Disminución de la presión inactiva◦ Cuerpo lateral paso de CO2


Trocares Estilete introducido en una canula

Sellos para evitar fuga neumoperitoneo


Trocares Rosca de Tornillo: Evita que salga el trocar

Hasson: Técnica abierta se fija a aponeurosis

Optiview: Acepta el laparoscopio


Trocares Trocar de balón Hermetismo a nivel de una gran Incisión


Instrumental de uso común Diametro de 1.8 a 12 mm canula de 5 milímetros

Longitud 18 a 45 cm ◦ 36 cm en adulto ◦ 28 cm en pediatría◦ 45 cm obesos


Pinzas Grasper Usan para sujetar o disecar tejidos

Manipulación segura y atraumatica


Tijeras Pueden encontrarse de 1.8 a 12 mm de diametro

Dependiendo sus características se adaptan a diferentes funciones específicas


Porta Agujas Agarre fuerte a 35 cm del cirujano

No hay desechables

Mandíbulas con superficie plana de agarre

Hendidura en forma de domo que orienta la aguja


Bajanudos Nudos extracorporeos

Nudos preapretados


Aplicador de Clips Endoscópicos

Desechables o precargados 5 a 10 mm de diametro Titanio


Tubo de Succión Punta dentro de la sangre


Gancho de Cauterio Puntas variables

Aislamiento en toda su longitud

Cono de ceramica


Complicaciones de la Cirugía Laparoscopica

Complicaciones Generalmente tienen una baja incidencia

50% durante el acceso o colocación de los puertos

Principal motivo de conversión de la cirugía

Graves: lesión vascular o intestinal (Morbilidad y Mortalidad)

Pryor, A.; Mann, W. & Gracia, G. (2015). Complications of laparoscopic surgery, Up to Date

Epidemiologia Estudio prospectivo 403 pacientes Cirugía abdominal Seguimiento 3 meses

3% Complicaciones◦ 75% complicaciones del sitio de acceso◦ Hematoma de pared, hernia y infección de sitio quirúrgico


Factores de RiesgoEnfermedad intraabdominal o pélvica

Adhesiones

Distensión intestinalTumor abdominal o pélvico grandeHernia Diafragmatica


Relacionadas al Sitio de Acceso

No diferencia entre la técnica de entrada en cirujanos expertos

Lesión Vascular0.1 a 6.4 por cada 1000 laparoscopiasMayores y menoresSegunda causa de mortalidad15% en distintas series


Lesión VascularMenor

Causa de transfusión, conversión o reoperaciónVasos mesentéricos o del omentoArteria epigastrica inferiorHematomas 2-3 días postoperatoriosCX: Signos de descompensación


Lesión VascularMayor

Vasos retroperitoneales 0.1-1.0%Embolismo aéreo masivo2cm pared abdominal – aorta distal / iliaca común derechaSangre libre en cavidadCirujano Vascular o Control de Daños


Punción GastrointestinalPunción intestinal 3ª causa de muerteIncidencia 0.03 a 0.18% Electrocirugía - Aguja de Veress o trocar

Intestino delgadoMayoría indetectadas – Peritonitis


Hernia Postincisional

Menor incidencia que abordajes abiertos1.9 y 3.2% a los 2 y 5 años de seguimiento

Generalmente >12 mm cierre primario18% se generan a pesar del cierre


Complicaciones PulmonaresHipoxiaBroncoespasmo o alteraciones en el tubo

Hipercapnia Acidosis respiratoriaAumento de la ventilación para compensarBuscar enfisema subcutaneo

Joshi, G. (2015). Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults, Up to Date

Embolismo GaseosoSubclínico 17 al 100%

Inyección directa de CO2

Vena dañada durante la cirugía

Hipotensión abrupta, hipoxemia o arritmiasDesinflar abdomen, aumentar ventilacion


Complicaciones de la CirugíaInfecciones

Hemorragia

Lesión de Víscera HuecaTrombóticasAlteraciones Pulmonares


Anestesia y LaparoscopiaAnestesia RegionalCorta duraciónLaparoscopia Diagnóstica / Procedimientos Pélvicos

Anestesia GeneralIntubación endotraqueal


Anestesia GeneralInducción Endovenosa

Intubación endotraquealProtección de la vía aéreaPEEP y presiones elevadas

Ventilación Mecánica ↑ FR para evitar barotrauma


Anestesia GeneralProfilaxis Nausea y Vómito

Dexametasona 8 mg Inicio y Ondansetron 4 mg Final

Bloqueo NeuromuscularMejor exposiciónNo diferencia entre bloqueo profundo y moderado


Situaciones Especiales

Laparoscopia Diagnóstica

Técnica o intervención Laparoscópica con fines de estudiar y explorar los órganos y aparatos.

Puede realizarse con anestesia local o regionalIntroducción de trocar de 10 mm en región umbilical

(2011). Laparotomía y/ Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático En el Adulto, Guía de Práctica Clínica

Laparoscopia Diagnóstica

Evaluación de órganos de manera sistematicaManecillas del Reloj

Reducción laparotomía en apendicitis 20-40%

Vanuno, D. (2010). Laparoscopía Diagnóstica. Estado Actual, Cirugía Paraguaya: Vol. 28; Nº1

Laparoscopia en el Embarazo

Actualmente es ampliamente utilizado

Colecistectomía (45%)Apendicectomía (15%)Laparoscopía diagnóstica por obstrucción intestinalPatología ginecológica anexial (34%)


Riesgos

Pobre visualización Lesión uterina por punciónReducción de la irrigación uterina por presión

Acidosis fetal por absorción de CO2


Cambios FisiológicosTaquicardia e hipertensión fetal por CO2

Decúbito lateral para evitar compresión cava

Disminución de la capacidad pulmonar

Disminución motilidad gastrointestinalSoper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

¿Cuándo ?

Seguridad en el primer y segundo trimestre

Segundo trimestre mas seguro

No se contraindica durante el tercer trimestre


Reintervención Laparoscópica

Generalmente por complicaciones

SangradoLesiones Viscerales

Bilioma

Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S142-S144

Reintervención Laparoscópica

Morbilidad 4 al 40%Mortalidad 0 al 4.9%


Second Look

Evaluación de la respuesta al tratamiento adyuvanteQuimioterapia o radioterapia

Viabilidad de las asas intestinales en isquemia mesentérica


Bibliografías Mishra, R. (2010). Libro de Cirugía Laparoscópica Práctica, 2da Edición. Ed. Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.. Panamá

Soper, N. Swanstöm, L. & Eubanks, S. (2009). Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. Ed.

Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

Campos, S. (2012). Gutierrez-Arrubarrena. Fisiopatología Quirurgica del Aparato Digestivo., 4a Edición. Ed. Manual Moderno. Ciudad de México


Taragona, S. (2001). Cirugía endoscópica y medicina basada en la evidencia, Cirugía Española: Vol 70, Num 04

Jones, D.; Wu, J. & Soper N. (2009). Laparoscopic Surgery, Second Edition. Nueva York



(2011). Laparotomía y/ Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático En el Adulto , Guía de Práctica Clínica


Carrasco, J.; Carrasco, A. (2007). Reintervenciones en cirugía laparoscópica, Revista Mexicana de Anestesiologíaia: Vol. 30. Supl. 1,

Abril-Junio 2007 pp S142-S144

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