Dra. Gisela LlorenteMédica NeuroanestesiologaRepública Dominicana

Anestesia total intravenosa vs Inhalados

Que hemos aprendido?

Declaro que no tengo ninguna asociación de interés que pueda influenciar en el juicio profesional y elaboración de esta conferencia.

OBJETIVOS Target Neuroanestesia

Robotica

Interleukinas y Oncología

Contaminación

NPVO / DCPO - Delirio

Monitoreo neurofisiológico

Emergencia en pediatría

HMCraneotomía despierto

TIPOS DE ANESTESIA GENERAL

Spine 2010;35 (265):S274-S280

HIPNOSIS

ANALGESIARELAJACIÓN

PILARES DE LA ANESTESIA

Patología cerebralAgresión quirúrgica

Neuroanestesia

Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .

PROTECCIÓN CEREBRALBuenas condiciones quirúrgicas

Glucosa transmisión sináptica, gradientes iónicos e integridad celular

PPCOxigenación

Altamentemetabólico

25% GCT10%

FSC

PPC

TARGET EN NEUROANESTESIA

Estabilidadhemodinamica

PIC

PPC Condiciónóptima

Suave emergencia

Rápido despertar

TARGET EN NEUROANESTESIA

PPC 70 mmHg

Edad, HTA, DM

EEG Y PESS - FSC 22 ML/100G/MIN< 20 ML/100 GR/MIN Amplitud EEG y amplitud y latencia PESS abolidosTAM Crítica 60 mmHg

AUTOREGULACIÓN CEREBRAL

Lower CPP limit: 50 – 60 mmHg

Curva Presión Volumen

Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care Vol. 5 No. 3/2018

Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care Vol. 5 No. 3/2018

Can J Anaesth. 2014;61(4):347-356. doi:10.1007/s12630-014-0118-9

• Prospectivo no aleatorizado, n=23

• P, S, P+N20, S+N20• PECT • BIS=40

• ResultadosP=FSC 53-73% todas areasS=FSC 73-80% N20 FSC en las dos

Effects of Sevoflurane, Propofol, and Adjunct Nitrous Oxide on Regional Cerebral Blood Flow, Oxygen Consumption,

and Blood Volume in HumansKaike K, Jaakko W. Langsjo, Sargo Aalto M, Vesa Oikonen M,

Anesthesiology 2003;99:603-613

1. Evaluar cuantitativamente los efectos de los inhalados y el propofol solos o combinados con N20 y evaluar rFSC, rCMR02 y rVSC en humanos adultos con PET.

2. Localizar el pico máximo de la droga y el área funcionalcorrespondiente.

Anesthesiology 2003;99:603-613

Anesthesiology 2003; 99:603-613

P<0.05

Conclusión• El propofol reduce el FSC y el CMR02. • El sevoflurane disminuye similar el CMR02 pero < el FSC. Estas

reduciones en flujo y metabolismo se atenuan al añadir N20. • S+N reduce particularmente la rOEF sugiriendo que existe un

disturbio en el flujo en humanos bajo anestesia.

Revisión de la literatura en MEDLINE TIVA vs Inhalados en craneotomía supratentorialTIVA reduce el FSC / aumenta RVC. Preserva la reactividad C2, PPC y la Autoregular cerebral, disminuye PIC:

Actividada antiepiléptica

Conclusión: TIVA ofrece estabilidad hemodinámica satisfactoria, disminuye PIC, garantiza una rápida recuperación y los tiempos de extubación y un rápido retorno de la cognición en pacientes sometidos a craneotomía por LOE.

TIVA / INHALADOS

Karsli C, Luginbuehl L: Propofol decreases cerebral blood flowvelocity in anesthetized children. Can J Anesth 49:830-834,2002.

Petersen KD, ICP is lower during propofol anaesthesia comparedto isoflurane and sevoflurane. Acta Neurochir Suppl 81:89-91,2002

Effects of sevoflurane, propofol, and adjunct nitrous oxide onregional cerebral blood flow, oxygen consumption, and blood

volume in humans. Anesthesiology 99;603-13,2003Pitt-Miller PL, Elcock BJ, Maharaj M: The management of status epilepticus with a continuous propofol infusison.

Anesth Analg 78:1193-94,1994.

Es fundamental mantener un balance entre el FSC y la demanda metabólica, valores de presión arterial y hemodinámica cerebral

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;x x x(x x):xxx–xxxTotal

Objetivos: Esta revisión pretende realizar un análisis del rol de los anestésicos inhalados e intravenosos en procedimientos neuroquirúrgicos

Inicio rápido

Control NPVO

Control hemodinámico

Control de Tos

NMIO

Grathwohl KW, Black IH, Spinella PC, Sweeney J, Robalino J,Helminiak J, et al. Total intravenous anesthesiaincludingketamine versus volatile gas anesthesia for combat-relatedoperative traumatic brain injury. Anesthesiology.2008;109:44–53.12

TBI

J Neuroanaesthesiol Crit Care 2018;5:141–149

Tumores supratentoriales

Fosa posterior

NMIO

Neuroanestesia fuera de quirófano

Estatus epiléptico

UCI

Intubación y Craneotomía despierto

TBI

VENTAJA DE TIVAMenor contaminación

Control de sedación en inducción y emergencia

Reduce PIC

Ventilación independiente de administración de medicamentos

Titulación segura y precisa

Reflejo vasoconstricto hipóxico intacto

Sin toxicidad por floruro

HM

< NPVO

Menor inmunosupresión

Rápida recuperaciónLobo,F. TIVA for Neurosurgery. DOI: 10.1007 / 978-3-319-41445-4_13

Total intravenous anaesthesia Anaesthesia and intensive care medicine 14Ñ3 Hawthorne, Nick SsucliffeDOI: 10.1007 / 978-3-319-41445-4_13

PIC y Edema cerebral >que ihnalados

PPC y PAM > sevoflurane

< FSC regional y CMRO2 comparado con sevoflurane

Con baja distensibilidad intracraneal el aumento de PIC disminuye con uso de propofol

QUE TENEMOSPropofol

Opioides

Dexmedetomidina

Lidocaina

Sulfato de magnesio

Ketamina

+TIVA

UN TRAJE HECHO A LA MEDIDA

CRANIOTOMIA DESPIERTO

INDICACIONESJ Neuroanaesthesiol Crit Care 2018;5:141–149

OBJETIVO ANESTÉSICO

Anestesia

Analgesia

Inmovilidad

V/Q

Estabilidad

Cerebral

Cooperador

• Neurólogo• Neuropsicólogo• Neurocirujano

Curr Opin Anesthesiol 2008 ;21:5376-542

El objetivo de la anestesia en la craneotomía con el paciente despierto es proporcionar estados cambiantes de sedación y analgesia, asegurar una comodidad óptima del paciente sin interrumpir la monitorización neurofisiológica y asegurar una ventilación adecuada y la permeabilidad de las vías respiratorias.

FÁRMACO IDEAL EN NEUROCIRUGÍA???

Autoregulacióncerebral

Iniciorápido

Fáciltitulación

NPVOEvaluación neurológica Sin efectos

hemodinámicos

EEG

TÉCNICA ANESTÉSICA

European Journal of Anaesthesiology 2009 ;26 (4): 906-912

BIOPSIA ESTEREOTAXICA

DBS

DESORDEN MOVIMIENTO

TUMOR EN AREA ELOCUENTE O MOTORA

BLOQUEO ESCALPECAM

CAMDDDAG

CAMSEDACIÓN CONSCIENTE

DDD

NIVEL DE SEDACIÓN

üN. Supratroclear y supraorbitarioüN. AuriculotemporalesüN. TemporocigomaticoüN. Auricular mayor (ramaspostauriculares)üN. Occipital menorüInfiltratión de campo

J Neurosurg Anesthesiol 2010, 22(3):187-194

Eficaz Seguro

Estabilidadhemodinámica

Review Article“Scalp Block” During Craniotomy: A Classic Technique Revisited

Irene Osborn, Joseph Seveo

INDICACIONES

Acta Neurochir 2008; 150:23-29 / Acta Neurochir 2003; 145:547-554

HIPERTERMIA MALIGNA

DESENCADENANTES§ Halogenados§ RNM No despolarizantes§ Succinil colina

Enfermedad del Core Central y Miopatía de EVANS

(Anesth Analg 2014;118:388–96)

Ø Predisposición genética

Ø Medicamentos

Ø Relajantes Neuromusculares

Cisterna Terminal

Túbulo t

Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Anesthesia & Analgesia131 (2): 411-448, agosto de 2020

Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Anesthesia & Analgesia131 (2): 411-448, agosto de 2020

DELIRIO EMERGENTE

Jäntti V, Yli-Hankala A, Vakkuri A: The epileptogenic property of sevoflurane and in patients without epilepsy.

Anesth Analg 2001; 92:1359

Clinical Science| February 2007

Risk Factors for the Occurrence of Electroencephalogram Abnormalities

during Induction of Anesthesia with Sevoflurane in Nonepileptic Patients

Benjamin Julliac, M.D.; Dominique Guehl, M.D., Ph.D.; Anesthesiology February

2007, Vol. 106, 243–251. Sonkajärvi E, Alahuhta S, Suominen K, Hakalax N, Topographic electroencephalogram in childrenduring mask induction of anaesthesia withsevoflurane.Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:77–84

Jääskeläinen SK, Kaisti K, Suni L, Hinkka S, ScheininH: Sevoflurane is epileptogenic in healthy subjectsat surgical levels of anesthesia. Neurology 2003; 61:1073–8

Vakkuri A, Jantti V, Särkelä M, Lindgren L, Korttila K, Yli-Hankala A: Epileptiform EEG during sevoflurane maskinduction: effect of delaying the onset of hyperventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:713–9

Conreux F, Best O, Preckel MP, Lhopitault C, Beydon

[Electroencephalographic effects of sevoflurane in pediatric

anesthesia: A prospective study of 20 cases]. Ann Fr Anesth

Reanim 2001; 20:438–45

Schultz B, Schultz A, Grouven U, Korsch G: [Epileptoform EEG activity:Occurrence under sevoflurane and not during propofol application].Anaesthesist 2001; 50:43–5

Schultz A, Schultz B, Grouven U, Korsch G:Epileptiform activity in the EEGs of twononepileptic children under sevofluraneanaesthesia. Anaesth Intensive Care 2000;28:205–7

Epileptogenic Effect of SevofluraneDetermination of the Minimal Alveolar Concentration os Sevoflurane Associated withMayor Epileptoiid Signs in Children

Obj: Determinar la concentración alveolar mínima (MAC) de sevoflurano asociada con la aparición de signos epileptiformes mayores (MES) en el 50% de los niños en condiciones de estado estacionario.

N=79 (3-11)

Anesthesiology 2012; 117:1253–61

Poliespikas / descargas epileptogénicas / convulsión eléctrica

En 79 niños que recibieron anestesia con sevofluranoy utilizaron un método ascendente-descendente similar al de la CAM, la concentración media que causó signos epileptiformes importantes fue del (casi 1,75 concentración alveolar mínima)•

Estado mental disociado en el que el niño está inconsolable, irritable,no coopera y puede estar agitado, llorando, gimiendo o incoherente.

DELIRIO EMERGENTE

Br J Anaesth 2006;96:747-53. Br J Anaesth 2015;115:411-7. Paediatr Anaesth 2000;10:419-2 BMJ 2019;367:l6459 | doi: 10.1136

Incidencia / Duración / Edad / Etiología

Propofol, agonistas alfa-2 , opioides (fentanilo) reducen el riesgo de EA en comparación con la anestesia con sevoflurano. Los investigadores deben considerar un enfoque multimodal para reducir aún más el riesgo de EA

• Definición• Edad• Sexo• Anestésicos• Factores desencadenantes• Medicamentos propuestos• Complicación

Metabolomic Profiling of Children’s Brains Undergoing General Anesthesia with Sevoflurane and Propofol

Anesthesiology 2012; 117:1062–71

Metabolomic Profiling of Children’s Brains Undergoing General Anesthesia with Sevoflurane and Propofol

Anesthesiology 2012; 117:1062–71

DelirioSevoflurane Descarga Lactato

Metabolomic Profiling of Children’s Brains Undergoing General Anesthesia with Sevoflurane and Propofol

Anesthesiology 2012; 117:1062–71

> Actividad neuronal

Aumento del ciclo glutamato / NTS

Aumentar la glicólisis

Aumenta el transporte de lactato

La asociación entre el delirio de emergencia y el lactato sugiere que la actividad cortical bajo anestesia (estado inconsciente) puede interferir con el retorno rápido a los patrones de conectividad cerebral "coherentes" necesarios para la cognición normal al surgir la anestesia.

AANA Journal n December 2019 n Vol. 87, No. 6

Protective factor for psychomotor agitation(OR = 0.17; 95% CI 0.13 to 0.23; p < 0.0001) NPVO in PACU (OR = 0.49; 95% CI0.35 to 0.68; p < 0.0001). There was no difference between groups for extubation time and duration of anesthesia.

N=558

TIVA Y ONCOLOGÍA

Comparison of Stress Hormone Response, Interleukin-6

And Anaesthetic Characteristics of Two Anaesthetic Techniques Volatile Induction and Maintenance of

Anaesthesia using Sevoflurane versus Total Intravenous Anaesthesia using

Propofol and Remifentanil

CH Ihn, JD Joo, JW Choi, DW Kim, YS Jeon,YS Kim

Estudio prospectivo aleatorio (40)Objetivo Cual es la respuesta neurohumoral e inmunológicaa la anestesia y al stres quirúrgico entre AGI y TIVA

JIMR 2009; 37 760-1771

Conclusión• < Tiempo de intubación / TIVA• Rápido despertar / TIVA• Disminución de las hormonas de

estress• No hubo diferencia con el nivel

de IL6

Tipping the Scales for Cancer Surgery Outcomes: Anesthetic Influences on Cancer Progression.Nathan, Naveen

Anesthesia & Analgesia. 124(5):1381, May 2017.

PROPOFOL Y ONCOLOGÍA

Inmunoprotección por inhibir ciclooxigenasa,PGE-2

Conserva la función Y promueve la activación células N killer

Inhibe Factor inducible de hipoxia 1

Disminuye la producción de citokinas(IL-1, FNT a e IL-6)

Mejora la activación y diferenciación Células T

No suprime actividad citotoxica y preserva la función inmunológica

Anaesthesia 2020.75(Suppl. 1), e90-e100

The choice of anaesthetic/sevoflurane or propofol/and outcome from caner surgery: A retrospective analysis

• N=2838

• Pacientes cáncer de colon, mama y recto

• Sobrevida a 5 años

• Propofol 903 y otro Sevoflurane 1935

• HR 0.94 (0.71-1.25)

• Se observo 10% > sobrevida

Long- term survival for patients undergoing volatile versus IV Anesthesia for cancer surgery/A Retrospective study

INHA=3316 24% MUERTE y TIVA= 3714 13.5%

• HETEROGÉNEO

• Anestesia con halogenados HR 1.46 (1.29-1.66)

Anesthesiology 2019; 130:31–40

• En conclusión, No hay impacto significativo de TIVA vs Inhalados en caso de recurrencia de cáncer mama y supervivencia global en pacientes con la enfermedad.

• La elección del agente anestésico debe realizarse de acuerdo cona las características del paciente individual.

No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia asociadas con el tipo de anestesia ni antes ni después ajuste por factores pronósticos conocidos

LIDOCAÍNA

Anaesthesia 2020.75(Suppl. 1), e90-e100

• Anestesicolocal amino amida

• Bloquenates de los canales de NA *interrumpe transmission neuronal.

• Analgesico, antilflamatorio

• Ahorro de opioids

• Inhibe la preoteinkinasa impolicada en la proliferaci[on y migraci[on tumoral(

- La lidocaína estimula la función de las células NK en concentraciones clínicamente relevantes.y aumentó la expresión de los receptores NKG2D

-Estimuló la función de las células NK contra las líneas celulares de cáncer de ovario, páncreas y ovario.-La lidocaína también aumentó la actividad citolítica de las células NK de los pacientes que se sometieron a cirugía oncológica.

En conclusión, la lidocaína in vitro aumenta la expresión del receptor NKG2D en células NK, estimula la función de estas células contra líneas celulares de neoplasias sólidas ovario y páncreas.

JUAN P. CATA, MARIA F. RAMIREZ, JOSE F. VELASQUEZ, AI DI, KEYURI U. POPAT, VIJAYA GOTTUMUKKALA, DAHLIA M. BLACK, VALERAE O. LEWIS and JEAN N. VAUTHEY

Lidocaine Stimulates the Function of Natural Killer Cells in Different Experimental Settings

2017 Sep;37(9):4727-4732.

OPIOIDES Y CANCERInvestigaciones contradictorias

Activan la angiogénesis

El nivel de evidencia es baja

Baja calidad

Ca pulmón, Ca Laríngeo, Oral y

esófago

Vía MAPK (proteína quinasas

activadas por mitógenos) es una

ruta de transducción de señal de

células que se sitúa corriente abajo

de los receptores tirosín quinasas )

Ca recto Heterogeneicidad

•. 2018 1 de septiembre; 8 (5): 353-361.

Conclusión:Nuestra revisión indica que no hay evidencia concluyente para evitar el uso de opioides con el objetivo de reducir el riesgo de recurrencia en el cáncer colorrectal.

•. 2018 Sep 1;8(5):353-361.

doi: 10.2217/pmt-2018-0029. Epub 2018 Sep 13.

Perioperative opioids and colorectal cancer recurrence:a systematic review of the literature

Oscar Diaz-Cambronero 1 2, Guido Mazzinari 2 3, Juan P Cata 4 5

Conclusiones: No hubo diferencias en la supervivencia global a 5 añosentre dos grupos en la cirugía oncológica.

En conclusión, TIVA podría conducir a una disminución de la mortalidad y reducir complicaciones pulmonares postoperatorias. Sin embargo, la evidencia actual esNo son convincentes y se necesitan grandes estudios aleatorizados específicos para el cáncer.para eliminar factores de confusión conocidos y desconocidos.

TIVA puede estar relacionada con la supervivencia y períodos libres de recurrencia.

• Cáncer de Mama• Cáncer de Pulmón células

no pequeñas

• Cáncer de Hígado• Cáncer de Páncreas• Cáncer de Cólon• Cáncer Gástrico

ROBÓTICA

No está claro qué técnica anestésica es superior, TIVA o inhalatoria, para la cirugía transabdominal asistida por robot en urología.ginecología y gastroenterología, ya que la evidencia existente es escasa, es de baja calidad y se ha generado a partir exclusivamente de pacientes masculinos sometidos a prostatectomía radical robótica.

Rev Mex Anestesiol. 2021; 44 (3): 215-224

DCPO

Cognición (del latín cognoscere: reconocer, experimentar,familiarizarse) se define proceso de

adquisición de conocimiento y comprensión a través del pensamiento, la experiencia, y los sentidos.

DSM-V

La POD confusión

Conciencia alterada,

Orientación.

Percepción

Memoria

Orientación

Perceptivo-motora Lenguaje Aprendizaje

y memoria Cognición

socialAtención compleja

Función ejecutiva

Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:101–108

Y que pasa con la función cognitiva?

J Neurosurg Anesthesiol. 2005; 17 (3): 134-137

Objetivo: Comparar la recuperación del posquirúrgico inmediato y la función cognitiva.Ensayo Prospectivo y aleatorio. 2002-2003Muestra n=120 pct (64 V 15-75 años) Aleatorizados en 2 grupos T y S

• Evidence that TIVA may reduce POCD (OR 0.52, 95% CI 0.31 to 0.87; 869

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD012317

(odds ratio (OR) 0.59, 95%confidence interval (CI) 0.15 to 2.26; 321 • Incidences of postoperative delirium according to type of anaesthetic

• We found no evidence of a difference in mortality at 30 days (OR 1.21, 95% CI 0.33 to 4.45; 271

• We found no evidence of a difference in length of hospital stay accordingto type of anaesthetic maintenance agent (mean difference (MD) 0 days, 95% CI -1.32 to 1.32; 175

No se sabe si el mantenimiento con TIV a base de propofol o con agentes inhalatorios afecta la incidencia de delirio posoperatorio.mortalidad o duración de la estancia hospitalaria porque la certeza de la evidencia fue muy baja.

Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2011; 49:149-153

Proteina B amieloide

Neurotransmisores

Cambios sinápticos

Alt. Homeostasis del Ca

Objetivo: Revisa el papel de anestésicos inhalatorios en la etiología y los mecanismossubyacentes que dan lugar a deterioro cognitivo en la poblacion anciana

Neuropsychological dysfunction following elective cardiac operation. I. Early assessment.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1982; 84, 585-594,JA Savageau, BA Stanton, CD Jenkins and MD Klein

Neurotransmisores Anestesia y NOAumento síntesis NODisminuye NOSAlt memoria y aprendisaje

Cambios sinápticosFutterer diminuciónproteinas que regulan la transmisión sinaptica

Inhalados

Multifactorial

SNC

Directo SNCBBBVago

Perféria

BACE(Proteina enzimatica de clivaje)Actividad b-amyeloide

Proteina B-amyeloide

N Engl J Med 2010;363:2540-46

Procedimientoquirúrgico

Activación cel glialeshipocampo

Neuroinflamación

Wu et aIsoflurane

TNF-∞, IL-B y 6

TNF-∞IL-B

CitokinasWu -IL6

GABA NMDA

• La POCD puede ser a corto-largo plazo y a cualquier edad

• No hay Tratamiento• Experiencia traumatica• Disminuye la calidad de vida• Repetidos ingreso hospitalarios• Alto costo familiar y del estado

Acta Anaesthesiologica Taiwanica 2011; 49: 149-153

CONTAMINACIÓN

OMSmortalidad relacionada con el clima en 0.3% de todas las muertes anuales (150,000 / año) y espera que esta cifra

aumente.

Enfermedades cardiovasculares

EnferemedadesInfecciones Asma Cambio en la

temperatura

(Anesth Analg 2012;114:1086–90)

En el presente estudio utilizamos la evaluación del ciclo de vida examinar los impactos del cambio climático de 5 fármacos anestésicos: sevoflurano, desflurano,isoflurano, óxido nitroso y propofol

Desflurane 15 veces > que el isoflurano y 20 veces > sevoflurane (mezcla oxigeno/ aire)

N2OPropofol 4 orden de magnitud menos que

inhalados

Ø Impacto potencial sobre GWP el Desflurane que otros anestesicosØ NO lesiona la capa de Ozono (no mezcla)

Ø Disminuir el flujo de gas frescoØ Espectroscopia infraroja

El GWP de cada gas se define principalmente por su vida media en la atmósfera y su capacidad de absorción de radiación específica del espectro.

Hipotermia Hemodinámia Hipovolemico RNM Cambios ventilatorios

Bolos de Anestésicos

HalogenadosPIC

FACTORES QUE AFECTAN NMIO

Med J Aust. 2020 May 1. doi: 10.5694/mja2.50598.

PESS REGLA 50/10La amplitud y latencia de los PESS corticales son mantenidos rCBF de 20 ml/100g/min

CRITERIO DE ALARMA

PESS

Amplitud < 50 y latencia prolongada

(16 ml/100g/min)

AbolidasNeurosurg Focus 2010;27 (4):E6

Neuromonitoreo

Neurosurg Focus 2010;27 (4): E6

Propiedad anticonvulsiva - Menor supresión de PESS y PEM

ALARMA: Amplitud y Latencia (Regla 50/10)

Differential rates of false-positive findings in intracranial electric motor evoked potential monitoringwhen using inhalational anesthesia versus total intravenous anesthesia during spine surgeries.

Arvydas A. Tamkus, MD, PHD, DABNM, Kent S. Rice, M>S, CNIM, DABNM, Howard L. Kim, MD

Spine J. 2014 Aug 1;14(8):1440-6

Conclusiones• Crea las condiciones óptimas en neurocirugía

Propiedades antinflamatoria, antieméticas

No interfiere la Monitoria Neurofisiológica

Permite su utilización en todos los ámbitos de neurocirugía

Suave y rápido despertar

Segura en HM

Conforma una anestesia multimodal

Menor Contaminación