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Enfermedades Gastrointestinales (GI) y Embarazo Trastornos GI durante la Gestación. Trastornos GI propios de la Gestación. Trastornos GI Crónicos en Gestantes.
Dificultades Diagnósticas Cambios Fisiológicos. Limitaciones Exámenes Complementarios.
Dificultades Terapeúticas Fármacos y Embarazo. Considerar la salud de Madre e Hijo.
Consideraciones Previas
Trastornos GI Agudos durante el Embarazo. Naúseas y Vómitos ERGE Estreñimiento Diarrea Dolor Abdominal Agudo
Patología Biliopancreática Patología Péptica
Patología Hepática Propia del Embarazo Concomitante al Embarazo
Introducción
Trastornos GI Crónicos durante el Embarazo.
Patología Hepática Crónica Previa al Embarazo
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa
Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Náuseas y Vómitos
Prevalencia Náuseas 50-90% Vómitos 25-55%
Exclusión Causas no Obstétricas: Apendicitis – GEA – Colecistitis – Pancreatitis – Meningitis – Pielonefritis – Tumor Cerebral.
Analítica (enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, creatinina, amilasa) Ecografía Obstétrica Ecografía Abdominal Fondo de Ojo
Tratamiento Formas Leves o moderadas
Consejos Higiénico-Dietéticos Tratamiento Farmacológico y Alternativos
Formas Graves o Hiperemesis Gravídica (3-10 / 1000) Sueroterapia y Soporte Nutricional Tratamiento Farmacológico Complicaciones: Sd. Mallory-Weiss - Sd. Mendelson - Sd. Boherhave - Encefalopatía de W-K
5-6 sem – 9 sem – 16-18 sem
Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Prevalencia (45-80%) Primer Trimestre …..52% - Segundo Trimestre …..24-40% - Tercer Trimestre…..9%
Causas Disminución de la Motilidad Esofágica Disminución del Tono Basal del EEI Aumento de la presión intraabdominal
Tratamiento Consejos Higiénico-Dietéticos Tratamiento Farmacológico No Sistémico (Sucralfato y Antiacidos) Tratamiento Farmacológico Sistémico (Anti-H2 y IBP)
Endoscopia Síntomas Persistentes e Invalidantes Hematemesis / Disfagia
Consejo Fuerza de evidencia científica
¿Fisiopatológicamente concluyente?
¿Recomendable?
Evitar grasasEvitar dulcesEvitar especiasBebidas carbonatadasBebidas descafeinadasEvitar cítricosComidas copiosasPérdida de pesoEvitar alcoholAbandonar tabacoEvitar ejercicio físicoElevar cabeceraDormir lado izquierdo
EquívocaDébilDébil
ModeradaEquívoca
DébilDébilDébilDébilDébilDébil
EquívocaInequívoca
EquívocaSí
EquívocaSí
EquívocaSíSí
EquívocaEquívoca
SíSí
EquívocaSí
No habitualmenteNo habitualmenteNo habitualmente
SíNo habitualmenteNo habitualmente
SíSí (factor riesgo)No habitualmente
Sí (factor de riesgo)Sí (si sintomático)No habitualmenteSí, si es posible
Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Dolor Abdominal Agudo
Enfermedad Biliopancreática Colelitiasis 2.5 – 19% (Multíparas) ------- 7272 / 46075 (0.16%).
Disfunción de la Motilidad Vesicular. Composición de la Bilis (Saturación de Colesterol).
Cólico Biliar (45) –Colecistitis (9) –Colangitis –Pancreatitis Aguda (18)
Exito Manejo Conservador (56)
Cirugía (16 pacientes)
Patología Biliar Litiasica en la Gestación: Manejo Conservador
Recurrencia … 69%
Swisher SG et al. Am J Surg 1994;168:576
Fracaso Manejo Conservador (16)
Recurrencia … 0%
Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Dolor Abdominal Agudo
Enfermedad Biliopancreática Pancreatitis Aguda
1:3300 embarazos. Más frecuente en el tercer trimestre y puerperio. Etiología Litiasica en el 70% de los casos. Mortalidad Materna 37% y Fetal del 37.9% Manejo Conservador: Recurrencia del 70%.
Esfinterotomía Endoscópica (50% Complicaciones en 2 años en no gestantes) ± Colecistectomía CPRE:
Colangitis Aguda secundaria a Obstrucción Biliar (Coledocolitiasis) Pancreatitis Biliar Literatura Médica: 64 CPRE en Gestantes (56 esfinterotomías)
Evitar en el Primer Trimestre.
Colecistitis Aguda 1: 6000-10000 embarazos Clínica Similar Diagnóstico: Ecografia abdominal (>95%). Tratamiento conservador:
Colecistectomia Laparoscópica en el 2º Trimestre.
RADIACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Efectos
Etapa EfectoEtapa PreimplantacionalEtapa Preimplantacional ““todo o nada”todo o nada”
Organogénesis principal (2-8ª Semana)Organogénesis principal (2-8ª Semana) Teratogenia.Teratogenia.
Periodo Fetal TempranoPeriodo Fetal TempranoRM 40% por Gy –Sem 8-15RM 40% por Gy –Sem 8-15
RM 10% por Gy –Sem16-25 RM 10% por Gy –Sem16-25
Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre)Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre) Inducción de Cáncer – Tumores Infantiles-
Radiación
Tipo de Exámen Dosis en ÚteroRx TóraxRx Tórax < 0.01 miligray< 0.01 miligray
EGDEGD 1.7 miligray1.7 miligray
Colangiografía (CPRE)Colangiografía (CPRE) 1.5 miligray1.5 miligray
RX Simple AbdomenRX Simple Abdomen 2 a 5 miligray
Enema OpacoEnema Opaco 9 miligray
TAC abdomen 8 miligray (Máx 49)
Umbral Seguridad 50 mGy ------------- SIGNIFICATIVO 100 mGy
Bentur, Y. Ionizing and nonionizing radiation in pregnancy. In: Maternal-fetal toxicology, 2nd ed, Koren G, 1994, p.515.Bentur, Y. Ionizing and nonionizing radiation in pregnancy. In: Maternal-fetal toxicology, 2nd ed, Koren G, 1994, p.515.
Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Enfermedad Hepática
Enfermedades Hepáticas propias del Embarazo. Colestasis Gravídica. Preeclampsia y Eclampsia.
Síndrome de HELLP. Esteatosis Aguda del Embarazo.
Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas). Tumores Hepáticos Síndrome de Budd-Chiari. Litiasis Biliar y Colecistitis
Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo. Ictericias Metabólicas Constitucionales. Hepatitis Crónica (VHC, VHB, HAI, CBP, Wilson). Cirrosis Hepática. TOH.
Enfermedades Multisistémicas
ALT N VSG Aumento
AST N Ceruloplasmina Aumento
GGT / BT Descenso - N Transferrina Aumento
FA Aumento x3-4 Cobre Aumento
Albúmina Descenso 20-50% (1 g) Alfa 1 antitripsina Aumento
Colesterol Aumento x2 Fac. Coagulación Aumento
Trigliceridos Aumento x2-3 Alfafetoproteina Aumento
Embarazo normal: Parámetros Analíticos Hepáticos
Manifestaciones Clínicas
PruritoNáuseas y VómitosIctericia
Dolor AbdominalHiperemesis Gravídica
Colestasis Intrahepática
Preeclampsia / Eclampsia
HELLP
EAE
Sd. Budd-Chiari
Hematoma / Rotura
Preeclampsia / Eclampsia
HELLP
EAE
Hiperemesis Gravídica
Preeclampsia / Eclampsia
HELLP
EAE
Colestasis Intrahepática
Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoColestasis Recurrente Benigna del Embarazo
0.7% de las Gestaciones. Factores Hormonales y Genéticos.
Disminución Excrección Biliar de Estrogenos (HLA A31 y B8). Tasa Elevada de Hormonas Gestacionales.
Gestación Múltiple. Tercer Trimestre. Embarazos Sucesivos (60-70%). Escasa Repercusión Materna:
Parto Prematuro y Pérdida Fetal. Diagnóstico: Ausencia de Criterios Diagnósticos.
Prurito Nocturno sin lesiones cutáneas seguido de Ictericia Náuseas – Vómitos – Dolor Aumento BD (<6 mg/dl) – FA y GGT x4 – Transaminasas N/ (<300) – TP (Vit K).
DD: Hepatitis Virales y Tóxicas – Lesiones Dérmicas
CIV
Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoColestasis Recurrente Benigna del Embarazo
Identificación de la Evidencia: Cochrane Library 2003, Medline 1966-2003, Embase 1980-2003.
Diagnóstico: Si prurito: Enzimas Hepáticas cada 1-2 semanas. Acidos Biliares sólo si Prurito y Enzimas Hepáticas normales
Monitorización: Tras el Diagnóstico: Enzimas Hepáticas Semanalmente Enzimas Postnatales: diferir al menos 10 días. Acidos Biliares x4 = Riesgo Parto Prematuro x4
Complicaciones Fetales: Tasas de Muerte Fetal = Población General. Parto Prematuro más frecuente . Tasa de Cesáreas más elevada poco concluyente.
BIIa
CIV
Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoColestasis Recurrente Benigna del Embarazo
Complicaciones Fetales: ¿Puede ser prevenida la muerte fetal?
Parto: No existen datos sobre la correlación entre enzimas y muerte fetal La ecografia no es un método fiable para prevenir la muerte fetal No existe una modalidad de monitorización fetal para prevenir su muerte
Parto: No existe evidencia que apoye o refute finalizar la gestación a la 37ª Semana:
“The widely adopted practice of offering delivery at 37 weeks of gestation, or at diagnosis if this is after 37 weeks, is not evidence-based”
El momento del parto debe ser individualizado
Tratamiento: S-adenosyl metionina no es útil AUDC no es útil Dexametasona no debe emplearse como primera linea Es razonable emplear Vitamina K oral diaria
BIIb-III
BIIa
GPC
AIb B
III
CIV
Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoEsteatosis Aguda del Embarazo
Características: Infiltración Grasa del Hepatocito Grave Cada 7000-20000 embarazos. Tercer Trimestre Recurrencia (Consejo Genético) Predisponen: IMC< 20 y el Embarazo Gemelar
Etiología: Desconocida Defecto en la Oxidación Mitocondrial de los Acidos Grasos.
Clinica Inespecifica: Náuseas, Vómitos (75%), Dolor Abdominal (50%), Ictericia. Complicaciones Extrahepáticas: Encefalopatia – EAP – Ascitis – IR – CID – SRIS.
Diagnóstico: Histológico Analítico: Anemia, Leucocitosis, Trombocitopenia, Citolisis y Colestasis ligera,
Hipoglucemia, Aumento Urea/Creatinina, TP y TPTA alargados con Fibrinógeno disminuido.
Clínico: Encefalopatia e Insuficiencia Hepática (70% son EAE) Tratamiento: Finalizar el Embarazo.
Corregir Hipoglucemia y trastornos de la coagulación.
Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoPreeclampsia y Eclampsia
Enfermedad Sistémica en Gestantes >20 semanas. PE 5-7% / E 0.1-0.2% Primíparas, HTA, DM, Edad Extrema, Gestación Múltiple. HTA – Proteinuria – Edemas ( Convulsiones / Coma).
Etiología Desconocida. Diagnóstico:
CLINICA: Dolor Epigástrico e HD – Náuseas y Vómitos – Ictericia (<6 mg/dl). ANALITICA: Transaminasas x 5-100 / FA poco significativo DD: Colecistitis Aguda – Colelitiasis – Úlcera Péptica – Hepatitis – Pancreatitis
Complicaciones: Síndrome HELLP Complicaciones hemorrágicas: CEREBRAL Infartos – Hematomas – Rotura Hepática (PE grave y en 80 % de E).
Tratamiento: Tratamiento precoz previene la disfunción hepática.
Anemia Hemolítica + Trombocitopenia + Alteración Función Hepática. Riesgo de Recurrencia del 4-27 %. Raza Blanca, Multíparas y Mayores de 25 años. Mortalidad Materna 2-8 %. Mortalidad Perinatal 7-20 %.
Cuadro Clínico: Gestantes de 27 – 36 Semanas (30 % Posparto). Sospecha Inicial: PLAQUETAS <100000 y Aumento Moderado Transaminasas. Hemólisis: Al inicio puede estar ausente. Enzimas Hepáticas: LDH >600 U/L – AST > 70 U/L – ALT x2-20.
Síndrome HELLP
Clínica ComplicacionesDolor 63%Dolor 63% CID 21 %CID 21 %
Náuseas y Vómitos 36 %Náuseas y Vómitos 36 % Desprendimiento Placenta 16 %Desprendimiento Placenta 16 %
Cefaleas 33 %Cefaleas 33 % Fallo Renal Agudo 8 %Fallo Renal Agudo 8 %
HTA 85 % Ascitis 8%
Proteinuria 87 % Edema Pulmon y/o Derrame Pleural 6 %
Ictericia 66 % Edema Cerebral 1 %
Sibai BM. Obstet Gynecol 2004;103:981-91
SD. HELLP
Plaquetas < 100000< 100000AST > 70 U/L> 70 U/LAlteraciones Hematíes
LDH > 600 UI/L
Bilirrubina > 1.2 mg/dl
Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoSíndrome HELLP
Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas). Tumores Hepáticos
1/1300 Gestaciones ------ Tumor “de novo” MTS: Colon-Páncreas-Coriocarcinoma-Mama.
Síndrome de Budd-Chiari. Litiasis Biliar y Colecistitis.
Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo
Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL
Virus Hepatitis A Presentación y curso clínico similar. Casos graves Tercer Trimestre: PREMATURIDAD. Estudio Epidemiológico (80000 gestantes)
13 casos de VHA durante la Gestación. 69% presentaron Complicaciones Gestacionales
Desprendimiento de Placenta. Inicio prematuro de las Contracciones. Sangrado Vaginal.
Profilaxis con Virus Inactivados es segura. Transmision perinatal posible: PARTO (no demostrada).
Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL
Virus Hepatitis B (y D) Curso Clínico Similar: Monitorizar Enzimas y Coagulación. Infección aguda:
Sin aumento de la Mortalidad y/o Teratogenicidad.
Vacuna e Ig seguras durante la gestación. Tratamiento: habitualmente innecesario.
Si fallo hepático y/o Hepatitis Grave Prolongada: Lamivudina 100 mgs.
Transmision: Perinatal (PARTO) Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%). Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%. Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada. No Cesárea.
Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL
Virus Hepatitis C Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado. Prevalencia AcVHC 1% -------- PCR RNA 66%. Se Recomienda Screening:
VIH – Hemotransfusión - ADVP
Transmisión: Carga viral elevada ------- 4-6% Coinfección VIH-------------19% (TARGA) Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia. Contraindicación relativa: AMNIOCENTESIS
“NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA HEPATITIS C CRÓNICA O ADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑO FETAL, NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGO AÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ES IMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA MATERNA”. Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.
Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL
Virus Hepatitis E Infección esporádica y epidémica (Norte de Africa). Embarazo favorece formas FULMINANTES----Mortalidad 16-20%. Transmisión Vertical antes o durante el parto:
50% (aumenta al 100% si la infección es sintomática).
Virus Herpes Simple Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre. 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el Embarazo. Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente.
Virus CMV, EB, Adenovirus…
Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Hepatitis Crónicas Virales
Hepatitis Crónica VHB: HBsAg ----------- Prevalencia del 0.4 %. Descenso de Transaminasas y Ascenso en el Posparto. Reactivación o Empeoramiento Infrecuente. Tratamiento: Tenofovir (B) Alto Riesgo de Transmisión Vertical ----- Carga Viral:
Gammaglobulina Hiperinmune y Vacuna en las Primeras 12 horas de vida. DNA Materno se correlaciona con el Riesgo de Transmisión.
No está claro el límite viral. 6-8 semanas antes y hasta 4-12 semanas despues del parto: Lamivudina o Tenofovir
Hepatitis Crónica VHC: Anti-VHC -------- Prevalencia del 1 %. Descenso Transaminasas y Ascenso en el posparto. Descenso Carga Viral Tercer Trimestre: IFN Placentario. Transmisión Vertical rara -------- Carga Viral y Coinfección. Efecto sobre el Feto: Estudios No Concluyentes
Bajo Peso al nacer (OR 2.2; 95% CI 1.2-3.8) y Pequeños para EG (OR 1.5; 95% CI 1.0-2.1)Pergam SA et al. Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from 2003-2005. Am J Obstet Gynecol 2008;199:38.e1.
Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Wilson / HAI / CBP
Enfermedad de Wilson: Amenorrea e Infertilidad. Gestación:
Abortos Espontáneos y CIR. Tasa de Malformaciones (Enfermedad / Tratamiento) similar a la población general. Complicación Grave: Abandono del Tratamiento.
Tratamiento de Elección: Sales de cinc. Opciones: D-Penicilamina y Trientina.
Hepatopatías Autoinmunes: Curso Variable: Reactivación y Remisión. Mantener Tratamiento: No Reactivación Mejor Pronóstico del Embarazo. CBP: Curso Similar. Igual Tratamiento.
Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Cirrosis Hepática / TOH
Cirrosis Hepática: Gestación:
Parto Pretermino y Muerte Fetal.
Comportamiento de la Función Hepática Variable. Complicaciones por Aumento de la HTP: Varices Esofagogástricas.
Aumento del Flujo Venoso Ázigos: Útero Gestante. Manejo de la HDA x RVE.
Farmacológico / Endoscópico. Si Criterios de TOH: Terminar Embarazo y Posteriormente TOH.
TOH: Recuperación de la Líbido y la Fertilidad. 1-2 Años tras el TOH: Sin rechazo y Función Conservada. Embarazo de Alto riesgo: Vigilancia Estrecha.
Parto Pretermino y CIR.
Inmunosupresión: Tacrolimus
Náuseas / Vómitos
LOE Hepática
Algoritmo DiagnósticoColestasisColestasisEcografía Abdominal
Normal
Antecedentes de Colestasis
(Prurito)RNM
Fármacos
Coledocolitiasis
AngiomaHiperplasia NodularAdenomaCHC
Colestasis Gravídica
Sólida
Hiperecogénica vs Variable
Colédoco Dilatado
Hiperemesis GravídicaHepatitis Tóxica
Toxemia
Fármacos
Algoritmo DiagnósticoCitolisisCitolisis
Ecografia Abdominal
Normal
HemolisisTrombocitopeniaAumento LDH
No Aumentada
Hepatitis Viral
HELLP(20% sin HTA)
Marcadores Virales
Hipertensión Asociada al Embarazo
Oclusión Venas Hepáticas
(Budd-Chiari)
Hepatitis Tóxica
Esteatosis Aguda Viral
-+
Gestación > 20 SemanasDolor Hipocondrio DerechoNáuseas / Vómitos
Aumentada
Proteinuria (-)Edemas (-)
PRESIÓN ARTERIAL
Insuficiencia Hepática
VIRUSProteinuria (+)Edemas (+)
Enfermedades GI Previas al Embarazo: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa
EIIC y Gestación: Aspectos Prácticos Fertilidad y Fecundidad en la EIIC Medicación y Reproducción Evolución de la Gestación en la EIIC Parto y EIIC
6-15/100000/habitantes/año3ª.4ª décadas de la vidaEnfermedades CrónicasTratamientos a largo plazo
Enfermedades GI Previas al Embarazo: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Fertilidad y Fecundidad en la EIIC Mujer
EC: Disminuida en caso de enfermedad activa revirtiendo a la normalidad. Causas: dispareunia – efectos sistémicos de la enfermedad –Fármacos y Líbido.
CU: Similar a la población general. Disminuye si proctocolectomía con reservorio ileoanal (Meta-Análisis 26% frente a 12%).
Medicación y Reproducción Salicilatos:
Seguros. Administar Folatos con Sulfasalazina.
Antibióticos: Ciclos de corta duración seguros. Metronidazol y Quinolonas.
Glucocorticoides Seguros. Estudio Prospectivo y Controlado con 300 gestantes*
*Gur c. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: A prospective controlled study. Reprod Toxicol. 2004;18:93-101
Enfermedades GI Previas al Embarazo: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Francella A. Gastroenterology. 2003;124:9-17.Teratology. 2002;65:240-61.Gastroenterology. 1990;99:443-6.Digestion. 2000,62:249-54Am J Gastroenterol. 2004;99:656-61.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007;79:696-701.CESAME Study. Gut 2011 Feb; 60(2): 198-203
Medicación y Reproducción Inmunomoduladores:
Metotrexate. “X”. Evitar. “Embriopatía por Metotrexate”. Azatioprina y 6-MP (D):
Ciclosporina (C): Metaanálisis de 15 estudios que no demuestra mayor tasa de malformaciones. Sólo se emplea para evitar la colectomía durante el embarazo.
Biológicos (Anti-TNF): Infliximab.
Datos de registro de 6000 pacientes (36 Gestantes). Base de datos de Seguridad (Centocor®): 96 Gestantes. Aconsejable retirar el tratamiento en el tercer trimestre.
Adalimumab Seguro. Aconsejable suspender 6-8 semanas antes de la fecha prevista.
Colonoscopia
Enfermedades GI Previas al Embarazo: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Evolución de la Gestación en la EIIC
Enfermedades GI Previas al Embarazo: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Evolución de la Gestación en la EIIC Si la EIIC está en remisión:
Gestación sin Complicaciones: Abortos Espontáneos. Partos Prematuros Neonatos con Malformaciones
Si la EIIC está activa: Aumenta el riesgo de complicaciones. Tasas de Aborto de hasta el 35%. Más marcado en la EC que en la CU.
Prioritario conseguir y mantener la remisión
Enfermedades GI Previas al Embarazo: Parto y Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Perianal de la EC. Cesárea Electiva: Brandt LJ et al. Am J Gastroenterol. 1995; 90:1918-22.
Reactivación de la EPA. Aparición de nuevas Fistulas tras la episiotomía.
No Cesárea Electiva: Ilnyckyji el al. Am J Gastroenterol. 1999; 94:3274-8.. 281 pacientes EC.
En ausencia de EPA o Inactividad en el parto: Riesgo 2% Todas las pacientes con EPA activa y parto vaginal: Riesgo 100% Recomendación: EPA Activa en el parto o antecedentes de EPA Grave.
Estomas: Criterios Obstétricos.
Reservorios Ileoanales Funcionantes tras colectomías en CU. Riesgo de Incontinencia: aunque 6-10 meses tras el parto se resuelven. Decisión Individualizada y Consensuada.