APARATO LAGRIMAL Y VÍAS LAGRIMALES

ANATOMIA DEL APARATO LAGRIMAL

• SISTEMA SECRETOR: – Glándula Lagrimal

– Glándula Accesoria

• SISTEMA EXCRETOR– Puntos lagrimales

– Canalículos

– Saco lagrimal

– C. Lacrimonasal

GLANDULA LAGRIMAL PRINCIPAL

• Galeno-Rosenmüller.

• Región supero externa de la órbita, fosa lagrimal del hueso frontal.

• Dos porciones separadas por el cuerno lateral del musculo elevador de los parpados: porción orbitaria o de Galeno y porción palpebral o de Rosenmüller.

IRRIGACION SANGUINEA Y VASOS LINFATICOS

• A.C.I---A. Oftálmica----A. Lagrimal

• A.C.E---A. maxilar interna---A. Infraorbital

• Las vena lagrimal desemboca en la vena oftálmica

• Los V. linfaticos son escasos y se vacianen los G. periauriculares

GLANDULAS ACCESORIAS

Glándulas mucosas: Cel. Caliciformes—Esparcidas Conjuntiva. Son glándulas holocrinas.

Glándulas Acuosas:(producen secreción basal de la PL.Krause--Wolfring-Ciaccio--Cels.de Manz.

Glándulas lipídicas:Meibomio: holocrinaZeis: holocrinaMoll: Es una glándula apocrina.

CAPAS DE LA PELÍCULA DE LAGRIMAS

CAPA SUPERFICIAL LIPÍDICA: Producto de las glándulas de Meibomio. Retarda la evaporación

CAPA INTERMEDIA O ACUOSA: Glándulas lagrimales principal y accesorias. Nutrición de la córnea e inmunidad.

CAPA INTERNA DE MUCINA: Células caliciformes. Conjuntiva y criptas de Henle.Evita el desecamiento de la córnea. Atrapa

microorganismos y células.

SISTEMA EXCRETOR LAGRIMAL

PUNTO LAGRIMAL: Situados en la unión de la porción ciliar y lagrimal de los párpados, sobre la papila o tubérculo lagrimal.

CANALÍCULOS: Sup e inf (8mm). Borde palpebral orientado a la región nasal. Terminan en conducto común (seno de maier)

SISTEMA EXCRETOR LAGRIMAL

EL SACO LAGRIMAL: Estructura hueca formada por doble envoltura mucosa y fibroelástica.

• Parte superior fondo saco lagrimal.• Parte inferior continua conducto

nasal

CONDUCTO LACRIMONASAL: Conducto óseo formado por Maxilar Superior, Unguis y Cornete Inferior. En su extremo inferior existe un pliegue mucoso denominado VálvuladeHasner.

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA SECRETOR Y EXCRETOR LAGRIMAL

Glándula lagrimal Emoción o irritación física

Producto fluye de manera copiosa sobre el margen palpebral (epífora)

Entran por atracción capilar a los puntos lagrimales

Se aplica tracción a la fascia que envuelve el saco lagrimal

Ocasiona que los conductillos se acorten y generen presión negativa dentro del saco

Las lagrimas son atraídas hacia el saco lagrimal, pasan por gravedad

Atraviesan el conducto lagrimal para salir bajo el meato inferior de la nariz

FUNCIONES DE LAS LAGRIMAS Y COMPOSICIÓN

• 7 a 10 um, cubre el epitelio corneal y conjuntival.

• Hacer de la cornea una superficie óptica lisa

• Humedecer y proteger el epitelio corneal y conjuntival

• Inhibir el crecimiento de microorganismos por lavado mecánico y acción antimicrobiana.

• Proveer a la cornea nutrientes necesarios

• Cantidad promedio de 7±uL.

• Proteínas: 60% albumina, 40% Inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgE) y lisozimas.

• Iones k+, Na+ y Cl- (Concentraciones mas altas que en el plasma)

• Glucosa 5mg/dL

• Urea 0,04 mg/dL

• Ph promedio 7,35

• Isotónico: Osmolaridad 296 a 309 mosm/L.

TRASTORNOS DEL SISTEMA SECRETOR

• ALÁCRIMA

– Se observa carencia congénita de lagrimeo en el síndrome de Riley-Day (Disautonomía familiar) y en la displasia ectodérmica anhidrótica

– Inicio asintomático suelen desarrollar síntomas de queratoconjuntivitis seca.

– A veces hay producción reducidas de lagrimas después de la lesión del nervio intermediario de Wrisberg, schwannoma vestibular, tumores o inflamación de la glándula lagrimal

TRASTORNOS DEL SISTEMA SECRETOR

• HIPERSECRECIÓN LAGRIMAL

• Provocada por un tumor o inflamación de la glándula

• Razones mas frecuentes son lagrimación refleja por enfermedad ocular superficial e inestabilidad de la película lagrimal

• Tratamiento se orienta a estabilización del proceso patológico causal.

TRASTORNOS DEL SISTEMA SECRETOR

• LAGRIMAS PARADÓJICA

• También conocido como lagrimas de cocodrilo.

• Se caracteriza por lagrimeo al comer.

• Es frecuente padecerlo después de sufrir parálisis de Bell

• Se puede tratar con inyecciones de toxina botulínica en la glándula

TRASTORNOS DEL SISTEMA SECRETOR

• LAGRIMAS SANGUINOLENTAS

• También llamado Hemolacria

• Entidad clínica rara.

• Conjuntivitis, traumatismos, discrasias sanguíneas y tumores vasculares o en el saco lagrimal

TRASTORNOS DEL SISTEMA SECRETOR

• DACRIOADENITIS

• Inflamación de las glándulas lagrimales. Aguda o Crónica

• Infección o enfermedad sistémica.

• Dacrioadenitis aguda es rara y se observa en niños (complicaciones virales: Parotiditis, Epstein-Barr, sarampión). Adultos posible causa Neisseria Gonorrhoeae.

• Dolor e inflamación en porción externa parpado superior, forma de S.

• Dacrioadenitis crónica es mas frecuente, dura mas de un mes. Bilateral e indolora.

• Relación con enfermedades sistémicas (sarcoidosis, enf. de Graves, sindrome de Sjogren, linfoma.

• Causas infecciosas son raras (sifilis, tuberculosis, lepra o tracoma.

TRASTORNOS DEL SISTEMA DE DRENAJE

• DACROCISTITIS

• En niños, la obstrucción es una membrana que cubre la válvula de hasner

• La dacrocistitis crónica es mas frecuente que la aguda.

• Principales agentes causales son Streptococcus pneumoniae, especies de Staphylococcus y especies de enterobacterias.

• En adultos se da en mujeres postmenopausicas. Agentes causales son S. aureus, S epidermis, Pseudomonas aeruginosa.

• Principales síntomas: lagrimeo y secreciones. Aguda: inflamación, dolor hinchazón e hipersensibilidad bajo el tendón cantal medial.

TRASTORNOS DEL SISTEMA DE DRENAJE

• DACROCISTITIS

• Cede con administración sistémica de antibióticos adecuados.• En ocasiones se requiere incisión y drenaje del saco.• Cura definitiva se da corrigiendo la obstrucción.• Estenosis persiste mas de 6 meses se hace un sondeo nasolagrimal, eficaz en 75%• Adultos se debe hacer una dacriocistorrinostomía: Se forma una fistula permanente entre el

sacro lagrimal y la fosa nasal.

TRASTORNOS CANICULARES

• Principales anomalías caniculares: Puntos lagrimales accesorios o imperforados, fistulas caniculares y agenesia del sistema canicular.

• Pueden ser causadas por virus ( varicela zoster, herpes simples), traumatismos, enfermedades inflamatorias de la conjuntiva o farmacoterapia ( quimioterapia).

• Caniculitis es una rara infeccionproducida por especies de Actinomyces, candida albicans, estreptocos o estafilococos.

TRASTORNOS CANICULARES

• El sondeo y la irrigación de los conductillos ayudan a la localización y gravedad de la obstrucción.

• En canaliculitis, el punto lagrimal generalmente lagrimea y es posible extraer material y así identificar el agente causal por microscopía o cultivo.

• Se puede usar la intubación del conductillo con férula de silicona.

• Cuando la obstrucción canicular es total se debe hacer una conjuntivodacriocistorrinostomía

SINDROME DEL OJO SECO

• También conocido como queratoconjuntivitis seca. Puede resultar de cualquier enfermedad con deficiencia de los componentes de la película de lagrimas, anormalidades de la superficie de los parpados y trastornos epiteliales.

SINDROME DEL OJO SECO

• Paciente se queja de sensación de raspado o arena.

• Otros síntomas son: Comezón, secreción excesiva de moco, ardor, fotosensibilidad, coloración roja, incapacidad de producir lagrimas, dificultad para mover los párpados.

SINDROME DEL OJO SECO

• El diagnostico exacto y el grado del síndrome de ojo seco se puede lograr a través de varias pruebas diagnosticas.

SINDROME DEL OJO SECO

• PRUEBA DE SCHIRMER

Las tiras de Schimer (papel filtro de Whatman No 41) se insertan en el fondo del saco conjuntival inferior. La porción humedecida se mide 5 minutos después de la inserción.

SINDROME DEL OJO SECO

• Tiempo de ruptura de la película de lagrimas• Útil para calcular el contenido de mucina del liquido lagrimal.

• Se usa una tira humedecida con fluoresceína a la conjuntiva bulbar.

• El Tiempo de esta técnica esta disminuido en ojos con deficiencia de contenido acuoso.

SINDROME DEL OJO SECO

• PRUEBA OCULAR DE FERNING• Es simple y barata, se realiza por secado de los raspados conjuntivales en

una laminilla de vidrio limpia.

• Arborización microscópica en ojos normales. Ojos enfermos se ve arborización reducida o ausente.

SINDROME DEL OJO SECO

• CITOLOGÍA DE IMPRESIÓN

• Método para cuantificar la densidad de las células piriformes en la superficie corneal• Personas sanas la población de estas células es mas alta en el cuadrante infranasal.• Tracoma, síndrome de stevens-Johnson y avitaminosis A.

SINDROME DEL OJO SECO

• TINCIÓN CON FLUORESCEÍNA• Tocar la conjuntiva con una tira seca de fluoresceína es un buen indicador de

humedad.

• Se van a teñir las zonas erosionadas y denudadas

SINDROME DEL OJO SECO

• TINCION CON ROSA DE BENGALA Y VERDE DE LISAMINA

• Ambos pigmentos tiñen todas las células epiteliales no viables de la conjuntiva y en menor extensión de la cornea. El verde de lisamina no causa irritación importante.

SINDROME DEL OJO SECO

• ESTUDIO DE LISOZIMA LAGRIMAL• Usando las tiras de Schirmer se colectan lagrimas para ser analizadas con métodos

espectrofotométricos.

• Sirve para diagnosticar síndrome de sjogren ya que hay notable reducción de lisozima lagrimal.

SINDROME DEL OJO SECO

• OSMOLARIDAD DE LAS LAGRIMAS• Útil para corroborar un resultado normal de pruebas de Schirmer y tinción con

rosa de bengala y verde lisamina.

• En síndrome de ojo seco y uso excesivo de lentes de contacto se produce hiperosmolaridad.

SINDROME DEL OJO SECO

• LACTOFERRINA• La lactoferrina es baja en pacientes con hiposecreción de la glándula lagrimal.

• Los equipos para prueba están disponibles comercialmente.

SINDROME DEL OJO SECO

• Conforme el padecimiento empeora la incomodidad puede ser incapacitante.

• Casos avanzados: ulceración, adelgazamiento y perforación corneal.

SINDROME DEL OJO SECO

• Alivio completo es casi improbable y solo cuando el epitelio de la cornea conjuntiva son reversibles.

• Se usan lagrimas artificiales, ungüentos (lubricación prolongada). Alivio adicional: Humidificadores, anteojos de cámara humedad o lentillas para natación.

• La ciclosporina en emulsión oftálmica 0,05% es beneficioso en casos de ojo seco moderado y grave.

• Tratamiento quirúrgico para los ojos secos incluye inserción de tapones temporales (de colágeno) o extendidos (de silicón).