Transcript of Apendicitis Cirugía Abdomen
- 1. Alumnos: Maicon Cezero Maria Gracimone Lopes Barbosa
- 2. DEFINICION La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio
del apndice cecal y se constituye en la entidad quirrgica ms
frecuentemente intervenida por el cirujano general en los servicios
de urgencias, siendo el 1% de todas las cirugas abdominales .
- 3. APENDICITIS AGUDA
- 4. Su existencia esta descripta desde los egipcios; En 1710
Verheyen la llama por primera vez Apendice Vermiforme; En 1735
Claudis Amyand realiza por primera vez una apendicectoma; En 1886
Reginald Fitz, Patlogo y Profesor de Medicina de Harvard tiene el
crdito de describir los sntomas y signos y acuar el termino de
APENDICITIS; En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense
escribe el punto mximo del dolor y 5 aos mas tarde publica sus
casos y propone su incisin.
- 5. ANATOMIA El apndice vermicular o apndice cecal mide 7 a 10
cm de longitud mide 7 a 8 mm de diametro Nace en la cara
posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo del Angulo iliocecal
o debajo de la vlvula de Bauhin en la convergencia de las tres
cintillas musculares longitudinales . Se abre al ciego: por la
vlvula de Gerlach.
- 6. ANATOMIA Exteriormente es liso de color gris rosado, un
repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica
sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta
cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.
Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la
porcin Terminal del ilen por el meso apndice. Vasos.- arteria
apendicular y la vena apendicular Nervios .- proceden, del plexo
solar.
- 7. APENDICITIS AGUDA Esquema anatmico que muestra el apndice
cecal, su irrigacin y sus principales relaciones. 1- Ciego; 2-
apndice; 3- arteria apendicular: 4- mesoapendice; 5- Ileon: 6-
arteria ileocolica.
- 8. Retrocecal 74% Preileal 1% Postileal 0.5% Pelvica 21%
Paracecal 2% Subcecal 1,5%
- 9. CAPAS DEL APNDICE
- 10. FUNCION Acta como una reserva de las bacterias buenas,
utilizadas para reiniciar efectivamente el intestino despus de un
ataque de disentera o clera. Que puede purgar el intestino de las
bacterias esenciales para la digestin. Es cuando las reservas de
bacterias buenas emergen para otra vez colonizaren el
intestino.
- 11. RIESGO APENDICITIS POR EDAD
- 12. ETIOLOGA El mecanismo principal es la obstruccin de la luz
apendicular. La obstruccin del apndice se produce por : Fecalitos
Cuerpo extrao Parsitos Bario espeso Tumores Hiperplasia
- 13. APENDICITIS AGUDA Apndice seccionado, con presencia de
Fecalito
- 14. ETIOPATOGENIA La obstruccin luminal es el hecho
desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda.
Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores: A.- Luminales
B. Parietales C.- Extraparietales
- 15. ETIOPATOGENIA A.- Entre las causas luminales estn: El
fecalito que puede alcanzar dimetros de hasta 1 cm. Los por
parsitos es el resultado de una infestacion intestinal,
habitualmente por Enterobius vermicularis o scaris lumbricoides. La
presencia de un cuerpo extrao o de bario espeso dentro de la luz
del apndice es de observacin poco frecuente, pero existen.
- 16. ETIOPATOGENIA B.- Los factores parietales patognicos de la
Apendicitis Aguda son: La hiperplasia de los folculos linfoideos es
el factor mas comn (60 %) y es mas frecuente en personas jvenes, en
quienes, como ya se ha descrito, la cantidad del tejido linfoideo
submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser: - Congnita; -
Secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis,
infeccin viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana
(Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). Los tumores del
ciego o del apndice se presentan aproximadamente en el 1% de las
apendicitis agudas, como mecanismo desencadenante.
- 17. ETIOPATOGENIA C.- Compresin luminal extrnseca por tumores o
metstasis: Causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta
etiologa debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de
60 aos. Recientemente se han descrito causas no obstructivas de
apendicitis aguda. El ejemplo mas claro es la apendicitis en
enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 30%. En
estos casos Ia infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es
muy comn y afecta todo el tracto gastrointestinal.
- 18. FISIOPATOLOGIA Factores principales que intervienen en el
desarrollo de una apendicitis aguda son: - La hipertensin
intraluminal por aumento de la secrecin de moco y obstruccin. - La
falta de elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de
la virulencia de los grmenes habituales en su luz. - A partir de la
obstruccin luminal, la secrecin de la mucosa del apndice sigue, y
produce acumulacin de mucus en su luz.
- 19. FISIOPATOLOGIA Esto, junto con la falta de elasticidad de
las paredes del apndice, eleva la presin intraluminal con el
consiguiente bloqueo del drenaje linftico. La acumulacin de moco y
la extasis (plenitud mxima) del contenido apendicular favorecen el
desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta ulceras
mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Mayor
aumento de la presin intraluminal bloquea el drenaje venoso,
causando mayor edema e isquemia.
- 20. FISIOPATOLOGIA Las bacterias se expanden por todas las
capas (apendicitis supurativa) trombosis venosa y compromiso de la
irrigacin arterial. En el borde antimesenterico, se producen
infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa) Mayor presin
intraluminal y perforacin (apendicitis perforativa) y finalmente
peritonitis.
- 21. FASES DE LA APENDICITIS -Apendicitis Congestiva o Catarral.
La obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y
distiende el lumen. - Apendicitis Flemonosa o Supurativa. La mucosa
con pequeas llagas, a veces destruida e invadida por
enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz
y una infiltracin de leucocitos y neutrfilos. An no hay perforacin
de la pared apendicular. - Apendicitis Gangrenosa o Necrtica.
Superficie del apndice con reas de color verde gris
microperforaciones, lquido peritoneal purulento y ftido. -
Apendicitis Perforada. El lquido peritoneal se hace purulento y de
olor ftido.
- 22. FISIOPATOLOGA proceso obstructivo produccin de moco
dificultad de drenaje linftico edema de la pared isquemia de la
mucosa invasin bacteriana la necrosis y destruccin tisular
perforacin del apndice
- 23. FISIOPATOLOGA
- 24. La perforacin es un proceso requiere entre 12 y 36 hrs.
Aunque es muy difcil saber cuando se perforara un apndice. El curso
a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los
mecanismos propios del peritoneo. Apndice perforado en cavidad,
pueden dar: Plastrn apendicular, Bloqueado Absceso Peritonitis
generalizada. Diseminado FISIOPATOLOGA
- 25. PLASTRN APENDICULAR Los Plastrones abdominales se
desarrollan cuando existe un proceso infeccioso dentro de la
cavidad abdominal y el propio organismo trata de localizarlo,
agrupando las asa intestinales y el epipln sobre la zona inflamada.
Pieza quirrgica (Plastrn). Base apendicular (flecha negra).
Orificio cutneo (flecha blanca).
- 26. DIAGNSTICO CLINICO LABORATORIAL POR IMAGEN ANAMNESIS EXAMEN
FSICO
- 27. ANAMNESIS MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor abdominal
(distensin del apndice), Dolor visceral, se trasmite por el plexo
solar Fiebre, nauseas Vmitos 1-2 episodios 75 % Anorexia 95 % -
Cronologa de Murphy Dolor en epigastrio Migra a mesogastrio y
Finalmente a fosa iliaca derecha.
- 28. ANAMNESIS Triada de Cope: Existe en el 75% de los casos,
consiste en: - la secuencia dolor abdominal; - vomitos
alimentarios; - febricula. Los signos clsicos se localizan en la
fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible
a la presin leve de una palpacin superficial
- 29. ESCALA DE ALVARADO Dr. Alvarado en 1986 propuso una escala
para el diagnstico temprano de la apendicitis aguda. Con los
sntomas y signos ms frecuentes encontrados en los pacientes con
sospecha de apendicitis aguda. Consider ocho caractersticas
principales extradas del cuadro clnico de apendicitis aguda y
agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en ingls de
aquellos sntomas y signos considerados importantes en la
enfermedad, estos son:
- 30. ESCALA DE ALVARADO M Migracin del dolor (a cuadrante
inferior derecho) A Anorexia y/o cetonuria. N Nuseas y/o vmitos. T
Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del ingls Tenderness).
R Rebote. E Elevacin de la temperatura > de 38 C. L Leucocitosis
> de 10500 por mm3. S Desviacin a la izquierda > del 75%
(Neutrofilia )(Del ingls Shift que se utiliza en este caso para
hablar de desviacin a la izquierda.) Sensibilidad en cuadrante
inferior derecho y leucocitosis las que le asign dos puntos para
cada una. Asign un punto para cada una de las otras caractersticas
encontradas; Totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido
determino tres conductas mdicas a seguir
- 31. ESCALA DE ALVARADO
- 32. ESCALA DE ALVARADO Sumatoria mayor o igual 7 puntos:
paciente es candidato a ciruga, se considera que cursa con
apendicitis aguda; Sumatoria entre 4 y 6 puntos: se requerir de
valoraciones seriadas clnicas y laboratorial, tambin estudios por
imgenes (US, TAC), observar por un tiempo prudente y despus aplicar
nuevamente la escala de puntaje; Puntaje menor de 4 existe una muy
baja probabilidad de apendicitis. La sensibilidad de la escala de
Alvarado es de 95% en la poblacin con alta prevalencia de la
enfermedad.
- 33. EXAMEN FSICO
- 34. PUNTOS APENDICULARES Punto de Mac burney: Lnea entre
cicatriz umbilical y espina iliaca antero-superior derecha, en la
unin del tercio externo con el tercio medio. Punto de Morris: Lnea
entre cicatriz umbilical y espina iliaca antero-superior derecha,
en la unin del tercio interno con el tercio medio. Punto de Lanz:
Lnea entre ambas espinas iliacas antero-superiores (lnea bisilaca)
en la interseccin con el borde lateral derecho del recto mayor del
abdomen.
- 35. PUNTOS APENDICULARES
- 36. SIGNOS APENDICULARES Existen ms de 40 signos apendiculares
descritos en la literatura, pero los ms importantes y ms utilizados
son: - Signo de McBurney; - Signo de Meltzer (maniobra del psoas);
- Signo de Rovsing; - Signo de Cope (del obturador); - Signo de
Blumberg.
- 37. SIGNOS APENDICULARES Signo de McBurney: cuando es positivo,
el punto de McBurney es doloroso a la palpacin;
- 38. SIGNOS APENDICULARES Signo de Meltzer (maniobra del psoas):
la mano en punto de McBurney y pida al paciente que eleve el
miembro inferior derecho sin flexionar la rodilla;
- 39. SIGNOS APENDICULARES Signo de Rovsing: produce dolor en la
fosa iliaca derecha, por trasmisin retrograda del gas hacia la fosa
iliaca derecha al comprimir FII;
- 40. SIGNOS APENDICULARES Signo de Cope (del obturador): Dolor
provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar
la cadera hacia adentro. - Apndice Plvico
- 41. SIGNOS APENDICULARES Signo de Blumberg: dolor a la
descompresin, tras presionar con la mano paulatinamente y
aumentando la intensidad y profundidad, en pacientes que sufren
apendicitis con peritonitis activa.
- 42. LABORATORIO Cuando el diagnstico clnico no presenta dudas
slo se realiza un hemograma, orina y reaccin de Widal. (En caso de
dudas diagnsticas se pueden solicitar otros estudios especiales)
HEMOGRAMA Leucocitosis de 10,000 a 15,000 Neutrofilia de 70% a 80%
VSG acelerada Desvi a la izquierda por encima de 5%
- 43. ECOGRAFIA La ecografa puede confirmar o excluir el
diagnostico e identificar complicaciones evolutivas (peritonitis,
absceso). Es de utilidad diagnostica cuando el msculo psoas y los
vasos iliacos externos son perfectamente identificados.
- 44. ECOGRAFIA L: Aumento del lumen apendicular. M:
hiperecogenicidad de mesenterio y grasa periapendicular. Flecha
larga: Apendicolito.
- 45. COMPUTADA La TAC se usa exclusivamente en pacientes
completamente atpicos con diagnstico diferencial difcil. Con una
especificidad de 95- 100%. La TC es muy exacta para detectar
complicaciones de la Apendicitis aguda como flemn o absceso
periapendicular, obstruccin intestinal, absceso heptico o trombosis
mesentrica. Se solicitara en caso de sospecha de absceso signos de
inflamacin periapendicular quiste de ovario, embarazo ectopico
etc.
- 46. COMPUTADA Estructura tubular de paredes engrosadas en
situacin retrocecal (Apndice).
- 47. ULTRA SONOGRAFIA Apendicitis aguda en US. Apndice
(longitudinal) no compresible, con signos inflamatorios, de calibre
aumentado.
- 48. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Gastrointestinales Gastroenteritis
aguda Adenitis mesentrica Divertculo de Meckel lcera perforada
Intususcepcin Neoplasias Urolgicas Clico ureteral Infecciones vas
urinarias Pielonefritis
- 49. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ginecolgicas Enfermedad plvica
inflamatoria Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Folculo de
de Graaf roto Endometriosis Tumoracin ovrica Salpingitis
- 50. TRATAMIENTO Quirrgico y Generalmente Urgente: Apendicectoma
Para elegir la incisin se debe tomar en cuenta dos elementos
importantes: - El tiempo de evolucin del cuadro - Menos de 12 hs:
Mc Burney y R. Davis - Mas de 12 hs: mediana infraumbilical -
Localizacin del dolor - En FID: Mc Burney y R. Davis - En FID,
Hipogastrio o ms halla: incisin mediana infraumbilical
- 51. TIPOS DE INCISIN
- 52. TIPOS DE INCISIN Incisin mediana infraumbilical: Se escoge
cuando hay diagnstico de apendicitis con : peritonitis
generalizada, plastrn apendicular, absceso apendicular o
apendicitis aguda retrocecal o hay error diagnstico al no
diferenciarla con otras entidades que causen abdomen agudo
quirrgico.
- 53. MANEJO PREOPERATORIO Se debe mejorar el estado general del
paciente para poder intervenirlo quirrgicamente. 1.- NPO 2.- Va
permeable hidratacin 3.- Analgsicos 4.- Antibiticos de amplio
espectro de acuerdo a criterio del Cirujano. Pueden ser utilizados:
Cefotaxima, Amikacina y Metronidazol
- 54. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
- 55. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
- 56. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
- 57. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
- 58. TECNICA QUIRURGICA ABIERTA
- 59. APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA
- 60. APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA
- 61. GRACIAS!