GUÍA TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN ALBERTO GARCÍA MD. DAVID MEJIA MD. CIRUGÍA DE TRAUMA Y...

GUÍA TRAUMA PENETRANTE DE

ABDOMEN ALBERTO GARCÍA MD.

DAVID MEJIA MD.

CIRUGÍA DE TRAUMA Y EMERGENCIAS UNIVALLE

TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL MATERIAL

• FECHA DE LANZAMIENTO 16 DE OCTUBRE DE 2015

• ESTADO DE LA GUÍA ORIGINAL

• FUENTES: VER BIBLIOGRAFÍA ANEXA


FOCO

• EL TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN ES CONSIDERADO UNO DE LOS EVENTOS CATASTRÓFICOS MÁS COMÚN EN LA POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA, CONVIRTIÉNDOSE EN UNO DE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, DADO POR LAS CONDICIONES SOCIALES, EL USO INDISCRIMINADO DE ARMAS Y LA EVOLUCIÓN DE VEHÍCULOS DE ALTA VELOCIDAD, ADEMÁS DEL USO INDISCRIMINADO DE DROGAS Y ALCOHOL.

• ADICIONAL A ESTO CON LA DISCUSIÓN CITADA DESDE SIGLOS ANTERIORES, EN CUANTO AL MANEJO NO OPERATORIO Y SELECTIVO DE PACIENTE CON LESIONES PENETRANTES DE ABDOMEN, DANDO A CONOCER LA EVIDENCIA ACTUAL DE ESTE TIPO DE MANEJO Y DE LAS COMPLICACIONES QUE GENERABA EL USO DE LA LAPAROTOMÍA COMO PRIMERA OPCIÓN DE MANEJO.


FOCO

• LA INTERVENCIÓN DE ESTA GUÍA EN CUANTO AL MANEJO Y ENFOQUE DEL TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN ES DAR UNA PAUTA A SEGUIR, INTERVINIENDO ESPECÍFICAMENTE EN CUANTO AL TRATAMIENTO MÉDICO QUE IMPACTE EN DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DE ESTA POBLACIÓN EN ESPECIAL, ADEMÁS DE INCREMENTAR LOS CONOCIMIENTOS YA ADQUIRIDOS POR EL PERSONAL ENCARGADO DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS PACIENTES LESIONADOS.

• LA TECNOLOGÍA CON LA CUAL SE BASÓ LA REALIZACIÓN DE ESTA GUÍA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO Y ALGUNOS TERAPÉUTICOS, FUERON, LA LAPAROSCOPIA, LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, LA ECOGRAFÍA FAST, EL LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Y LAS NUEVAS TÉCNICAS DE MANEJO SELECTIVO DEL TRAUMA ABDOMINAL QUE YA ERAN POPULARES EN EL SIGLO XX.


OBJETIVO

• EL OBJETIVO DE LA GUÍA DE MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE ES SENSIBILIZAR A TODO EL PERSONAL QUE INTERVIENE EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO, ACERCA DEL ENFOQUE ADECUADO, EL RECONOCIMIENTO DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES Y EL USO RACIONAL DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS DISPONIBLES EN EL MEDIO, PARA ENFOCAR MEJOR UN PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE, IMPACTANDO ASÍ EN SU MORBIMORTALIDAD.


ORGANIZACIÓN/FUENTE DE FINANCIACIÓN

• ESTA GUÍA FUE REALIZADA POR LOS DOCTORES ALBERTO GARCÍA Y DAVID MEJIA, ASOCIADOS A LA UNIDAD DE TRAUMA Y EMERGENCIAS DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE EN ASOCIO CON EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE.

• NO SE PRESENTARON CONFLICTOS DE INTERESES Y TAMPOCO PATROCINIO DE NINGUNA ÍNDOLE, PARA LA REALIZACIÓN DE DICHA GUÍA.


USUARIOS/POBLACIÓN OBJETIVO

• ESTA GUÍA PODRÁ SER USADA POR PERSONAL ASISTENCIAL Y NO ASISTENCIAL ENCARGADA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL.

• LA POBLACIÓN DE ESTUDIO A LA CUAL APLICARÍA LA GUÍA ES, TODO PACIENTE QUIEN INGRESE AL SERVICIO DE URGENCIAS CON DIAGNÓSTICO DE TRAUMA TORACOABDOMINAL, ABDOMINAL Y/O PÉLVICO PENETRANTE.


RECOLECCIÓN DE LA EVIDENCIA/REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Total Útiles

Sin filtros 2963

Meta análisis 8 1

Revisión sistemática 40 4

Guía de práctica Clínica 3 0

Ensayo Clínico Controlado 54 1

Pubmed. Última consulta 14/10/14Penetrating abdominal injuries

Otras fuentes- Guías de Práctica Clínica: 3- Revisiones Sistemáticas:

4


NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS SOBRE TERAPIANivel Tipos de Estudio

I - Ensayo clínico controlado aleatorizado, aleatorizado, sin criterios negativos

II

- Ensayo clínico controlado aleatorizado, aleatorizado, sin criterios negativos- Estudio prospectivo comparativo sin criterios negativos- Estudio retrospectivo/prospectivo comparativo con un efecto grande y un solo criterio negativo

III

- Estudio de casos/controles, sin criterios negativos - Estudio prospectivo comparativo con un criterio negativo- Estudio retrospectivo comparativo, sin criterios negativos

IV - Estudio retrospectivo/prospectivo comparativo con control histórico y varios criterios negativos

V - Series de casos J Trauma 2012, 72: 1484


NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS SOBRE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Nivel Tipos de Estudio

IEvaluación de una prueba desarrollada previamente. Pacientes consecutivos. Prueba estándar en todos. No criterios negativos

IIDesarrollo de una prueba nueva. Pacientes consecutivos. Prueba estándar en todos. Solo un criterio negativo

IIIPacientes no consecutivos. Aplicación inconsistente de la prueba estándar. Hasta 2 criterios negativos

IVEstudios de casos y controles sin criterio negativo. Otro diseño, hasta 3 criterios negativos

V - Sin prueba estándar o con un estándar pobre.J Trauma 2012, 72: 1484


REVISIÓN PARA LA DIVULGACIÓN/PLAN DE ACTUALIZACIÓN

• SE PONDRÁ A CRITERIO DEL GRUPO DE CIRUJANOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE EL DOCENTE A CARGO PARA LA REVISIÓN ANTES DE LA DIVULGACIÓN DE LA GUÍA.

• LA ACTUALIZACIÓN DE LA PRESENTE GUÍA DEBERÁ REALIZARSE EN UN PLAZO NO MÁXIMO A DOS AÑOS DESDE EL MOMENTO DE LA DIVULGACIÓN-


RECOMENDACIÓN PACIENTE INESTABLE

• PACIENTES CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, PA < 90, SIGNOS DE PERITONITIS, EVISCERACIÓN EXCEPTO OMENTO, HEMATEMESIS O ENTERORRAGIA TIENE INDICACION DE LAPAROTOMIA.

• NIVEL 3

• GUIAS DE ASCOFAME

• GUIAS DE LA EAST

• GUIAS DE LA WEST

• GUIAS ANZ

• GUIAS SOUTH AFRICA

TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMENENFOQUE INICIAL

• DEBEN SER SOMETIDOS TODOS LOS PACIENTES A LAPAROTOMÍA RUTINARIA?

• CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA REALIZAR EL MANEJO SELECTIVO?

• ES POSIBLE DAR MANEJO NO OPERATORIO A PACIENTES CON LESIONES DE VÍSCERAS SÓLIDAS?


• ES POSIBLE SELECCIONAR LOS PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PARA HACER MANEJO SELECTIVO?

• SI

• BASADO EN LA LITERATURA EXISTENTE PACIENTES ESTABLES DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO SE BENEFICIARÍAN DEL MNO DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

• ES SEGURO REALIZAR MANEJO SELECTIVO EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE?A. ARMA BLANCAB. ARMA DE FUEGO

• SI

• LAS DESCRIPCIONES INICIALES DEL TRAUMA PENETRANTE SE REALIZARON EN PACIENTES CON HACP, QUE LUEGO SE EXTRAPOLARON A LAS HPAF CON EXCELENTES RESULTADOS QUE GENERAN UN GRAN IMPACTO EN LA MORBIMORTALIDAD.

Acta Med Valle 1976; 7: 97 - 100

Int Emerg Nurs. 2014 Jun 24. pii: S1755-599X(14)00055-X.

Int Emerg Nurs. 2014 Jun 24. pii: S1755-599X(14)00055-X.

Total de estudios:37

Prospectivos22

Retrospectivos14

Series de casos 1

Total de pacientes incluídos: 21330

Manejo no Operatorio 6468 (30.3%) Exitoso

5510 (85.1%) Fallido

958 (14.9%)

• PROPORCIÓN DE PACIENTES CON SNOM 32.2%

• LAPAROTOMÍA TARDÍA 15.5%

• MORTALIDAD

• MANEJO EXITOSO 0.7%

• LAPAROTOMÍA NO TERAPÉUTICA: 1.1%

• MANEJO FALLIDO: 4.8%

• MORBILIDAD

• ABSCESO (TRAUMA HEPÁTICO) 3.6%


• En caso de realizar manejo selectivo, cuanto tiempo es seguro observar?

• La revisión de la literatura encontrada, refiere que la presentación de los síntomas aparece usualmente en las primeras 10 horas del trauma por lo cual podría ser seguro recomendar la observación clínica de los pacientes con trauma penetrante de abdomen, un periodo no mayor a 24 horas

0

10

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• NO TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER SOMETIDOS A LAPAROTOMIA

• PACIENTES ESTABLES SIN EVISCERACIÓN, SIN ABDOMEN AGUDO, SIN ENTERORRAGIA O SANGRADO DIGESTIVO, DEBEN SER MANEJADOS SELECTIVAMENTE.

• RECOMENDACIÓN NIVEL II

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS• EXAMEN FÍSICO SERIADO

• LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

• FAST

• LAPAROSCOPIA

• TAC

EXAMEN FÍSICO SERIADO




• FAST

• LAPAROSCOPIA

• TAC

LAVADO PERITONEAL




• FAST

• LAPAROSCOPIA

• TAC

Sensibilidad 51.0% (44.1% - 57.8%)Especificidad 98.3% (97.0% - 99.7%)LR (+) 30.4LR (-) 0.5

F.A.S.T.

Sensibilidad 51.0% (44.1% - 57.8%)Especificidad 98.3% (97.0% - 99.7%)LR (+) 30.4LR (-) 0.5




• FAST

• LAPAROSCOPIA

• TAC

USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO MÉTODO DE TAMIZAJE

Sensibilidad 95.2% (91.1% - 99.3%)Especificidad99.9% (97.6% - 100.0%)LR (+)

95.7LR (-) 0.06

USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA

Sensibilidad 93.4% (89.0% - 96.9%)Especificidad94.7% (90.9% - 98.5%)LR (+)

17.8LR (-) 0.07

LAPAROSCOPIA




• FAST

• LAPAROSCOPIA

• TAC

Sensibilidad 95.4% (94.4% - 100%)Especificidad 95.9% (93.7% - 98.2%)LR (+) 26.3LR (-) 0.06

TAC

Sensibilidad 95.4% (94.4% - 100%)Especificidad 95.9% (93.7% - 98.2%)LR (+) 26.3LR (-) 0.06


CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA REALIZAR EL MANEJO SELECTIVO

• EXCEPTO EL FAST, NO EXISTE UNA ESTRATEGIA SUPERIOR A OTRA CUANDO SE COMPARAN LOS DATOS EXISTENTES.

• RECOMENDACIÓN NIVEL I


• ES SEGURO REALIZAR MANEJO SELECTIVO SE CIERTAS LESIONES DE VÍSCERA SÓLIDA?

• INDICACIONES

• MÉTODO

• TIEMPO

• PAPEL DE LA ANGIOGRAFÍA

• INDICCIONES QUIRÚRGICAS

Autor Año n Método Exito(%)

Demetriades 1986 21 Clinica 100

Renz 1994 7 TAC 100

Schiemelewsi 1995 12 TAC, LPD, Eco 92

Demetriades 1999 16 TAC 63

Demetriades 2006 36 TAC 86

DuBose 2007 10 TAC 90

Starling 2012 109 TAC 96Br J Surg 1986; 73: 736J Trauma 1994; 37: 737Am Surg 1995; 61: 665J Am Coll Surg 1999; 188: 343Ann Surg 2006; 244: 620Injury 2007; 38: 1084Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(4): 286-294

Trauma hepático por arma de fuego.Manejo no Operatorio

TRAUMA HEPÁTICO POR ARMA DE FUEGO.

MANEJO NO OPERATORIOHistoria

• 1978 LEVIS ET AL. FISHER ET AL. REPORTARON LAPAROTOMÍA NO NECESARIAS PARA PACIENTES CON TRAUMA HEPÁTICO EN UN 14% Y 21,3% DE LOS PACIENTES RESPECTIVAMENTE.

• 1994 RENZ Y FELICIANO 32 PACIENTES TRAUMA TORACOABDOMINAL DERECHO POR HAF

• ESTABLES

• SIN SIGNOS DE PERITONITIS

• TAC 13 PACIENTES

• NINGUNO SE LE REALIZO LAPAROTOMÍA NI PRESENTARON COMPLICACIONES

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTEMANEJO NO OPERATORIO

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

• SIGNOS DE REACCIÓN PERITONEAL

• HALLAZGOS DE LESIÓN DE VISCERA HUECA (TAC)

• CAÍDA DE LA HB

REQUISITOS PARA EL MANEJO NO OPERATORIO

•MONITORÍA

• VIGILANCIA CLÍNICA

•DISPONIBILIDAD CONTINUA• QUIRÓFANO

• CIRUJANO

• ANESTESIÓLOGO

• BANCO DE SANGRE


MANEJO NO OPERATORIO• MONITORÍA NO INVASIVA (2 A 5 DÍAS)

• EXAMEN ABDOMINAL C/3 – 4 HORAS

• CONTROL SERIADO DE HB

• C/6 HORAS (PRIMER DÍA)

• DIARIO (LOS SIGUIENTES DÍAS)

• NVO POR 12 HORAS

• ANALGÉSICOS SEGÚN NECESIDAD

• PROFILAXIS DE TVP DESPUÉS DEL PRIMER DÍA

• REPOSO EN CAMA 2 A 5 DÍAS

FLUJOGRAMA DE MANEJO

LAPAROTOMÍA

SI


Trauma Abdominal Penetrante

• Hipotensión• Hallazgos Físicos• Otras Indicaciones

NO MANEJO SELECTIVO

• Anterior• Flanco• Posterior

• Toracoabdomin

al Izquierda.

•Toracoabdominal Derecha• Transpélvica• Glútea

FLUJOGRAMA DE MANEJO TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

No

Si No

Lesión de Víscera Sólida

M.N.O. OBSERVACIÓN

MANEJO SELECTIVO

• Anterior• Flanco• Posterior

• Toracoabdominal Izq.• Toracoabdominal Derecha• Transpélvica• Glútea

Examen Físico Seriado

(+)

(-)

OBSERVACIÓN

LAPAROTOMÍA

Lesión de Víscera Hueca

Si

TAC. LAPAROSCOPIA

GRACIAS

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