HOSPITAL GENERAL REGIONALDR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA

ARTRITIS REUMATOIDE

MIP. GUTIERREZ RUEDAS ELVIS ALBERTO

DEFINICIÓN

Una enfermedad multiorgánica crónica de causa desconocida que se caracteriza:

Por sinovitis inflamatoria persistente y suele afectar las articulaciones periféricas de una manera simétrica.

Mediado por factores inmunitarios en los cuales la lesión articular ocurre por hiperplasia sinovial.

Infiltración linfocítica de la sinovia, y la producción local de:

--- Citocinas y quimiocinas por linfocitos, macrófagos y fibroblastos activados.

La artritis reumatoide se presenta en cerca del 0.8% de la población.

Las mujeres son afectadas con una frecuencia 3:1

El inicio es más frecuente en el cuarto y el quinto decenios de vida.

ETIOLOGÍA

Desconocida

DESENCADENANTES

• Cigarrillo• HLA-DR4• Probable y en estudio:

– Infecciones bacterianas o virales• Bacterias: Porphyromonas gingivalis

FISIOPATOLOGÍA

Sinovia: PANNUS Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en

Capa subintimal con células proinflamatorias Cartílago:

Destrucción mediada por Citokinas Hueso:

Activación del Osteoclasto y por Citokinas Cavidad Sinovial:

Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias

Activación de la Célula T Activación de la Célula B y

Autoanticuerpos Activación de células efectoras:

Macrófagos Neutrófilos Condrocitos

Citoquinas:

IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos)

GM-CSF: Desarrollo del macrófago

IL-15: Proliferación de la Célula T

IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK para la activación del osteoclasto

Mediadores solubles

Prostaglandinas: Sensibilización del dolor

Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad vascular y quimiotaxis

Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la matriz colágena del cartílago

Manifestaciones articulares

Articulaciones afectadas:• Interfalángicas Proximales (IFP)

• Metacarpofalángicas (MCF)• Metatarsofalángicas (MTF)• Muñecas • Tobillos• Hombros• Codos• Rodillas• Columna Cervical

Síntomas sistémicos no específicos:

Fatiga Malestar General Depresión

Febrículas Rigidez Matutina

EXAMEN FÍSICO

Palpación: Sinovitis: articulación esponjosa Osteoartritis: crecimiento articular duro y

firme Inflamación en muñecas, codos, rodillas,

tobillos y MTF Dolor en movimiento pasivo Calor en la palpación Limitación del rango motor de la

articulación

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Manifestaciones extraarticulares: Cutáneas: ---nódulos reumatoideos y vasculitis.

Pulmonares: ---nódulos--- afección intersticial--- bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa

Oculares: ---queratoconjuntivitis seca--- epiescleritis --- escleritis.

NÓDULO REUMATOIDEO

Nódulo subcutáneo Más común de las manifestaciones

Extraarticulares 20-30% de los casos Casi exclusivamente en paciente

seropositivos Superficie extensora de brazos y codos Pueden aparecer en puntos de presión

de pies y rodillas

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VASCULITIS REUMATOIDE

Típicamente inicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa.

Arterias pequeñas más que medianas Complicaciones como:

Infarto distal de la extremidad Mononeuritis multiple

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Hematológicas:--- anemia ---síndrome de Felty (trombocitopenia,esplenomegalia y

neutropenia).

Cardiacas: ---pericarditis --- miocarditis.

Neurológicas:--- mielopatías consecutivas --- vasculitis.

Valoración

Antecedentes y exploración física con examen cuidadoso de todas las articulaciones.

Se detecta factor reumatoide (rheumatoid factor, RF) en .66% de los pacientes; su presencia se correlaciona con enfermedad grave, nódulos y manifestaciones extraarticulares.

Los anticuerpos a proteína citrulinada cíclica (anti-CCP) tienen una sensibilidad similar pero una mayor especifi cidad que el factor reumatoide; puede ser muy útil en las primeras etapas de la artritis reumatoide; se presenta con más frecuencia en pacientes con enfermedad grave que tienden a presentar erosiones óseas.

Otros datos de laboratorio: biometría hemática y velocidad de eritrosedimentación.

Análisis de líquido sinovial: permite descartar enfermedad por cristales e infección.

Radiografías: estenosis del espacio articular, erosiones marginales.

Deben obtenerse radiografías de tórax.

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Gota

lupus eritematoso sistémico

artritis psoriásica

artritis infecciosa

osteoartritis

Tratamiento de la artritis reumatoide

Metas: ---mitigar el dolor---disminuir la inflamación---mejorar y mantener la función---evitar la lesión articular a largo plazo---controlar el daño generalizado.

Ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos.

Glucocorticoides intraarticulares.

Glucocorticoides sistémicos.

Tratamiento biológico: fármacos moduladores del factor de necrosis tumoral (TNF) (etanercept, infliximab y adalimumab) pueden reducir la velocidad de evolución de la lesión articular.

AINES

Reducir inflamación y mejorar dolor

No modifican la progresión de la enfermedad ni previenen la destrucción articular

Efectos adversos similares entre todos los Aines

CORTICOESTEROIDES

Antiinflamatorio e Inmunorregulador

Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo

PDN 5-10mg c/día

Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden acelerar osteoporosis.

METOTREXATE

Fármaco base

Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz, económico, más tolerable

Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR

Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)

Efectos adversos:

Prevención de los mismo con ingestas de Folato (1mg/día)

Relacionados con el antagonismo del folato: Estomatitis, Ulceras orales, alopecia

Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s

Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión, Linfoma

Evaluar antes de iniciar:

Función renal, Función hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de folato.

Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta su toxicidad.

HIDROXICLOROQUINA

Antimalárico ---AR leve, Seronegativos con enfermedad no

erosiva---Combinable con MTX y Sulfasalizina---Mecanismo desconocido---Dosis Usual: 400 mg/día---Inicio de acción en 2-4 meses

Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos corneales, debilidad de MEO, perdida de acomodación y retinopatía

SULFASALAZINA

Efectividad ligeramente menor a MTX

Ha mostrado reducir signos y síntomas y reducir avance radiológico

Dosis usual de 2-3 mg/día

Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses

Efectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias

LEFLUNOMIDA

Efectividad similar al MTX en términos de signos y síntomas y es alternativo al MTX

Mecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa)

Dosis usual: 10-20mg/día

Inicio de acción en 4-8 semanas

Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.

Productos biológicos aprobados:

Indicaciones y administración

40 mg en semanas alternas (inyección s.c.)

MAb recombinante humano con IgG1(inhibidor del TNF- a)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARDSe usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)

Adalimumab (Humira)(Abbott)

100 mg al día(inyección s.c.)

N-metionil-IL-ra recombinante humano(antagonista IL-1)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARDSe usa solo o en combinación con otros DMARD (no con inhibidores del TNF)

Anakinra(Kineret)(Amgen)

3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusión i.v.)

Mab quimérico ratón/humano anti-TNF(inhibidor del TNF- a)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa sólo en combinación con MTX

Infliximab (Remicade)(Centocor, Schering-Plough)

Dos inyecciones s.c. de 25 mg semanales

Proteína de fusión TNF-Fc soluble recombinante(inhibidor del TNF-a)

Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y síntomas, inhibe la progresión del daño estructuralSe puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo

Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth)

Administración:

Estructura (modo de acción)

Indicaciones y usoFármaco, nombre comercial (compañía)

INHIBIDORES TNF

Primeros biológicos, aceptados: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.

Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX

Inicio de acción: 2-4 semanas

BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAS T

ABATACEPT: Se une a la proteína CD28 en la célula T

bloqueando la coestimulación de la célula

Administración IV IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg:

750mg y mas de 100kg reciben 1000mg c/mes IM 125mg sin importar el peso c/semana

Tiempo de respuesta en 3 meses

Efectos adversos con infecciones oportunistas

DEPLECIÓN DE CÉLULAS B

RITUXIMAB Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la

molécula CD20 haciendo que no se formen células B.

Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión, pueden durar de 6 meses a 2 años

Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos semanas aparte

Efectos adversos: Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de

Infecciones

INHIBIDOR DE IL-6

TOCILIZUMAB:

Inhibe la liberación de mediadores proinflamatorios, activación de Cel T

Dosis usual: 4mg/kg

Inicio de acción en 4-8 semanas

Efecto adverso: Infecciones oportunistas, plaquetopenia, elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico

REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR

Reducción de peso Mantener actividad física leve Uso de ortesis o aparatos de apoyo

MANEJO QUIRÚRGICO

• Sinovectomía• Reemplazo total de articulación• Artroplastía

BIBLIOGRAFIA

16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166

Kelley tratado de Reumatología ed.7