Post on 25-Jun-2022
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
PARA OPTAR EL GRADO DE
BACHILLER EN MEDICINA
AUTOR : Zambrano Mendoza, Willy André
ASESOR : Dr. Segundo Raúl Cantera Urtado
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DEDICATORIA
A DIOS,
Mi guía espiritual, mi fuerza
interna.
A mis padres, Digna y Wilfredo,
quienes me ha brindado todo su apoyo,
a quienes no solo dedico esta tesis,
sino todos los logros que pueda obtener,
por sus sacrificios interminables.
A todos mis maestros,
que a lo largo de los años han
compartido conmigo sus
experiencias, su apoyo y
consejos, que han contribuido a
forjar las bases de mi carrera
médica, y cuyas enseñanzas
recuerdo día a día, y espero
jamás olvidar. Quedo en deuda
con ellos,
WILLY.
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AGRADECIMIENTO
MI RECONOCIDO AGRADECIMIENTO AL ASESOR DE LA
PRESENTE TESIS,
DR. SEGUNDO RAÚL CANTERA HURTADO;
POR SU INVALORABLE APOYO EN EL DESARROLLO DEL
PRESENTE TRABAJO.
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TABLA DE CONTENIDOS
RESUMEN ………………………………………………………………......... 04
ABSTRACT…………………………………………………………………… 05
INTRODUCCION……………………………………………………………... 06
MATERIAL Y METODOS……………………………………………………. 19
RESULTADOS……………………………………………………………….. 22
DISCUSION…………………………………………………………………… 31
CONCLUSIONES…………………………………………………………….. 35
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………..… 36
ANEXOS……………………………………………………………………..... 40
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RESUMEN
Introducción: La apendicitis aguda es una de las afecciones quirúrgicas
más comunes, observadas en el servicio de emergencia.
Aproximadamente el 7 - 8% de habitantes de los países occidentales la
desarrollan en algún momento de su vida. El diagnostico de la apendicitis
puede ser bastante esquivo y es importante sospechar siempre esta
posibilidad para prevenir las graves complicaciones.
Objetivos: Determinar el valor diagnóstico de la Escala de Alvarado en
pacientes con sospecha clínica de Apendicitis aguda, mediante la
sensibilidad y especificidad.
Materiales y métodos: La población de estudio estuvo conformada por
las historias clínicas de 376 pacientes intervenidos quirúrgicamente de
emergencia, obteniéndose síntomas, signos y datos de laboratorio.
Resultados y conclusiones: La Escala de Alvarado obtuvo una
sensibilidad de 92.3%, especificidad de 58.3%, valor predictivo positivo de
98.5% y valor predictivo negativo de 20%, en el diagnóstico de apendicitis
aguda, siendo útil como herramienta diagnostica.
Palabras clave: Escala de Alvarado, Apendicitis aguda, sensibilidad,
especificidad, valores predictivos.
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ABSTRACT
Introduction: Acute appendicitis is one of the most common surgical
affections observed in the emergency service. Approximately 7-8% of
people in Western countries develop at some point in their lives. The
diagnosis of appendicitis can be quite elusive and it is important always
suspected this possibility to prevent serious complications.
Objectives: To determine the diagnostic value Alvarado Scale in patients
with clinical suspicion of acute appendicitis, using sensitivity and
specificity.
Materials and Methods: The study population consisted of 376 medical
records of patients operated emergency, giving symptoms, signs and
laboratory data.
Results and conclusions: Alvarado Scale obtained a sensitivity of
92.3%, specificity 58.3%, positive predictive value 98.5% and negative
predictive value of 20% in the diagnosis of acute appendicitis, and is
useful as a diagnostic tool.
Keywords: Scale Alvarado, acute appendicitis, sensitivity, specificity,
predictive values.
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I. INTRODUCCIÓN
En la búsqueda de un diagnostico, el médico se ve obligado a
desplegar todo su conocimiento y habilidad a fin de procurar el manejo
apropiado de una entidad patológica en beneficio del paciente. La
utilidad de un test diagnostico radica en su capacidad de reconocer a
las personas que presentan una patología, diferenciándolas de
aquellas que no la tienen y descartando otras patologías que tengan
manifestaciones clínicas similares. Gran parte de las decisiones de la
práctica médica están sujetas a la experiencia y la subjetividad del
examinador. Al optar por determinadas herramientas de diagnostico es
importante considerar que no siempre se podrá emplear la técnica
ideal, sino que habrá que tomar en cuenta el ámbito en el que el
personal de salud se desempeña para reconocer limitaciones de tipo
tecnológico, económico y humano, que ocasionalmente obligan al
médico a recurrir a otros procedimientos diagnósticos que se puedan
aplicar de manera más practica en dicho entorno. Pese al notable
adelanto tecnológico logrado por la ciencia médica en los últimos años,
es trascendental reconocer la información clínica como pilar
fundamental para establecer diagnósticos correctos.
La apendicitis aguda es una de las afecciones quirúrgicas más
comunes, observadas en el servicio de emergencia, para su
valoración clínica, diagnóstico y tratamiento. Aproximadamente el 7-
8% de habitantes de los países occidentales desarrollan apendicitis
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en algún momento de su vida, observándose la incidencia máxima
entre los 10 y 30 años de edad. El diagnostico de la apendicitis puede
ser bastante esquivo y es importante sospechar siempre esta
posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones de esta
enfermedad. Cuando no se sospecha ni se diagnostica
correctamente, esta enfermedad puede evolucionar hacia la
perforación; esta complicación puede variar entre el 15 y el 37%,
según la literatura científica. (1,2)
1.1. MARCO TEORICO:
APENDICITIS AGUDA
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS (3)
El apéndice vermiforme es una estructura tubular unida a la base
del ciego en la confluencia de las tenias cólicas. Es de
aproximadamente 8-10 cm de longitud en los adultos y representa
el extremo distal subdesarrollado del largo ciego visto en otros
animales. En los seres humanos se considera como un órgano
vestigial, y la inflamación aguda de esta estructura se denomina
apendicitis aguda.
Posiciones anatómicas del Apéndice vermiforme
Retrocecal/retrocólica (75%), el dolor en el flanco derecho está
frecuentemente presente, con sensibilidad en el examen. La rigidez
muscular y dolor a la palpación profunda a menudo están ausentes
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debido a la protección del ciego suprayacente. El músculo psoas
puede estar irritado en esta posición, lo que lleva a la flexión de la
cadera y la exacerbación del dolor con la extensión de la misma
(signo del psoas)
Subcecal y pélvico (20%), el dolor suprapúbico y el aumento en la
frecuencia urinaria pueden predominar. La diarrea puede estar
presente como resultado de la irritación del recto. La sensibilidad
abdominal puede estar ausente, pero la sensibilidad rectal o
vaginal puede estar presente en la derecha. En el análisis de orina
podemos encontrar hematuria microscópica y leucocitos.
Pre-ileal y post-ileal (5%), los signos y síntomas pueden faltar. El
vómito puede ser el más predominante, y la diarrea pueden resultar
de la irritación del íleon distal.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
La Apendicitis aguda es el proceso inflamatorio agudo del apéndice
producido por la obstrucción del lumen y proliferación bacteriana
subsiguiente. Independientemente de la etiología, se considera que
la obstrucción causa un aumento de presión dentro del lumen. Este
aumento está relacionado con la continua secreción de fluidos y
mucina por la mucosa y el posterior estancamiento de este
material. Al mismo tiempo, las bacterias intestinales que se
multiplican en el lumen del apéndice, producen el reclutamiento de
leucocitos. Si la obstrucción apendicular persiste, se elevara la
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presión intraluminal por encima del de las venas apendiculares, lo
que conduce a la obstrucción del flujo venoso. Como
consecuencia, se iniciara la isquemia de la pared apendicular,
resultando en una pérdida de la integridad epitelial y permitiendo la
invasión bacteriana de la pared apendicular. A las pocas horas,
esta condición localizada puede empeorar debido a la trombosis de
las arterias y venas apendiculares, lo que lleva a la perforación y la
gangrena del apéndice. Como este proceso continúa, un absceso
periapendicular o peritonitis puede ocurrir. Las causas más
comunes de obstrucción luminal incluyen hiperplasia linfoide
secundario a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o
infecciones (más común en la infancia y en adultos jóvenes),
estasis fecal y fecalitos (más común en pacientes de edad
avanzada), parásitos (especialmente en los países del Este) o, más
raramente, cuerpos extraños y neoplasias. (4,5)
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la apendicitis aguda se basa en la historia clínica
y el examen.
Historia
El dolor abdominal es el principal síntoma de presentación en los
pacientes con apendicitis aguda. La secuencia de diagnóstico de
dolor abdominal central tipo cólico seguido de vómitos con la
migración del dolor a la fosa ilíaca derecha fue descrita por primera
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vez por Murphy, pero sólo puede estar presente en el 50% de los
pacientes (6). Normalmente, el paciente describe un dolor
periumbilical tipo cólico, que se intensifica durante las primeras 24
horas, llegando a ser constante y agudo, y migra hacia la fosa
ilíaca derecha. El dolor inicial representa un dolor referido
resultante de la inervación visceral del intestino medio, y el dolor
localizado es causado por la participación del peritoneo parietal
después de la progresión del proceso inflamatorio. La pérdida de
apetito es con frecuencia una característica predominante, y el
estreñimiento y náuseas están a menudo presentes. Vómitos
profusos pueden indicar el desarrollo de peritonitis generalizada
después de la perforación, pero rara vez es una característica
importante en la apendicitis simple. Un metaanálisis de los
síntomas y signos asociados con la presentación de la apendicitis
aguda no permitió obtener una conclusión diagnóstica, pero se
demostró que una migración del dolor se asocia con el diagnóstico
de apendicitis aguda (7).
Examen físico
El paciente está a menudo ruborizado, con una lengua seca y
halitosis. La presencia de fiebre (hasta 38°C) con taquicardia es
común. La exploración abdominal revela dolor localizado y rigidez
muscular después de la irradiación del dolor en la fosa ilíaca
derecha. La sensibilidad de rebote está presente, pero no debe ser
producida para evitar la angustia del paciente. Los pacientes a
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menudo encuentran que el movimiento agrava el dolor, y si se les
pide que tosa con frecuencia el dolor se localiza en la fosa ilíaca
derecha. El sitio de máxima sensibilidad se encuentra a menudo en
el punto de McBurney, que se localiza a dos tercios la línea que va
desde el ombligo a la espina ilíaca antero-superior (8). Los
hallazgos en el examen rectal y vaginal pueden ser normales,
aunque la sensibilidad hacia la derecha puede observarse en un
apéndice pélvico. Dolor a la percusión, resistencia y sensibilidad de
rebote son los hallazgos clínicos más confiables que indican un
diagnóstico de apendicitis aguda. Otras técnicas de examen que
pueden ayudar en el diagnóstico de la apendicitis son el signo de
Rovsing (la palpación de la fosa ilíaca izquierda causa dolor en la
fosa ilíaca derecha), el signo del psoas y el signo del obturador.
Exámenes especializados rara vez son necesarios para confirmar
el diagnóstico de apendicitis aguda, porque este es
fundamentalmente clínico. No existe una prueba específica para el
diagnóstico de apendicitis, pero el uso juicioso de análisis de
sangre y orina, para observar la respuesta inflamatoria, deben
permitir la exclusión de otras patologías y proporcionar evidencia
adicional para apoyar el diagnóstico clínico de apendicitis (7). El
impacto de la introducción de técnicas de imagen en la tasa de
apendicectomías negativas no es concluyente. Un estudio
longitudinal ha sugerido que a pesar de la introducción de la
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ecografía y la tomografía computarizada las tasas de
apendicectomía negativa se han mantenido sin cambios (9).
TRATAMIENTO
La Apendicectomía oportuna seguida de rehabilitación adecuada
es el tratamiento de elección. No existe evidencia concluyente para
apoyar la moción de que la analgesia debe retrasarse en la base
de que pueda empañar el cuadro clínico (10). Todos los pacientes
deben recibir antibióticos preoperatorios de amplio espectro (de
una a tres dosis), ya que se ha demostrado que disminuye la
incidencia de infección de la herida postoperatoria y la formación
de abscesos intra-abdominales (11).
Momento de la cirugía
Un estudio retrospectivo reciente no encontró diferencias
significativas en las complicaciones entre una apendicectomía
precoz (menos de 12 horas después de la presentación) o tardía
(12-24 horas) (12). Sin embargo, hay que considerar el tiempo
desde el inicio de los síntomas, que puede tener influencia sobre la
tasa de perforación (13). Después de las primeras 36 horas desde
el inicio de los síntomas la tasa media de perforación es entre 16%
y 36%, y el riesgo de perforación aumenta en 5% por cada período
de 12 horas posteriores (14). Una vez realizado el diagnóstico, la
apendicectomía debe realizarse por lo tanto sin demoras
innecesarias.
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Procedimiento quirúrgico
Tradicionalmente, la apendicectomía abierta que se ha hecho a
través de una incisión en la división músculo recto sobre el punto
de McBurney o a través de la perpendicular a la línea que une la
espina ilíaca anterior y el ombligo, es cosméticamente más
aceptable a incisión de Lanz (transversa). El porcentaje de los
procedimientos abiertos han disminuido con el aumento del uso de
las técnicas laparoscópicas. En comparación con la cirugía abierta,
una revisión sistemática encontró en adultos que la apendicectomía
laparoscópica reduce las infecciones de la herida, el dolor
postoperatorio, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para
volver al trabajo; sin embargo, el número de abscesos
intraabdominales fue mayor después de la cirugía laparoscópica
(15). En los niños, la apendicectomía laparoscópica reduce el
número de infecciones de la herida y el tiempo de estancia
hospitalaria, en comparación con la cirugía abierta; pero no hubo
diferencias significativas en el dolor postoperatorio, el tiempo de
movilización o el porcentaje de abscesos intraabdominales (15).
La resolución espontánea de una apendicitis temprana puede
ocurrir y el uso solo de antibióticos se puede utilizar para tratar una
apendicitis si no hay instalaciones disponibles para realizar una
apendicectomía (16). Sin embargo, una tasa de reingresos del 14-
35% se asoció con el tratamiento antibiótico, y debido esta alta tasa
de recurrencia y a la baja morbi-mortalidad asociada a la
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intervención quirúrgica temprana, la apendicectomía sigue siendo
el tratamiento de elección.
1.2. ANTECEDENTES:
Desde 1736 existen datos aislados de apendicectomías. Fitz
identificó la apendicitis como entidad clínica y patológica en el año
1886, más adelante, Mc Burney describió las manifestaciones
clínicas tempranas de dicha patología antes de su perforación. En
el Perú se describe a Larrea como el primer médico cirujano en
realizar una apendicectomía, y en el año 1902 Alarco inicia las
primeras extracciones apendiculares en el Hospital Dos de Mayo.
En la población peruana el riesgo de padecer apendicitis aguda es
del 7 al 12% con una media de edad entre 10 y 30 años (17,18)
En las publicaciones mundiales2 se ha mencionado diferentes tipos
de clasificación para el diagnóstico de la apendicitis aguda, en un
esfuerzo de reducir el número de apendicectomías negativas. Por
otro lado, diferentes métodos por imágenes, como la
ultrasonografía, la tomografía computarizada (TC) de abdomen y
últimamente la laparoscopia, se han utilizado para ayudar al
diagnóstico de la apendicitis aguda (19,20).
Con el intento de disminuir las tasas de falsos positivos de
apendicectomías y mejorar la exactitud del diagnóstico de
apendicitis, se desarrollaron algunos sistemas de puntuación; los
métodos más comunes son la Escala de Alvarado y el de Ohmann.
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En el año 1986, el Dr. Alfredo Alvarado propuso un sistema
práctico de puntuación para el diagnóstico de apendicitis aguda,
que pueden realizarlo los médicos generales y los residentes de
cirugía en pacientes con sospecha permitiendo un diagnóstico
correcto en la gran mayoría de las veces (21). En su estudio
Ohmann (22) describe una escala de puntuación basada en datos
clínicos y reporta una especificidad de 86%, un valor predictivo
positivo de 67% y una precisión de 88% para el diagnóstico de
apendicitis aguda. Por su parte, la Escala de Alvarado (23) se
reporta con una sensibilidad de 96%; es considerada como un
método fácil de aplicar, económico, basado en la historia, examen
clínico y algunos exámenes de laboratorio, para facilitar el
diagnóstico de apendicitis aguda y mejorar la calidad de atención
del paciente.
La Escala de Alvarado es un sistema de puntación que incluye
ocho variables: 3 síntomas, 3 signos y 2 exámenes de laboratorio
agrupadas bajo la nemotecnia de MANTRELS, por sus siglas en
ingles, de ahí: migración del dolor, anorexia, nauseas y/o vómitos,
sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del inglés tenderness),
rebote, temperatura elevada, leucocitosis y desviación a la
izquierda (del inglés shift to the left). Les asignó un punto a cada
característica encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante
inferior derecho y leucocitosis a las que les asignó 2 puntos para
cada uno totalizando 10 puntos y a base del puntaje obtenido
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determinó tres conductas médicas a seguir, éstas son: si la
sumatoria es de 7 o más puntos el paciente requiere cirugía, ya
que se considera cursa con apendicitis aguda, con 5 y 6 puntos el
paciente cursa con una probable apendicitis y se requerirá de
valoraciones seriadas tanto clínica como de laboratorio así como
de algunos estudios por imágenes . Si el puntaje es de 1 a 4 existe
una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy raros casos
se han presentado con menos de 4 puntos (24).
Hay varios reportes de autores que muestran la aplicación de la
Escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis aguda. De tal
manera Ahmed AM y col (25) en su estudio reportan una
sensibilidad de 58.2%, especificidad 88.9% y un valor predictivo
positivo de 98.1%, concluyendo que la puntuación de Alvarado es
útil sobre todo en los extremos de la Escala. Por otra parte, Subotić
AM y col (26) reportan un valor predictivo positivo de 92.59% en
hombres y 76.67 en mujeres y mencionan que con la aplicación de
la Escala de Alvarado se puede disminuir la morbilidad y mortalidad
postoperatoria. Kalan y col (27) reportan una sensibilidad de 93%
en hombres, 67% en mujeres y 100% en niños con la aplicación de
la Escala de Alvarado y refieren que este sistema de puntuación
aplicado en pacientes con sospecha de apendicitis aguda es
certero en hombres y niños, sin embargo en mujeres en edad
pediátrica y en edad fértil tiene resultados falsos positivos elevados
con un margen de error amplio.
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En contraposición, Sanei B y col (28) muestran en su estudio que la
Escala de Alvarado no es precisa para la determinación de
apendicitis aguda en mujeres y refieren que en todos los pacientes
con dolor abdominal y sensibilidad en cuadrante inferior derecho
puede realizarse la operación sin usar la Escala de Alvarado.
1.3. JUSTIFICACIÓN
Al encontrarnos en un país en vías de desarrollo como es el Perú,
donde la tecnología si bien es ayuda diagnóstica, no es usada de
primera instancia por el alto costo de acceso a éstos,
especialmente en los lugares de menos recursos y de difícil
acceso, nos vemos en la obligación de recurrir a instrumentos más
simples, menos costosos, no lesivos y sobre todo de alta
confiabilidad. A lo largo de los años, se han propuesto y creado
diversas escalas diagnósticas para apendicitis aguda, siendo la
escala de Alvarado la más conocida y la de mejor performance en
estudios que validan su uso. El sistema de Alvarado es un método
diagnóstico no invasivo, sencillo, seguro, rápido, económico y
sobre todo confiable; y al ser reproducible evaluaremos su valor
diagnostico en pacientes del HRDT para obtener datos propios que
nos permita un diagnóstico más certero de la patología, el uso
adecuado de imágenes y una intervención quirúrgica temprana.
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1.4. ENUNCIADO DEL PROBLEMA
¿Cuál es el valor diagnostico de la Escala de Alvarado en
pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda
intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital
Regional Docente de Trujillo en el periodo 01 Enero – 31
Diciembre del 2012?
1.5. OBJETIVOS:
a) General:
Determinar el valor diagnóstico de la escala de
Alvarado en pacientes con sospecha clínica de
Apendicitis aguda.
b) Específicos:
o Determinar la sensibilidad de la escala de Alvarado en
pacientes con sospecha clínica de Apendicitis aguda.
o Determinar la especificidad de la escala de Alvarado
en pacientes con sospecha clínica de Apendicitis
aguda.
1.6. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio descriptivo, de tipo retrospectivo.
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II. MATERIALES Y MÉTODOS:
2.1 POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes con dolor abdominal agudo atendidos en el servicio de
Cirugía-emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el
periodo 01 Enero al 31 de Diciembre del 2012.
2.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis
aguda intervenidos quirúrgicamente por emergencia.
Pacientes con resultado de examen patológico a pieza
quirúrgica obtenida en la intervención.
Pacientes con Historia Clínica que cuente con los datos
requeridos en la hoja de Recolección de datos.
2.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes con Historia Clínica que no cuente con los
datos requeridos en la hoja de Recolección de datos.
Pacientes menores de 14 años, mayores de 60 años,
obesos y gestantes.
2.4 VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN
VARIABLES TIPO DE
VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIÓN
DOLOR MIGRATORIO EN FID
NAUSEAS
CUALITATIVA
CUALITATIVA
Ordinal
Ordinal
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ANOREXIA
DEFENSA EN FID
FIEBRE > 37,3°
DESCOMPRESION DOLOROSA
LEUCOCITOSIS
DESVIACION A LA IZQUIERDA
CUALITATIVA
CUALITATIVA
CUALITATIVA
CUALITATIVA
CUALITATIVA
CUALITATIVA
Ordinal
Ordinal
Ordinal
Ordinal
Ordinal
Ordinal
2.5 MUESTRA
Se incluyo la totalidad de historias clínicas de pacientes que
ingresaron al servicio de Cirugía-emergencia del HRDT con cuadro
clínico sugestivo de Apendicitis Aguda durante el periodo Enero –
Diciembre 2012, que cumplan con los criterios de inclusión y
exclusión; basándonos en los trabajos mencionados
anteriormente, en los cuales la muestra incluye la totalidad de la
población, con el objetivo de aumentar el tamaño muestral para
disminuir el rango de error.
2.6 PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN:
Se solicitara el permiso respectivo a la Dirección del Hospital
Regional de Trujillo.
Se recolectaron los datos de todos los pacientes que cumplan los
criterios de inclusión y exclusión, registrados en las historias
clínicas en el período comprendido entre 01 de Enero al 31 de
Diciembre del 2012.
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2.7 ASPECTOS ETICOS:
Se tendrá suma consideración y respeto de las normas que rigen
sobre el manejo de información de los pacientes asumidas en el
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (30):
Art. 63°:
g) Que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro
clínico.
Art. 89°: El médico debe mantener el secreto profesional para
proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos
que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa
autorización del paciente.
Art. 95°: El médico debe mantener el anonimato del paciente
cuando la información contenida en la historia clínica sea utilizada
para fines de investigación o docencia.
2.8 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Los datos fueron procesados según la hoja de selección de datos y
fueron analizados en el programa Microsoft Office Excel 2007,
teniendo en cuenta para la selección los criterios de inclusión y
exclusión.
Los resultados fueron tabulados y presentados en cuadros de
doble entrada obteniéndose la sensibilidad y especificad de la
escala mediante el programa informático.
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III. RESULTADOS:
Durante el periodo en estudio se intervinieron quirúrgicamente de
emergencia a 591 pacientes con sospecha clínica de Apendicitis
Aguda (AA), siendo apendicectomizados 31 gestantes, 42 pacientes
menores de 14 años y 33 pacientes mayores de 60 años.
La distribución por sexo (Gráfico N°01) fue de 327 varones (55.3%) y
264 mujeres (44.7%).
La edad media fue de 32.8 años, con una desviación estándar de 15.5,
un rango de 2 – 82 años y el grupo etáreo mas representativo es el
comprendido entre las edades de 21 – 40 años con 291 pacientes
(49.2%). (Tabla N°01)
El intervalo de tiempo transcurrido (Gráfico N°02) entre el inicio de los
síntomas y la valoración por los servicios quirúrgicos de emergencia se
llevó a cabo en menos de 24 horas en 126 pacientes (21.3%), de 24 a
72 horas en 277 pacientes (46.8%) y en más de 72 horas en 188
pacientes (31.9%).
La estancia media hospitalaria fue de 2.3 días con un rango de 1 – 127
días.
De la población, sólo 376 historias clínicas cumplen con los
parámetros delimitados en el proyecto, presentando la Escala de
Alvarado un puntaje de 1 a 4 puntos en 14 pacientes, de 5 a 6 puntos
en 21 pacientes y de 7 o más en 341 pacientes. (Tabla N°02)
Dentro de las variables que componen la Escala de Alvarado, se
observó que 374 pacientes presentaron dolor en fosa iliaca derecha
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(96.8%), 338 pacientes con nauseas y/o vómitos (89.9%), 322
pacientes con anorexia (85.6%) y 309 pacientes con leucocitosis
(82.2%), siendo las variables que se presentaron más frecuentemente.
Asimismo, la variable que menos se observo fue la de elevación de la
temperatura, tan solo en 148 pacientes (39.4%). (Tabla N°03)
De las 376 apendicectomías incluidas en el proyecto, se reporto
apéndices histológicamente normales en 12 casos (3.2%). De acuerdo
a los hallazgos histopatológicos de la enfermedad se reportaron las
siguientes frecuencias: apéndice congestivo en 57 casos (15.2%),
apéndice supurado en 191 casos (50.8%), apéndice gangrenoso en 83
casos (23.1%) y apéndice perforado en 29 casos (7.7%). (Gráfico
N°03)
Se realizo una tabla de contingencia de 2 x 2 correlacionando la
puntuación de la Escala de Alvarado, que fue definida como positiva
en caso de ser mayor o igual de 7 puntos, contra el resultado positivo
o negativo del estudio histopatológico del apéndice resecado,
considerándose positivo cualquier estadio de la apendicitis aguda, y
negativo cuando se reportó el apéndice como normal; de esta manera
el resultado fue verdadero positivo en 336 pacientes, falso positivo en
5 pacientes, verdadero negativo en 7 pacientes y resultado falso
negativo en 28 pacientes. Se obtuvo una sensibilidad de 92.3%,
especificidad de 58.3%, valor predictivo positivo de 98.5% y valor
predictivo negativo de 20%, para el diagnóstico de apendicitis aguda
utilizando la Escala de Alvarado. (Tabla N°04)
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GRÁFICO N° 01: Distribución de pacientes según el sexo.
FUENTE: Historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 01 Enero – 31
Diciembre del 2012.
45%
55% FEMENINO
MASCULINO
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TABLA N° 01: Distribución de pacientes según la edad.
FUENTE: Historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 01 Enero – 31
Diciembre del 2012.
EDAD N° Pacientes Porcentaje
01-10 años 42 7.1%
11-20 años 83 14.0%
21-30 años 187 31.6%
31-40 años 104 17.6%
41-50 años 98 16.6%
51-60 años 44 7.4%
61-70 años 20 3.4%
71-80 años 12 2.0%
> 80 años 1 0.2%
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GRÁFICO N° 02: Intervalo de tiempo transcurrido entre el inicio de
los síntomas y la valoración por los servicios quirúrgicos.
FUENTE: Historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 01 Enero – 31
Diciembre del 2012.
21%
47%
32%
MENOS 24 HORAS
24 - 72 HORAS
MAYOR 72 HORAS
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TABLA N° 02: Puntaje de la Escala de Alvarado
FUENTE: Historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 01 Enero – 31
Diciembre del 2012.
PUINTAJE N° Pacientes
10 20
9 99
8 114
7 108
6 15
5 6
4 4
3 10
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TABLA N° 03: Frecuencia de las variables de la Escala de Alvarado.
FUENTE: Historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 01 Enero – 31
Diciembre del 2012.
VARIABLE N° Pacientes Porcentaje
DOLOR MIGRATORIO 272 72.3%
NAUSEAS / VOMITOS 338 89.9%
ANOREXIA 322 85.6%
DOLOR EN FID 364 96.8%
FIEBRE > 37,3° 148 39.4%
DESCOMPRESION DOLOROSA 291 77.4%
LEUCOCITOSIS (>10,000) 309 82.1%
DESVIACION IZQUIERDA (PMN>75%) 208 55.3%
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GRÁFICO N° 03: Hallazgos anatomopatológicos de los pacientes
apendicectomizados.
FUENTE: Historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 01 Enero – 31
Diciembre del 2012.
15%
51%
23%
8% 3%
AAC AAS AAG AAP AN
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TABLA N° 04: Tabla de contingencia de Escala de Alvarado vs
Anatomía patológica.
FUENTE: Historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 01 Enero – 31
Diciembre del 2012.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PUNTAJE ESCALA DE ALVARADO Positivo Negativo
MAYOR O IGUAL A 7 336 5
MENOR DE 7 28 7
SENSIBILIDAD 92.3%
ESPECIFIDAD 58.3%
VALOR PREDICTIVO POSITIVO 98.5%
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 20%
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IV. DISCUSIÓN:
La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas más
comunes y puede presentarse con signos y síntomas variados, desde
un dolor abdominal vago no específico hasta datos típicos como dolor
en cuadrante inferior derecho, hipersensibilidad y rebote. Esta
variabilidad ha sido atribuida a una serie de posibles causas
incluyendo edad del paciente, la severidad de la inflamación y
perforación, o bien a una combinación de estos factores.
Algunos sistemas de puntuación se han desarrollado con el intento de
disminuir las tasas de falsos positivos (apendicectomias blanco o
negativas) y mejorar la exactitud del diagnóstico de apendicitis; los
métodos más comunes son el de Ohmann y la Escala de Alvarado.
Dado que la escala de Alvarado es mucho más simple y fácil de aplicar
y tiene unas características operativas similares a las de la valoración
clínica, con la ventaja de ofrecer un estimado numérico de la
probabilidad de apendicitis, consideramos que la aplicación de esta
escala en los servicios de emergencia por parte de los médicos
generales puede ofrecer una ventaja respecto a la toma de conductas
y a la utilización de recursos.
En el presente estudio, el rango de edades es de 2 a 82 años, el
grupo de población comprendido entre las edades de 21 – 40 años
represento el 49.2%, que son las edades más frecuentes de la
enfermedad, según lo descrito en la literatura donde se enuncia un
predominio entre la segunda y cuarta décadas de la vida.
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La relación masculino - femenino fue de 1.24:1 que está muy en
relación con lo reportado y descrito en la literatura médica aunque no
existe una explicación para que la frecuencia sea ligeramente mayor
en varones que en mujeres.
De los pacientes que ingresaron por emergencia, el 21.3% acudió al
hospital con un tiempo de evolución de los síntomas menor de 24
horas, un 46.8% lo hicieron desde 24 hasta 72 horas y un 31.9% con
más de 72 horas de evolución. Describe la literatura que la
sintomatología típica de Apendicitis aguda es más frecuente
encontrarla cuando los síntomas tienen una duración de hasta 24
horas; es importante mencionar que después de las 24 horas hay un
mayor riesgo de perforación, así como otras complicaciones, lo que
varía las características del cuadro de Apendicitis aguda.
Así mismo, la estancia media hospitalaria fue de 2.3 días que está
relacionado con el tiempo de evolución y la presencia de perforación
en el estudio anatomopatológico.
Para el estudio se incluyeron todas las historias clínicas de los
pacientes intervenidos quirúrgicamente de emergencia por sospecha
clínica de Apendicitis aguda en el Hospital Regional Docente de Trujillo
durante el periodo Enero-Diciembre 2012, que totalizaron 591; de
estas, solo 376 historias clínicas cumplieron los criterios para ser
incluidas en el estudio, es decir 63.6% del universo. Los pacientes
fueron excluidos debido a que no se encontraron los datos necesarios
en las historias clínicas como: los hallazgos histopatológicos,
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anamnesis o examen físico incompletos, exámenes de laboratorio o
presentaban algún criterio de exclusión: 31 gestantes, 42 pacientes
menores de 14 años y 33 pacientes mayores de 60 años.
Con respecto al puntaje obtenido de la Escala de Alvarado se encontró
que el 90.7% de los pacientes obtuvo un puntaje igual o mayor de 7, el
5.6% entre 5-6 puntos y el 3.7% igual o menor a 4 puntos. Los
pacientes con puntaje igual o mayor de 7 pueden llevarse a cirugía de
inmediato; esto permite una interconsulta al cirujano mucho más
selectiva, lo que disminuiría el uso innecesario de recursos, que
concuerda con los datos que se obtuvieron en otros estudios en el que
el 83% de la población intervenida quirúrgicamente tuvo mayor o igual
que 7 puntos.
Los aspectos relacionados con los signos, síntomas y datos de
laboratorio que forman parte de la Escala de Alvarado, en este trabajo
hay un franco predominio del dolor en fosa iliaca derecha, nauseas y/o
vómitos, anorexia y leucocitosis; pero de estos datos el dolor en fosa
iliaca derecha y anorexia son los que tienen mayor sensibilidad y
especificidad, y que con mayor frecuencia se presentan en pacientes
con diagnóstico de Apendicitis aguda lo que se corrobora con otros
estudios realizados; en cambio, las nauseas y/o vómitos y leucocitosis
presentan resultados variados.
De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos y el reporte histopatológico
del apéndice resecado, fueron operados en etapa temprana de la
enfermedad el 92.3% (congestivo, supurado y gangrenoso); mientras
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que el 7.7% estaba en etapa complicada con apéndice perforado, este
valor aumentaría considerando que los pacientes en los extremos de
edad el porcentaje de apéndice perforado es mayor (los niños
menores de 5 años y los pacientes mayores de 65 años tienen los
índices más altos de perforación, 45 y 51% respectivamente). Cabe
mencionar que los tiempos de evolución de los síntomas no tienen una
correspondencia directa con la histopatología encontrada.
El 3.2% de los pacientes presentó apéndice cecal normal, valor menor
a lo presentado en diversos estudios que reportan incidencia de
apendicectomías negativas entre el 15 y 20%, esto debido a que la
tasa de apendicectomias negativas es mayor en pacientes mujeres,
menores de 5 años y mayores de 65 años.
La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos son los
criterios tradicionalmente utilizados para valorar la capacidad
predictiva de una prueba diagnóstica ya que con éstos se determina la
validez y seguridad de las diferentes pruebas diagnósticas. En este
estudio se obtuvo una alta sensibilidad (92.3%) y buena especificidad
(58.3%) para diagnosticar a pacientes con Apendicitis aguda utilizando
la Escala de Alvarado.
El valor predictivo positivo indica la probabilidad de un 98.5% de que
un sujeto tenga apendicitis aguda cuando el resultado de la prueba
sea positivo, mientras que el valor predictivo negativo indica una
probabilidad de 20% de que un paciente no tenga apendicitis aguda si
el resultado de la puntuación de Alvarado es negativo. Por lo que se
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considera que si la puntuación es negativa no descarta la patología y
debe apoyarse de otros exámenes complementarios (ecografía o
tomografía).
La Escala de Alvarado está basada en síntomas, signos clínicos y
hallazgos de laboratorio que se encuentran comúnmente en la
apendicitis aguda; el valor principal del estudio radica en aplicar en
forma ordenada y sistematizada un adecuado interrogatorio,
exploración física e interpretación de los estudios básicos de
laboratorio disponibles en la mayoría de las unidades de salud que
atienden urgencias.
V. CONCLUSIONES:
La Escala de Alvarado obtuvo una alta sensibilidad (92.3%) para
diagnosticar Apendicitis aguda en pacientes con sospecha clínica.
La Escala de Alvarado obtuvo buena especificidad (58.3%) para
diagnosticar Apendicitis aguda en pacientes con sospecha clínica.
La Escala de Alvarado es útil como herramienta diagnóstica para
Apendicitis aguda.
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ANEXO N°01
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PUNTAJE DE ESCALA ALVARADO
RESULTADO ANATOMÍA
PATOLOGICA
N° HISTORIA CLINICA
DOLOR MIGRATORIO
NAUSEAS / VOMITOS
ANOREXIA
DOLOR EN FID
FIEBRE > 37,3°
DESCOMPRESION DOLOROSA
LEUCOCITOSIS (>10,000)
DESVIACION IZQUIERDA (PMN>75%)
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ANEXO Nº 2
EVALUACIÓN DE LA TESIS
El Jurado Deberá:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionadas
a los siguientes ítems.
b. Anotar el calificativo final
c. Firmar los tres miembros del jurado
TESIS:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
1. DE LAS GENERALIDADES:
El Título: …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Tipo de Investigación:…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
Antecedentes:………………………………………………..……………………
Justificación:………………………………………………………………............
Problema:………………………………………………………….………………
Objetivos:………………………………………..…………………………………
Hipótesis:………………………………………………..…………………………
Diseño de Contrastación:………………………………………….……………..
Tamaño Muestral:……………………………………………………..………….
Análisis Estadístico:………………….………………………………..…............
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3. RESULTADOS:………………………………………………………………
………………………………………………………….............................
4. DISCUSIÓN:…………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………
5. CONCLUSIONES:…………………………………………………………...
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:………………………………..........
7. RESUMEN:…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:…………………………………
………………………………………………………………………………….
9. ORIGINALIDAD: …………………………………………………………….
10. SUSTENTACIÓN:
10.1 Formalidad:…….……………………………………………………….
10.2 Exposición:……………..……………………………………………….
10.3 Conocimiento del Tema:…………..………………………………….
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CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO:
Presidente:
Secretario:
Miembro:
NOMBRE CODIGO DOCENTE
FIRMA GRADO ACADEMICO
NOMBRE CODIGO DOCENTE
FIRMA GRADO ACADEMICO
NOMBRE CODIGO DOCENTE
FIRMA GRADO ACADEMICO
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ANEXO Nº 3
RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones
del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
a. Fundamentando su discrepancia
b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla
c. Firmar
TESIS:……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
………...……………………………………………………………………………
1. DE LAS GENERALIDADES:
El Título:……………………………...…………………………………………….
Tipo de Investigación:…………….……………………………………..............
………………………………………………………………………………………
2. DEL TIPO DE INVESTIGACIÓN :
Antecedentes:………………………………………………..……………………
Justificación:……………………………………………………………………….
Problema:……………………………………………………………………...…..
………………………………………………………………………………………
Objetivos:………………………………………..…………………………………
Hipótesis:………………………..………………………..………………………..
Diseño de Contrastación:.….…………………………………………………….
Tamaño Muestral:…...……………………………………………………………
Análisis Estadístico:………………………………………………………………
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3. RESULTADOS:………………………………………………………………
4. DISCUSIÓN:………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………
5. CONCLUSIONES:…………………………………………………………...
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:……………………………………...
7. RESUMEN:…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:…………………………………
………………………………………………………………………………….
9. ORIGINALIDAD: …………………………………………………………….
10. SUSTENTACIÓN:
10.1 Formalidad:…….……………………………………………………….
10.2 Exposición:……………..……………………………………………….
10.3 Conocimiento del Tema:…………..…………………………………..
Nombre:
Firma:
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CONSTANCIA DE ASESORÍA
Dr. Segundo Raúl Cantera Hurtado, Médico Docente del Departamento
Académico de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Trujillo, hace constar que asesoró y revisó la tesis titulada:
“EVALUACIÓN DE LA ESCALA DE ALVARADO EN PACIENTES CON
SOSPECHA CLINICA DE APENDICITIS AGUDA INTERVENIDOS
QUIRURGICAMENTE DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE TRUJILLO DURANTE EL PERIODO ENERO -
DICIEMBRE 2012”, perteneciente a Willy André Zambrano Mendoza,
alumno del sétimo año de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.
Trujillo, Abril de 2013.
Dr. Segundo Raúl Cantera Hurtado.
ASESOR
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