Programa de atención a la cronicidad

1

Barcelona, 08 de gener de 2014

Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atención a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)

Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya

Cinc idees al voltant de l’atenció a la cronicitat

2

La Vanguardia, 11 d’agost de 1925

Atenció a la cronicitat

3

Diabetis

DebutEdat + HbA1cInsulinització

Post alta

IC

MPOC

Integrated care

Fràgil

Avaluació OD

Trastorns cognitius

HIV / onco-hem… …

Programes actuals a l’Hospital Clínic

3 polítiques compartides entre l’Hospital & Atenció Primària

4

Atenció centrada en la persona

Educació, informació i suport a la presa de decisions

Model transicional

Atenció geriàtrica

Polítiques

Atenció farmacèutica

Sist. informació

Eixos principals

5

Comunitat

Valor

Resultats

Centrats en el pacient“Experiència del pacient”

A la vora de casaDifuminar els límits entre l’hospital i la comuntat

Inlou l’eficiènciaEvitar el malbaratament

6

Persones vs Població

Tot el cicle assistencial

Experiència del pacient

Medicina de precisió

Grups de pacients amb necessitats comunes

5 idees al

voltant de la cronicitat

7Pablo Picasso (1881-1973)"Ciencia y caridad" (1897).

8

Better value through population and personalised medicine.

J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1

Efectivitat

Qualitat

Seguretat

Valor

Personalitzat

Medicina

poblacional

Evidència a mida Biomarcadors Valors personals Situació clínica Context

Responsabilitats respecte a la població atesa Evitar desigualtats Distribució de recursos

9

La mateixa GPC per a tota la població?

La mateixa dosi d’un fàrmac per a tota la població?

BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915

10

J Am Med Inform Assoc 2012;19:e46ee50.

Si es fan servir les HC només avaluarem la població que “truca a la porta”

Necessitats de creuar dades

• Farmàcies• Treball social• …

11 N Engl J Med 2012;366:697-706.

Gac Sanit. 2012;26:288

Implicació de les farmàcies comunitàries

45%Taxes de participació

12

• Informació Online • Micro-xips per assaigs• Gamification based wellnessPrevenció

• Diagnòstic domiciliari• Sensors• Genòmica personalitzadaDiagnòstic

• Robots / Nanorobots• Control adherència / Mobile Health• Augmenting Human Capabilities• 3D printing

Seguiment

13

www.businessinsider.com/gamification-in-healthcare-2013-1

De quina manera s’incentiven els canvis en els estils de vida?

14

Persones vs Població

Tot el cicle assistencial

Experiència del pacient

Medicina de precisió

Grups de pacients amb necessitats comunes

5 idees al

voltant de la cronicitat

15

Jan Steen (1626-1679)

De piskijker (*) (1633-1635)

(*) piss-watcher

La medicina del futur (i)

Reactiva Proactiva

16

P Medicine

Preventiva

Predictiva

Personalitzada

Participativa

La medicina del futur (ii)

17

+ 4P Medicine

Política

Productivitat

Població

Precisió

Intervencions que no es fan en centres sanitaris però amb un gran

impacte: aigües, escoxadors, aliments, medi ambient…

ValorSostenibilitat

Evitar el malbaratament

Reactiva Proactiva

Model conceptual en el marc de l’atenció a la cronicitat

18

Diagnòstic de precisió

Paquet de cures (personal)

Caixa d’eines (locals)

Avaluació

Thorax. 2013 ;68:687-90.

Grups de pacients amb necessitats comunes?

© Agustí & Escarrabill

Diagnòstic de precisió

19

Avaluació

Personal

Intervencions

Població

Paquet de cures/ Adherència

Necessitats

Eines

Diagnóstic de precisió

Genètic Funcional Social

© Escarrabill, Agustí, Espaulella. 2014

20

Persones vs Població

Tot el cicle assistencial

Experiència del pacient

Medicina de precisió

Grups de pacients amb necessitats comunes

5 idees al

voltant de la cronicitat

21

Une leçon clinique à la SalpêtrièreAndré Brouillet (1887)

Ancienne affiche scolaire double face le volailler, la couturiere

Éditions Rossignol, Montmorrillon

Florence Nightingale in Crimean War

22

Health Affairs 2013;32:516–525

Grups de pacients amb necessitats coumnes

Equips assistencials

Resultats

Incentivar l’incremetnt de valor

• Genètic• Funcional• Social

Diagnòstic de precisió

Necessitats sanitàries i socials

Complexitat tècnica

Trastorns cognitius

Múltiples necessitats (“PCC”)

Barreres d’accés

Residències

Fràgils (“risc potencial”)

Suport post-alta

Fracàs predominant d’un òrgan

Pla a llarg termini

Final de vida

Necessitats

“Caixa d’eines” territorial

Grups de pacients amb necessitats comunes

• Genètic• Funcional• Social

Diagnòstic de precisió

Necessitats sanitàries i socials

Complexitat tècnica

Trastorns cognitius

Múltiples necessitats (“PCC”)

Barreres d’accés

Residències

Fràgils (“risc potencial”)

Suport post-alta

Fracàs predominant d’un òrgan

Pla a llarg termini

Final de vida

CrisiIntervenció simple

Intervenció ambulatòria intensiva

Necessitats

“Caixa d’eines” territorial

Problema nou

Claudicació del cuidador

Alternatives per oferir els serveis

Grups de pacients amb necessitats comunes

25

Arch Gerontology & Geriatrics 2014;58:37–42

Highest proportions of unmet needs were found in the psychosocial domain

Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE)

Reynolds, T et al. Br J Psy 2000;176:44–452

26

High error rates may occur

when physicians face

complicated situations that

require attentiveness to

individual patient context.

Ann Intern Med. 2010;153:69-75.

Tampoc no costa tant!

27

Tampoc no costa tant!

28

• Les persones amb discapacitat es poden dutxar.

• La instal·lació és barata• Tota la ciutadania s’integra en

el mateix espai

29

Persones vs Població

Tot el cicle assistencial

Experiència del pacient

Medicina de precisió

Grups de pacients amb necessitats comunes

5 idees al

voltant de la cronicitat

30

Joan Miró (1893 - 1983)La Masia (1921)

Avaluar tot el cicle assistencial

31Porter ME. N Engl J Med 2010; 363:2477-2481

Cicle assistencialTotes les “peces”

indispensables amb el mateix nivell de

qualitat

El “temps” del pacient no és el mateix que al

“temps” del professional

32

Harvard Business Review. September 2011

33

Oportunitats per millorar el valor• Reduir variabilitat innecessària• Millorar la capacitat d’ús dels recursos• Procés correcte al lloc correcte• Rapidesa• Evitar el malbaratament durant tot el

cicle

"It's not about top-down or bottom-up -it's about working together"

34

Atenció Primària

Hospital

The Economist (June 2th, 2012)

Squeezing out the doctor

Cartografia sanitària

36

Salut comunitària

Espai compartit

37

Persones vs Població

Tot el cicle assistencial

Experiència del pacient

Medicina de precisió

Grups de pacients amb necessitats comunes

5 idees al

voltant de la cronicitat

38

Edvard Munch (1863-1944)Skrik (El crit) 1893

39

L'estat de malestar induït per l'amenaça de la pèrdua d'integritat (intactness) o desintegració de la persona, independentment de la seva causa

Pèrdua de control Patiment

40

• : v intr. Experimentar un dolor físic o moral més o menys prolongat, un dany.Sofrir

• v intr. Ésser afectat d’un dolor, d’un mal físic, especialment d’un mal habitual, continuPatir

Sofert: Adj. Que aguanta bé, pacientment, els sofriments.

41

Anuario de Psicologia 1998; 29:5-17

Fonts de patiment

42

Patiment

Inevitable

Associat al diagnòstic

Associat al tractament

EvitableDisfunció en la

prestació del servei

Fonts de patiment

43

Patiment

Inevitable Mitigar

Evitable Evitar

44

Dolor innecessari

– Mal diagnòstic– Tractament insuficient

Complicacions adquirides a l’hospital

Angoixa relacionada amb la poca coordinació

Manca de respecte

Errors diagnòstics

Esperes innecessàries

Exemples de “patiment evitable”

Es pot mesurar el “patiment evitable”?

45

Qualitat de l’atenció

• Transferències deficients• Manca sistemàtica de

coneixement del seu pla terapèutic

• Opinions contradictòries• Tracte inadequat als cuidadors

Control del dolor

Coordinació de l’atenció

Suport emocional

Claredat de la comunicació

Decisions compartides

46

?

47

Defining Patient Experience

Factors que determinen l’experiència del pacient

48

Relacions interpersonals

Tècnics/ clínics

Factors “hotelers”

Neteja

Respecte

49

+

+- Satisfacció

Eficàcia

N Engl J Med. 2009;361:109-12

La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte

La “satisfacció” en un programa d’educació terapèutica

??? Per qué no canvia? Èxit

Fracàs total No canvia per insatisfacció? ¿Èxit?

50

Satisfacció -

Satisfacció +

No comprèn ComprènNo canvia

Comprèni canvia

51

Arch Intern Med. 2012;172:405-11

52

NEJM 2013;368:201-3

Experiència del pacient (i)

53

Temps• Espera• Resposta• Resolució

Capacitat de resolució

• Quants professionals intervenen per a resoldre els problemes?

Co-participació• Varies opcions• Procés de presa de decisions• Deliberació

Informació• Intel·ligible• En el moment adequat

Experiència del pacient (ii)

54

Utilitat • Fins a quin punt ha estat útil…

Interferència• Incovenients que ha generat

l’activitat en la vida quotidiana

Benefici• El benefici supera els

inconvenients?

Manteniment• Fins a quin punt serè possible de

mantenir….?

Experiència del pacient (iii)

55

Respecte al cuidador

• S’accepta el cuidador del pacient+• Rep la informació que vol el

pacient

Coordinació de l’atenció

• Tots els implicats reben la mateixa informació al mateix temps

?

?

56

• Vast majority of nursing stuff are rude, lazy, ignorant, and even aggressive with no empathy or understanding of a patient's needs/desire to find out.

• Vast majority of nursing and catering staff do not communicate.

• Left to wash and dress myself most days after major spinal surgery.

• “Sometimes no hot water on this ward at weekends“

57

https://www.nhs.uk/careconnect/choices/reviews/RYJ02/262908

58

59

Never Knowingly Undersold

Mai res malvenut sabent-ho

60

BMJ Open 2013;3:e003583

Objectiu final

Health Affairs 2008;27:759–769

Sostenibilitat

Millorar la salut de la població

Millorar l’experiència al voltant de l’atenció rebuda

Salut

Cost

CuidarResposta a les necessitats de la comunitat resolvent problemes tan a la vora de casa del pacient com sigui possible

Evitar el malbaratament

Centrats en resultats que tinguin interès pel pacient

• Claredat de la informació• Temps de resolució• Cicle assistencial • Temps de recuperació.• Intèrval entre aguditzacions

62

Resultats

Que tinguin interès pel pacient

Que avalin les intervencions

Que tinguin impacte sobre el conjunt del sistema

63

64

1

No n’hi ha prou…cal pensar en la població

2

Diagnòstic de precisió

3Grups de pacients amb necessitats comunes

4

Tot el procés, no la suma de cada element aïllat

5 Evitar el patiment relacionat amb l’organització de l’atenció

5 idees

65

Moltes gràcies per la vostra atenció