Atenció intermèdia com a clau per a una

atenció integrada en un territori d’alta

fragmentació

Pràctiques col·laboratives en assistència i recerca

Marco Inzitari

Director Assistencial, de Docència I Recerca, Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona

Professor Associat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona

minzitari@perevirgili.catsalut.net marcoinzi

Índex

Introducció i objectius

Principals línies d’actuació

Sinopsis

Envelliment i impacte sobre el sistema de salut

Poteliakhoff E. The Kings Fund, 2011

Lew

isG

, Bard

sle

yM

,

Nu

ffield

trust, 2

01

3

Les Àrees Integrals de Salut de Barcelona

ALT PIRINEU-ARAN

GIRONA

LLEIDA

CENTRAL

BARCELONA

TARRAGONA

TERRES DE L'EBRE

Garr igues

Alt Empordà

BaixEmpordà

Maresme

Val lèsOriental

Va l lèsOccidental

BarcelonèsBaix

Llobregat

Cerdanya

Solsonès

Bages

Berguedà

Ripol lès

Osona

Selva

Pla del ’Estany

Garrotxa

Garraf

Segr ià

Concade Barberà

Segarra

Noguera

Pr iorat

Pal larsSobirà

Pal larsJussà

Gironès

Alt Penedès

Anoia

TarragonèsBaix

Camp

Urgel l

Alt Urgel l

AltCamp

Baix Ebre

AltaRibagorça

BaixPenedès

Montsià

Riberad ’Ebre

TerraAl ta

Plad ’Urgel l

Val d ’Aran

Residència

At

primària

At

intermèdia

H aguts

N proveïdors

Atenció integrada:

“...tant entre nivells assistencials com

entre serveis de salut i social ha

demostrat beneficis per persones grans

amb necessitats complexes”

Tres nivells:

› macro: area de referència (Kaiser Permanente

Veterans Health Administration etc.)

› meso: grup de població (PACE, SIPA etc.)

› micro: les institucions proveeixen atenció integrada per a usuaris individuals a

través diferents instruments de coordinació (continuïtat de l’atenció, planificació de

les cures, atenció centrada en el pacient, gestió de cas, solucions TIC: història

clínica compartida, telemedicina etc.)

Objectiu

Promoure la integració per un ús inadequat del

hospital d’aguts, quan possible

Ham C, Integrated care, The King’s Fund 2011

Índex

Introducció i objectius

Principals línies d’actuació

Sinopsis

EIX 1. Alineant recursos

Residència

At

primària

At

intermèdia

H Aguts

Residència

Alta precoç des

d’aguts

L’objectiu tradicional de l’at. intermèdia

H agutsAt

primària

At

intermèdia

PSPV: a Lab for Intermediate & Integrated Care

Residència

Resposta a les crisis i

evitació d’ingressos

Estratègies d’evitació d’ingressos

H AgutsAt

primària

At

intermèdia

PSPV: a Lab for Intermediate & Integrated Care

Colprim D, et al. JAMDA: 2013

ID

IH

N=33 N=32

Ingressos directes des d’atenció primària

15-20% dels ingressos totals a PV

procedeixen de casa/a primària

Estudi quasi experimental

Mostra:

•Mal. cròniques aguditzades +

deteriorament funcional

•Mateixes àrees bàsiques

•Mateixes característiques al ingrés

•Ingressats al 2010 per

convalescència + rehabilitació:

• DIRECTE: des de casa, via Unitat

d’Atenció Domiciliària (n:32)

Vs

• POST-AGUTS: des de h

d’aguts(n:33)

Direct admission from the Emergency Department

Inzitari M, et al, JAMDA 2015, in press

•2015 (gen-març); N=218 altes (edat mitjana+DS=85.2+7.6 anys, 63% dones)

• 95% des de Serv. Urgències d’Hospitals Universitaris

•Principals diagnòstics ingressos: problemes respiratoris, i. cardíaca ; 40-50%

deteriorament cognitiu/demència

•77% altes a domicili, 7% defuncions, 3% retorn a Urgències, 13% llarga estada

•Estada mitjana=8,25 dies

p-value OR95% CI

Inferior Superior

Outcome: retorn a domicili habitual Vs altres destins

ISAR 0,003 2,148 1,302 3,545

ISAR=Identification of Seniors At Risk scale

Anàlisi multivariat, ajustat per variables demogràfiques, clíniques i funcionals

ISAR té la millor associació, però AUC queda entre 0,65 i 0,7

Eines pràctiques de estratificació de risc/selecció a serv. Urgències

Expertesa en geriatria, prevenció, maneig i cura inter-disciplinaris

Residència

Transicions

assistencials al

alta

Evitació dels RE-ingressos inadequats

H agutsAt.

primàri

a

At

intermèdia

PSPV: a Lab for Intermediate & Integrated Care

Trajectòries per a la rehabilitació del ictus

Programa

rehabilitació

intensiva (PRI)

Programes

especials

< 60 anys

> 75 anys*

* Independents I adequat

suport social

Convalescència i

rehabilitació

Hospitalització

domiciliària integral

Llarga estada

Sense limits

On?

Nou pilot sobre atenció domiciliaria integral en ictus

Mas MA, Inzitari M, Int J Stroke 2012

Bed-based

Day hospital

Home-based

1. Positive impact on: Functional status, dependency, institutionalization, death, length

of hospital stay, satisfaction

2. Discussion:

• Evidence limited to northern Europe

• Cost savings are not clear, and probably rely on the

specific type of model

Iniciat

Juny 2014

Integració amb serveis

socials

2015

Aliançes 2009-2014

Residència

At

primària

At

intermèdia

H aguts

L’aposta per a la integració

Història clínica adaptada

HC3

Eines de coordinació al territori

EIX 2. Millorant la gestió clínica

Residencia

At.

primàriaAt.

Intermèdia

Hospital

Aguts

Incorporar els objectius dels pacients

Elwyn G, et al., Ann Fam Med 2014

Adaptar a situació clínica

individual i pronòstic

Reuben D, Tinetti ME, NEJM 2012

Implementar la planificació avançada

Residència

Transicions

assistencials al

alta

Evitació dels RE-ingressos inadequats

H agutsAt.

primària

At

intermèdia

PSPV: a Lab for Intermediate & Integrated Care

Living with a partner

Post general surgery

Post traumatologic surgery

≥8 drugs

Risk of pressure ulcers (Emina)

Women

Admission for respiratory problem

1.0 2.0 3.0

HR(95%CI)=1.35(1.01-1.81)

HR(95%CI)=1.88(1.21-2.94)

HR(95%CI)=0.91(0.66-1.26)

HR(95%CI)=1.98(1.37-2.86)

HR(95%CI)=1.34(0.96-1.87)

HR(95%CI)=1.30(0.96-1.75)

HR(95%CI)=1.40(0.87-2.25)

HR (95%CI)

Dades

pròpies

Revisió de

la

evidència

Disseny d’una intervenció complexa

N=1679 pacients, 14% ≥1 re-trasllats (incidènci=5.64/1000 dies d’estada)

Factors de risc per a reingressos no planificats a aguts des d’at. intermèdia

Colprim D et al. JAMDA 2014

RE-trasllats des d’intermedia a aguts

4 Pilars

Detecció de símptomes

per infermeria

Gaps in Knowledge /

Expert nurses

Planificació avançada i compartida

Factors estructurals

(ex. transfusions)

Índex

Introducció i objectius

Principals línies d’actuació

Sinopsis

Atenció integrata contra la fragmentació

Recursos

•Trajectòries compartides amb at primària

•Trajectòries compartides amb urgències

•Hospitalització domiciliària integral

Atenció centrada en la persona

•Incorporar els objectius dels pacients

•Decisions compartides

•Planificació avançada

Suport

• TICs

•Hist. Clínica

•Telemedicina

.

• Equips

•Co-producció

•Disseminació

•Avaluació i

recerca

• Institucions

•Aliances

Sistema de salut

•Suport per a la coordinació territorial

•Indicadors compartits i sistema de pagament que incentivi

minzitari@perevirgili.catsalut.net marcoinzi