Post on 16-Feb-2015
Atención primaria, salud y equidad
Barbara Starfield, MD, MPH
Conferencia del Supercurso
Septiembre 2004
Sistemas de salud tienen varios componentes principales:
• Actividades de salud pública
• Atención primaria
• Atención especializada
La atención primaria es la provisión de primer contacto,
enfocada a la persona de atención actualizada sobre el
tiempo que satisface las necesidades de salud de las personas, refiriendo sólo a a
aquellas demasiado enfermas para mantener las competencias, y coordinar la atención que reciba
en otros niveles de atención.
La atención primaria en salud es la atención primaria aplicada a nivel poblacional. Como estrategia de
población, requiere el compromiso del gobierno para desarrollar un grupo de servicios de atención
primaria orientada a la población en el contexto de otros niveles y
tipos de servicios.
¿Por qué es importante la atención primaria?
Mejores resultados de salud
Disminuye costos
Mayor equidad en salud
Evidencia de beneficios de un sistema de salud
orientado a atención primaria
Puntajes de atención primaria, 1980’s y 1990’s
1980s 1990s
BélgicaFrancia*
AlemaniaEUA
0.8-
0.50.2
0.40.30.40.4
AustraliaCanadáJapón*Suecia
1.11.2
-1.2
1.11.20.80.9
DinamarcaFinlandiaHolandaEspaña*
Reino Unido
1.51.51.5
-1.7
1.71.51.51.41.9
*Puntajes
disponibles
sólo para los
90’s
Características del sistema y de la prácticaFacilitando la atención primaria, 1990s
0123456789
101112
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Características del sistema (Ranking *)
Car
acte
rist
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prá
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as
(Ran
kin
g*)
GB
HOL
ESP
FIN CANAUS
SUE JAP
ALE FRBEL
US
DIN
*El mejor nivel del indicador de salud es rankeado 1; el pero es 13; así, bajo promedio de ranking indica mejor realización
0
0,5
1
1,5
2
1000 2000 3000 4000
Gastos en atención en salud por persona
Cal
ific
ació
n d
e at
enci
ón
p
rim
aria
Calificación de atención primaria vs gastos en atención en salud, 1997
US
HOL
CANAUS
SUEJAP
BEL FRALE
ESP
DIN
FIN
GB
Basados en datos de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.
Rankings promedio* para indicadores de salud en la infancia, por países agrupados por orientación hacia la atención primaria.
Peso bajo al nacer (1993)
Mortalidad neonatal (1993)
Mortalidad Postneonatal
(1993)
Mortalidad
Infantil(1996)
Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA)
9.5 7.8 11.5 8.8
Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**)
5.9 6.7 5.0 6.2
*Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; el peor es ranqueado 13; así, ranking con promedio más bajo, indican mejor trabajo.**Inglaterra y Gales, sólo
Rankings promedio* para YPLL en países agrupados por orientación de atención primaria
5.46.26.36.9Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**)
10.88.88.37.3Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA)
MaleFemaleMaleFemale
Todas excepto externasSuicidio
*Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; peor es ranqueado 13; así, ranking promedio bajo indican mejor trabajo.**Sólo Inglaterra y Gales.
Average Rankings* for Life Expectancy at Ages 40, 65, and 80, for Countries Grouped by Primary Care Orientation
Edad 40 Edad 65 Edad 80Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA)
7.8 9.5 8.0 8.0 7.4 6.9
Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**)
6.7 5.9 6.6 6.6 6.8 7.1
*Mejor nivel de indicador en salud es ranqueado 1; peor es ranqueado 13; así promedios más bajos indican mejor realización.**Sólo Inglaterra y Gales
Rankings promedio para indicadores de la Organización Mundial de la Salud para países
agrupados por orientación de atención primaria
DALEsEquidad de sobrevida
infantil
Salud en
general
Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA)
16.3 22.5 36.3
Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Suecia, Japón, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU)
11.0 15.8 29.1
DALE: Esperanza de vida ajustada por discapacidad (vida vivida en buena salud)Sobrevida infantil: sobrevida a la edad de 2, con componente de disparidadSalud en general: DALE menos DALE en ausencia de sistema de salud Máximo DALE por gasto en salud menos el mismo en ausencia de sistema de salud
Puntaje de atención primaria y resultados de salud
Asociación con puntaje de atención primaria*
Resultado de salud En hombres En mujeres
Mortalidad de todas las causas
Esperanza de vida
Tasa de mortalidad infantil
PYLL (todas las causas)
PYLL (neumonia e influenza)
PYLL (asma y bronquitis)
PYLL (enfermedad cerebrovascular )
PYLL (enfermedad cardiaca)
*Coeficiente de atención primaria significativo al nivel de p<0.05 y estimado por efectos fijados, usando diseñó de series temporales transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within) promediado de .36 a .84.
Calificación de atención primaria y mortalidad prematura en 18 países de la OECD
*PYLL predicha (ambos sexos) estimados por efectps fijados, usando diseño de series de tiempo transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within)=0.77.
Year
Países con bajo PC*
Países con alto PC* Todos los países*
1970 1980 1990 20000
5000
10000
PYLL
• Están orientados a atención primaria• Tienen una distribución más equitativa
de recursos• Tienen servicios de salud o de seguros
de salud provistos por el gobierno• Tienen poco o no tienen seguros de
salud privados• No tienen o son bajos lo co-pagos de los
servicios de salud
En general, países que alcanzan mejores niveles de salud
¿Es la atención primaria tan importante dentro
de un país, como entre países?
Análisis a nivel estatal:Atención primaria y esperanza de vida
71
72
73
74
75
76
77
78
4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50
Médicos de atención primaria/10,000 habitantes
Esp
eran
za d
e vi
da
. LA
SC..GA
.NV.MS
.AL
.WV
.DE
.NC
.
KY
.KS.TN
.ID
.MI
.TX
. IA.UT
.NY
.
CA
.MD
.ND
.WI.NM.AZ
.NE.MA. CT
. HI
.MN
.AK
. IL.VA
.PA
.
FL
.
MT
.OR
.NJ
ME .NH
.SD
. ID
.AR
.
.WA
.RI
R=.54
P<.05
Tasas de atención primaria y mortalidad infantil, Indonesia, 1996-2000
1996-19971997-1998
1998-1999 1999-2000
Gasto por persona de atención primaria*
10.3 9.6 8.5 8.2
Gasto hospitalario por persona*
4.1 4.4 4.6 5.3
Mortalidad infantil
20% mejoría ( todas las provincias)(1990-96)
14% peor(22 de 26 provincias)
*rupias Indonesas, en billones
En Inglaterra, cada médico adicional de atención primaria por 1000 ( alrededor de 20% de
aumento) está asociado con una disminución de la mortalidad de
cerca del 5%, ajustando por enfermedades limitantes a largo plazo y por varias características
demográficas y socioeconómicas.
Análisis de regresión: características de beneficiarios de Medicare en regular o mala salud con una hospitalización prevenible*
CaracterísticasRazón de Momios
(Intervalo de Confianza al 95%)
Masculino
Área carente de atención primaria
1.31 (1.03-1.68)
1.70 (1.09-2.65)
*Sólo se muestra lo significativo (p<.05). No significativo: edad, no blancos, educación, estado civil, ingreso, seguro suplementario.
Gasto en atención en salud y mortalidad, seguimiento a 5
años: EUA, 1987-92
• Adultos (25 años o mayores) con un médico de atención primaria más que con un especialista como su médico personal– Tuvieron 33% menos costos de atención– Fueron 19% menos probable que murieran
(después de controlar por edad, sexo, ingreso, aseguradora, tabaquismo, salud percibida (SF-36) y 11 condiciones de salud mayores).
Muchos otros estudios hechos DENTRO de los países, industrializados y en
desarrollo, muestran que áreas con mejor con mejor atención primaria tienen
mejores resultados en salud, incluyendo tasa total de mortalidad, enfermedad
cardiaca, tasas de mortalidad, y mortalidad infantil y detección temprana
de canceres, como cáncer colorectal, cáncer de mama, cáncer cervico-uterino y melanoma. Lo opuesto es el caso para la atención de alta especialidad, el cual está
asociado con peores resultados.