ATENEO AMBULATORIO“Siento un raro dolor en las caderas”

La prevención cuaternaria…El regreso!

Residentes: Carlos González Malla y Gustavo Breme

Caso clínico:

Mujer de 59 años

Consulta por presentar desde hace 2-3 meses dolor en cadera y muslo izquierdo que empeora con la marcha y con la carga de peso.

El dolor afecta su calidad de vida y limita sus actividades.

No recuerda traumatismo ni esfuerzo no habitual u otros desencadenantes previo al inicio del dolor.

Caso clínico:Antecedentes personales: Cáncer de mama 1999: tratamiento con Cuadrantectomía de MD + Vac Ax + QT + RT + Tamoxifeno x 8 años. AP: CA Ductal Invasor de 3 x 1,5 cm, Axila Positiva 7/13, Her2 neg RE 50% RP 30%.

Hernia hiatal Lumbociatalgia izquierda desde 2006 Trabaja en África y toma antipalúdicos frecuentemente como profilaxis

Antecedentes familiares: Madre: cáncer de mama, cáncer de endometrio y cáncer de colon. Falleció de este último.

Medicación habitual:

- Omeprazol 20mg a demanda

- Ibandronato 150mg /mes

- Blastop prevent(fólico, Vit B6-B12 y

AAS)

- Hidroxicloroquina con los viajes

Caso clínico:

Caso clínico:

Examen físico: Dolor a la movilización activa y pasiva de cadera izquierda y a la palpación a nivel de trocánter y subtrocantéreo.

Fuerza: discreta disminución pero el dolor impide una adecuada valoración

Marcha de pato Dudoso acortamiento de MI izquierdo ROT y sensibilidad sp

¿Cuáles son sus presunciones diagnósticas?¿Qué mas indagaría?

¿Qué estudios complementarios solicitaría?

RX

¿Y ahora en qué piensa?

¿Cómo seguiría el plan diagnóstico?

Caso clínico:

Por los antecedentes oncológicos se sospechó fractura patológica secundaria a metástasis

RNM de cadera y fémur

RNM de cadera y fémur

Informe: Cambios en la señal de diáfisis proximal del fémur izquierdo, hiperintensa en Stir, engrosamiento perióstico de la cara anterior y lateral del fémur, con trazo lineal hipointenso. Hallazgos similares se visualizan en fractura por stress aunque la presente no es una localización habitual. Descartar lesión infiltrativa asociada.

PET- TC

PET-TC

Informe: Trazo lineal hipodenso con tenue acentuación del metabolismo en fémur izquierdo. No impresiona relacionada a antecedente oncológico. Foco hipermetabólico incidental en fondo cecal. Si bien por el comportamiento metabólico podría representar un proceso inflamatorio, se sugiere, de acuerdo contexto clínico sea valorado mediante endoscopía.

Laboratorio:•Hemograma y hepatograma normales

•Glucemia 87, Urea y creatinina normales

•LDH 203 UI/L (117-250), FAL 52 UI/L (35-105)

• Eritrosedimentación 44 mm ( 1-15)

•Calcio sérico 9.4 mg/dl ( 8.4-10.0)

•Vitamina D total 5 ng/ml (normal: >30)

•Pendiente PTHi

Manifestaciones clínicas de la osteomalacia•Dolor óseo que empeora con los movimientos y la carga de peso y

debilidad muscular (94%)

•Dolor a la palpación ósea (88%)

•Fracturas patológicas (76%): costillas, pelvis vertebras y huesos largos (fémur

y cúbito)

• Dificultad para la deambulación y marcha de pato (24%)

• Espasmos o calambres musculares, signo de Schvosteck + (6 a 12%)

¿Que conducta tomaría?

Caso clínico:

• Recibe los resultados de los estudios y desestima el

hallazgo incidental en ciego por estudio previo de VCC

normal, solicitado por antecedente familiar de cáncer

de colon.

•Indica suplementos de vitamina D y dieta rica en calcio.

• Solicita IC con Traumatología para evaluación y

sugiere realizar biopsia de hueso.

En el diagnóstico inicial, el pronóstico global y el riesgo de recurrencia, son estimados en base a las características clínico-patológicas que incluyen: tamaño tumoral, grado histológico, compromiso ganglionar y expresión de RE, RP y HER2.

Los tumores que co-expresan RE y RP tienen mejor pronóstico y menor riesgo de recurrencia quizás debido a su mejor respuesta al tratamiento hormonal (tamoxifeno/anastrazol)

Las metástasis en hueso son más frecuentes en RE+ y suelen ocurrir más tardíamente

Sitios y frecuencia de primera recurrencia metastásica según triple negativo o NO triple negativo para RE, RP y HER2

Caso clínico:El Servicio de Traumatología le realiza punción biopsia

de hueso bajo anestesia general sin complicaciones.

Anatomía patológica: Se observa en ambas muestras

material hemático, hueso compacto y trabéculas óseas

que rodean espacios medulares adiposos con presencia

de las 3 series hemopoyéticas. Ausencia de alteraciones

neoplásicas.

Caso clínico:

Con diagnóstico de fractura por estrés le indica suplemento de vitamina D por hipovitaminosis, dieta rica en calcio y evitar cargar la pierna izquierda.

Un mes después lo consulta por dolor pero esta vez en cadera y muslo derecho.

Dado los antecedentes, directamente solicita RNM de cadera y fémur…

RNM de cadera y fémur:

Informe: Cambios post-quirúrgicos en tercio

proximal del fémur izquierdo. Persisten

cambios en la señal de la medula ósea en

dicha zona. En la diáfisis proximal del fémur

derecho área hiperintensa en T2 y Stir, de 2

cm de extensión, no visible en resonancia

previa. Leve reacción periótica y un trazo

lineal cortical similar a la lesión original en el

fémur contralateral.

RNM de cadera y fémur:

Caso clínico:

Ante esta segunda fractura no traumática decide re-

interrogar a la paciente.

Repasando su medicación habitual repara en la

indicación de Ibandronato.

La paciente refiere que toma dicho bifosfonato

desde hace 9 años por presentar “osteopenia

precoz” y para prevenir la osteoporosis.

¿Cree que el nuevo dato es relevante?

¿Qué se entiende por fractura atípica?

¿Hay evidencias de la asociación entre bifosfonatos y fracturas

atípicas?

• Los bifosfonatos (BPS) reducen el riesgo de fracturas de columna y de otros sitios.

• Las fracturas de fémur atípicas (AFFS), ubicadas en la región subtrocantérea y la diáfisis del fémur se han reportado en pacientes que toman BPs, pero también pueden ocurrir en pacientes sin exposición a estos fármacos.

• El riesgo absoluto de AFFS en pacientes con BPs es baja: 3,2-50 casos /100.000 pers-año.

• El uso a largo plazo (mas de 5 años) puede estar asociado con riesgo más alto (100 x 100.000 personas-año).

• Los BPs se localizan en áreas en que se desarrollan las fracturas por estrés; la supresión de la remodelación cortical específica en el sitio de un AFF podría poner en peligro los procesos por los que las fracturas por sobrecarga cicatrizan normalmente.

• Cuando se detienen los BPs, el riesgo de AFF puede disminuir.

Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.

Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research.

Redefinición de fracturas atípicas por la ASBMR:

Debe estar situada a lo largo de la diáfisis femoral justo distal al trocánter menor y proximal a la cresta supracondílea. Al menos 4/ 5 características principales deben estar presentes. Algunas menores se pueden asociar:

1) Características principales:

• Traumatismo mínimo o nulo , como en una caída desde una altura de un pie o menos

• La línea de fractura se origina en la corteza lateral y es sustancialmente transversal en su orientación , aunque puede convertirse oblicua a medida que avanza en sentido medial a través del fémur

• Las fracturas completas se extienden a través de ambas corticales y pueden estar asociadas con un pico medial; las fracturas incompletas implican sólo la corteza lateral

• La fractura es no conminuta o mínimamente conminuta

• Engrosamiento localizado del perióstico o endoóseo de la corteza lateral presente en el sitio de la fractura ( " cortado a pico " o " quemado " )

J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.

2) Características menores:

•Aumento generalizado del grosor cortical de las diáfisis femorales

•Síntomas prodrómicos unilaterales o bilaterales , tales como dolor

sordo en la ingle o el muslo

•Fracturas de la diáfisis femoral incompletas o completas

bilaterales

•Curación de la fractura retardada

Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral

fractures: second report of a Task Force of the

American Society for Bone and Mineral Research.

J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.

Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture:

a systematic review and meta-analysis. Modelo: RS y Meta-análisis

Objetivo: Evaluar la asociación del uso de bifosfonatos con la

incidencia de fracturas subtrocantéreas, del eje femoral y

atípicas.

Método: Dos revisores en forma independiente buscaron en

Medline y Embase(1990-2012) artículos en inglés sin

restricción de diseño (observacionesl/ERC) y en Conferencias

(2006-11).

Se incluyeron 11 trabajos: 5 caso- control y 6 cohortes

La calidad de los trabajos fue de moderada a alta por

Criterios de Newcastle-Ottawa

J Bone Miner Res. 2013 Aug;28(8):1729-37

Resultados: Realizaron análisis de subgrupos por diseño(C-C/Cohorte), uso de diferentes

criterios de definición fracturas atípicas, tiempo de exposición. El RR ajustado combinado para las

fracturas femorales atípicas con bifosfonatos fue de 1,70 (IC del 95%: 1,22 a 2,37; Ι ² = 89%).

Cinco estudios informaron el uso de bisfosfonatos por cinco años o más, con un RR ajustado

combinado para fracturas atípicas femorales de 1,62 (IC del 95% 1.29 a 2.4; Ι ² = 0); ninguno de

estos estudios utilizó criterios ASBMR.

Conclusión: Sugiere un aumento del riesgo de fracturas subtrocantéreas, del eje femoral y

atípicas con el uso de bisfosfonatos, pero esto podría ser compensado por la reducción del riesgo

de fracturas típicas para la mayoría de los pacientes. Faltan datos sobre su uso a largo plazo.

Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture:

a systematic review and meta-analysis.

J Bone Miner Res. 2013 Aug;28(8):1729-37

¿Cuáles son sus conclusiones con respecto

al caso de la paciente presentada?