Post on 14-Aug-2021
Avaluació preoperatòria del pacient vascular,
quan i quins estudis estan indicats. Nivells de risc.
Núria Guilera
• Complicacions perioperatòries: 9,6 % (324)• Complicacions cardiovasculars i cerebrovasc (MACCE): 4.3% (146)
Població C. Vascular : 7.5% MACCE• Mortalitat de causa cardiològica (15) o cerebrovasc. (5): 0,59% (20)• Mortalitat global: 1,8 % (43)
7 (0,2%) aturades cardíaques no mortals23 (0,7%) Angina11 (0,3%) IAM IAM Població C. vascular 0.9 % (2/213)
39 (1,2%) ICC/EAP51 (1,5%) Arítmies i/o BAV15 (0,4%) AVC
ANESCARDIOCAT
Estudi prospectiu observacional : 3387 casos
Sabaté S. et al. Incidence and predictors of major perioperative Adverse cardiac and cerebrovascularevents in non-cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (6): 879–90
COMPLICACIONS PERIOPERATÒRIES:
Capacitat funcional
Factors de Risc
Tipuscirurgia
Risc cardíacExploracions
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Noncardiac Surgery.SCARTD 2008 Avaluació Cardiològica. Quan consultar al cardiòleg? ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery
Tipuscirurgia
FactorsDerisc
Cap.funcional
iiii
Complicacions cardíaques: IAM o mort d’origen cardiològic als 30 dies
Tipuscirurgia
FactorsDerisc
Cap.funcional
Pot pujar 2 pisos o caminar 4 illes al seu ritme però sense parar?
SÍ = ≥ 4 METs
NO = < 4 METs ↑ COMPLICACIONS CARDÍAQUES POSTOPERATÒRIES
NO VALORABLE O DESCONEGUDA ( exemple : CLAUDICACIÓ INTERMITENT, GONARTROSI,…)
Tipuscirurgia
FactorsDerisc
Cap.funcional
Factors de risc
• Angina lleu (Classe I-II CCS).
• Història d’IAM o Q patològiques.
• Antecedents de ICC o IC actualment compensada.
• Diabetes Mellitus (insulinodepenent).
• Insuficiència renal crònica (creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2).
• Malaltia cerebrovascular.
Index de Lee/ RCRI (Revised Cardiac Risk Index) : 6 predictors clínics independents de Complicacions cardíaques perioperatòries: 1.CI 2. ICC 3.DM ID 4. IRC 5. AVC+ 6. CIRURGIA ALT RISC (C.Vascular, C toràcica, C.intraperitoneal)
RCRI I (0punts), II (1 pt), III (2pt), IV ( ≥3 pt) → MACCE 0.4, 0.9, 7, 11% respectivament
Factors clínics de risc (independents).• 67,8% no factors de risc• 1 o 2 factors de risc 29 %• Mes o igual a 3 factors de risc 3,2 %
Angina lleu (Classe I-II CCS) → 3,7 %
Història d’IAM o Q patològiques → 5,3 %
Antecedents de ICC o IC actualment compensada → 6,6 %
DM (sobretot insulinodepenent) → 17,5 % (32,1 % insulin dep)
Insuficiència renal crònica → 6,6 %
Malaltia cerebrovascular → 6,6 %
ANESCARDIOCAT 2008
•Goldman risk index• Revised cardiac risk index•VSG-RCRI•ANESCARDIOCAT•Erasmus model•NSQIP database risk model•Detsky modified risk index•Eagle criteria•Fleisher-Eagle criteria
MODELS DE RISC
Use the following tools to estimate peri-operative risk around the time of vascular surgery.VSG Cardiac Risk Index | Carotid EndarterectomyEndovascular Infrarenal AAA RepairLower Extremity BypassOpen Infrarenal AAA Repair
JOURNAL OF VASCULAR SURGERY 2010 . Volume 52, Number 3 Bertges et al . www.vsgne.org
1. Age2. Smoking3. Insulin-dpt DM4. CAD5. CHF6. Prior CABG or PCI7. Long term Bblocker ttment8. COPD9. Creat ≥1.8 mg/dL
Revised cardiac risk index (RCRI)
Calcul online MACCE ANESCARDIOCAT
www.scartd.org
INDEX DE RISCS
Necessitat de cirurgia no-cardíaca urgent QUIROFAN
Condicions cardíaques actives
115 (3,7%)
Cirurgia de baix riscProcediments endoscopicsProcediments superficials (pell i subcutani)Cirurgia de cataractaCirurgia mamàriaCirurgia ambulatòria
Capacitat funcional bona (≥ 4 MET) sense símptomes
1811 (59,8%)
Avaluar i tractarConsulta cardiòleg
QUIROFAN
3 o més factors de risc clínic
53 (4,4%)1 o 2 factors de risc clínic
432 (35,8%)No factors de risc
721 (59,8 %)
Cirurgia vascular21 (39,6%)
Cirurgia vascular88 (20,4%)
Cirurgia de risc intermedi32 (60,4%)
Cirurgia de risc intermedi344 (79,6%)
QUIROFANCirurgia amb control de la freqüència cardíaca (considerar prevenció farmacològica) o considerar proves de diagnòstic cardiològic no invasives si poden canviar el maneig del pacient.
Considerar proves especifiques si poden canviar el maneig del pacient.Consulta cardiòleg
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
< 4 MET ó desconeguda
242 (7,1 %)
35 (30,4%), control card 2 a 70 (60,8%)
80 (69,6%)
3145
3030 (96,3%)
3030
1219 (40,2 %)
10 (47,6%)
17(19,3%) 42 (12,2%)13 (40,6%)
Total
Condicions cardíaques actives:
• Síndromes coronàries inestables.
• Insuficiència cardíaca descompensada.
• Arítmies significatives.
• Malaltia valvular greu.
VALORAR RISC CARDÍAC segons el TIPUS CIRURGIA
VALORAR CAPACITAT FUNCIONAL
BUSCAR FACTORS RISC i
AVALUAR SEGONS
PROCEDIMENT QUIRÚRGIC
• Angina lleu (Classe I-II CCS).
• Història d’IAM o Q patològiques.
• Antecedents de ICC o IC actualment compensada.
• DM (insulinodepenent).
• Insuficiència renal crònica(creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2).
• Malaltia cerebrovascular.
*
Capacitat funcional desconeguda (no valorable)o < 4MET
• Angina lleu (Classe I-II CCS).
• Història d’IAM o Q patològiques.
• Antecedents de ICC o IC actualmentcompensada.
• DM (insulinodepenent).
• Insuficiència renal crònica (creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2).
• Malaltiacerebrovascular.
*
*
* **
*
BB/ estatina/ IECA .. o
• OBJECTIUS DISFUNCIÓ VENTRICULARISQUÈMIA MIOCÀRDICAVALVULOPATIES
• EXPLORACIONS ECOCARDIOGRAFIAP.ESFORÇ (ECG ESFORÇ)P. IMATGE (ESTRÈS FARMACOLÒGIC)TEST INVASIU: CORONARIOGRAFIA
• INDICACIONS ≈ que contexte no quirúrgic
PROVES CARDIOLÒGIQUES
proves• VALVULOPATIA• PER AVALUAR FUNCIÓ VENTRICULAR - IC
ECOGRAFIA
Altres:
Ventriculografia isotòpicaSPECTRMNTC
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.. European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812
TESTS NO INVASIUS
TESTS INVASIUS
Extensió moderada-important del defecte induït per l’estrès/ del defecte fixeFE < 40%Dilatació VE
TEST +ALT RISC
Considerar
CORONARIOGRAFIA
Actuació subsegüent segons les troballes i resposta al tractament.
Intensificar el tractament mèdic.Revascularització coronària
ERGO POSITIVA
Intercosultaal
cardiòleg
ERGO NO CONCLUENT
SPECT REPÒS –DOBUTAMINA
SPECT REPÒS –DIPIRIDAMOL
SPECT REPÒS –ESFORÇ
Si aquest últim és asmàtic o amb MPOC + HRB moderada- severa
Pacient incapaç de fer esforç o contraindicat (patologia ortopèdica, claudicació intermitent, AAA..).
ECG no permet valoració de canvis elèctrics (BBE,BBD,FA..)
SPECT / ECOGRAFIA-DOBUTAMINA
SI NO POSSIBLE
perquè
QUIROFAN
ERGO NEGATIVA
TEST -BAIX RISC
No evidència d’isquèmia
havent assolit FCMT > 85%
EXPLORACIONS EN CARDIOPATIA ISQUÈMICA
ERGOMETRIA(ECG ESFORÇ)
PROVA D’ELECCIÓ
INTERVENCIÓCORONÀRIA PERCUTÀNIA
ANGIOPLÀSTIAES POT PROCEDIR AMB LA
CIRURGIAA LES 2 SETMANES
AAS
STENT CONVENCIONAL
AJORNAR LA CIRURGIA ELECTIVA AL MENYS
6 SETMANES Recomanable 12 MESOS
CLOPIDOGREL (retirable 5 dies abans IQ)
STENT FARMACOACTIU
AJORNAR LA CIRURGIA ELECTIVA AL MENYS
6 MESOS Recomanable 12 MESOS
CLOPIDOGREL ( retirable 5 dies abans IQ)
BYPASSCORONARI
CORONARIOGRAFIA
SI LA CIRURGIA NO ÉS DIFERIBLE: CONTINUAR TTMENT DUAL (AAS + clopidogrel)
Chest 2012;141;e326S-e350S
AAS indefinida
Recomendación:Posponer cirugía electiva
Stent convencionalAL MENOS 6 semanasStent farmacoactivoAL MENOS 6 meses
Sugerencia:Si no es diferible
CONTINUAR Tratamiento dual
STENT CONVENCIONAL O FARMACOACTIVO POR SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA):clopidogrel o ticagrelor o prasugrel
AL MENOS durante 12 meses
Stent Convencional electivo (no SCA) :Clopidogrel MÍNIMO 1 mes, idealmente durante 12 meses
Aspirina indefinida
Stent Farmacoactivo electivo (no SCA) :clopidogrel AL MENOS durante 12 meses
Manejo preoperatorio del paciente portador de stent coronario
Valorar riesgo de sangrado
Intermedio Bajo
Cirugía Electiva
Diferible Cirugía UrgenteNo Diferible
SC: implantado < 3 mesesSFA: implantado < 1 año
Posponer cirugía:SC > 3 mesesSFA > 1año
Consulta multidisciplinar:Anestesiólogo + Cardiólogo + Cirujano + Hematólogo
¿Tiempo de tratamiento dual?
SC ≥ 6 semanasSFA ≥ 6 meses
CIRUGÍA
SC < 6 semanasSFA < 6 meses
ContinuarTratamiento Dual
Alto
Valorar riesgo de trombosis de stent
Considerar:• Ingreso días antes +•Terapia sustitutiva
•Sustituir aspirina ≥ 200 mg por ≤ 100 mg•Continuar aspirina dosis ≤100 mg•Suspender clopidogrel 3-5 días,
ticagrelor 5 días, prasugrel 7 días•Si estrictamente necesario:
Suspender aspirina 2 días
Suspender ClopidogrelContinuar Aspirina
SC: implantado > 3 mesesSFA: implantado > 1 año
Mantener AspirinaSegún riesgo de
sangrado
SC: stent convencional; SFA: stent farmacoactivo. Modificado de Sierra et al. (con permiso)
Reiniciartratamiento6-48 horastras cirugía
Recomanacions per la profilaxi d’endocarditis infecciosa*.
Condicions cardíaques en les que és raonable fer profilaxi antibiòtica:
• Vàlvula protésica cardíaca.• Reparació de vàlvules amb material
protèsic.• Endocarditis infecciosa(EI) prèvia• Cardiopaties congènites que
compleixin les següents condicions:1-cardiopaties cianòtiques no reparades, inclòs els conductes i shunts pal·liatius.2-Durant els 6 mesos posteriors a la reparació complerta amb material protèsic d’un defecte congènit.3-Reparació amb defecte residual proper a material protèsic.
• Malalts trasplantats amb valvulopatia.
Procediments pels quals és raonable fer profilaxi antibiòtica si tenen
alguna de les condicions cardíaques esmentades.
• Procediments que impliquin manipulació del teixit gingival o la mucosa oral.
• Cirurgia del tracte respiratori.• Procediments sobre pell infectada,
estructures cutànies,o teixit musculoesquelètic.
• La profilaxi antibiòtica utilitzada només per previndre la EI en procediments sobre el tracte genito-urinari o gastrointestinal, no està recomanada.
* Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the american heart association.Circulation 2007;116;1736-54.)
BIOMARCADORSPRESENT- FUTUR ?
• BNP (Brain natriuretic peptide ) , NT- proBNP (N-terminal pro-BNP )
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812
BNP and NT-proBNP have emerged as important prognostic indicators in patients with heart failure, ACS, and stable IHD in non-surgical settings.
Pre-operative BNP and NT-proBNP levels have additionalprognostic value for long-termmortality and for cardiac events aftermajor non-cardiac vascular surgery
A Preliminary Report on the Prognostic Significance of Preoperative Brain Natriuretic Peptide and Postoperative Cardiac Troponin in PatientsUndergoing Major Vascular Surgery. Cardiovascular Anesthesiology Vol. 108, No. 4, April 2009
A meta-analysis of the utility of pre-operative brain natriuretic peptide in predicting early and intermediate-term mortality and major adverse cardiac events in vascular surgical patientsAnaesthesia, 2008, 63, pages 1226–1233
PREOP. RISK STRATIFICATION
Valoració preoperatòria del pacient vascular,
quan i quins estudis estan indicats. Nivells de risc.
GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ