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AVANCES EN ACLSAVANCES EN ACLS

Dr. Ricardo Carpio GuzmánDr. Ricardo Carpio GuzmánRegional Regional FacultyFaculty ACLS ACLS –– FIAC AHAFIAC AHA

Departamento de Emergencia Departamento de Emergencia H..N.E.R.M.H..N.E.R.M.

PerPerúú

RCP Generalidades(BLS-ACLS)

• 40 años de RCP• Muerte súbita es la 5a. “forma” de muerte

en USA. • 450.000 muertes súbitas en USA por año.• Riesgo:

1. Disrritmias previas.2. Muerte súbita abortada.3. IMA previo. Con FE < 40%.4. HTA + HVI.5. Sólo 10% de las muertes súbitas tienen

un perfil de alto riesgo previo.

RCP• Sobrevida global < 5%

CAUSAS

1. RCP en pacientes terminales.

2. Inicio tardio de RCP – ACLS

3. Intervenciones terapéuticas subóptimas o inefectivas.

4. BLS-ACLS no óptimo para “todo el proceso” de ACLS.

(*) Cardiovertor / Desfibrilador

Automático implantable.

(*) Desfibrilación temprana.

VIA AEREAVIA AEREA** Primero No Haga dañoPrimero No Haga daño** Resucitador manual+Sellick vs Resucitador manual+Sellick vs Intubación endotraquealIntubación endotraqueal

** Riesgos de Intubación (Malposición, Riesgos de Intubación (Malposición, Extubación acc.)Extubación acc.)

** Confirmación de TET (Clínica, Confirmación de TET (Clínica, capnografía)capnografía)

** Fijación AdecuadaFijación Adecuada** Mascarilla Laríngea/Mascarilla Laríngea/CombituboCombitubo

Cricoid PressureCricoid PressureCricoid Pressure

ThyroidCartilage

Cricoid

EsophagealEsophageal--Tracheal Combitube Tracheal Combitube Inserted in EsophagusInserted in Esophagus

A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B

D = pharyngeal cuff (inflated)

F = inflated esophageal/tracheal cuff

H = teeth markers; insert until marker lines at level of teeth

Laryngeal Mask Airway (LMA)Laryngeal Mask Airway (LMA)

The LMA is an adjunctive airway that The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed maskconsists of a tube with a cuffed mask--like like projection at distal end.projection at distal end.

Anatomic DetailAnatomic Detail

Tracheal Tube Holders:Tracheal Tube Holders:Adult and InfantAdult and Infant

ACLSACLS

•• A, B, C, D Primaria y secundariaA, B, C, D Primaria y secundaria•• 1° llame al 911 1° llame al 911 VsVs 1 min. de RCP y llame 1 min. de RCP y llame •• CasiCasi--ahogado (1 min RCP ahogado (1 min RCP --llame)llame)•• Sobredosis (1 min RCP Sobredosis (1 min RCP --llame)llame)•• Trauma (1 min RCP Trauma (1 min RCP -- llame)llame)•• Paro respiratorio (1 min RCP Paro respiratorio (1 min RCP -- llame)llame)

ANTIARRITMICOSANTIARRITMICOSTV TV -- FVFV

•• AmiodaronaAmiodarona•• BretyliumBretylium•• LidocaínaLidocaína•• SO4Mg (TV helicoidal / SO4Mg (TV helicoidal / hipomagnesemia)hipomagnesemia)

ANTIARRITMICOSANTIARRITMICOS•• Todo antiarrítmico tiene efecto Todo antiarrítmico tiene efecto

proarrítmicoproarrítmico•• Use la menor cantidad posible (menos Use la menor cantidad posible (menos

efectos indeseables)efectos indeseables)•• Todos los antiarrítmicos deprimen la Todos los antiarrítmicos deprimen la

función miocárdica en algún gradofunción miocárdica en algún grado•• Haga un diagnóstico específico de la Haga un diagnóstico específico de la

disrrítmiadisrrítmia•• Cardiovierta tempranamenteCardiovierta tempranamente

11. . FibrilaciFibrilacióónn/Flutter Auricular/Flutter Auricular

•• Su Su evaluaciónevaluación de fibrillation/flutter atrial de fibrillation/flutter atrial debe centrarsedebe centrarse en 4 en 4 características características clínicasclínicas..

•• ¿¿CuálesCuáles son son ellosellos??

FIBRILACIÓN AURICULARFIBRILACIÓN AURICULAR

•• Estable ó inestable ??Estable ó inestable ??•• Función contráctil ??Función contráctil ??•• Existe Existe sindromesindrome de Preexitación ??de Preexitación ??•• Duración desconocida ?? Mas de 48 Duración desconocida ?? Mas de 48

horas ??horas ??•• Cardiovierta primeroCardiovierta primero•• Controle la FC Controle la FC -- si NO se requiere si NO se requiere

cardioversión cardioversión •• Convierta el ritmoConvierta el ritmo

Taquicardia VentricularTaquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

TAQUICARDIA TAQUICARDIA VENTRICULARVENTRICULAR•• Sin pulsoSin pulso•• Con pulso y estable Con pulso y estable -- Amiodarona es Amiodarona es la primera elecciónla primera elección

•• Con pulso e inestableCon pulso e inestable•• MonomorfaMonomorfa•• Polimorfa con Polimorfa con QTcQTc normalnormal•• Polimorfa con Polimorfa con QTcQTc aumentadoaumentado

Consideraciones pre Consideraciones pre hospitalariashospitalarias

SINDROMESSINDROMESCORONARIOS AGUDOSCORONARIOS AGUDOS•• EKGEKG•• FibrinolísisFibrinolísis extrahospilariaextrahospilaria si transporte si transporte

es mayor a 60 mines mayor a 60 min•• AngioplastíaAngioplastía primaria (alternativa)primaria (alternativa)•• Shock Shock cardiogénicocardiogénico -- AngioplastíaAngioplastía en en

menos de 90 min (menos de 75 años)menos de 90 min (menos de 75 años)•• BloqBloq. . IIbIIb / / IIIaIIIa en NSTEMI ó angor en NSTEMI ó angor

inestable de moderado ó alto riesgoinestable de moderado ó alto riesgo•• LMWH alternativa en NSTEMI ó angor LMWH alternativa en NSTEMI ó angor

inestableinestable•• Heparina 4000 IV STAT mas 12 u/Kg x Heparina 4000 IV STAT mas 12 u/Kg x

horahora•• ASA ASA -- BB--bloqbloq..-- HipolipemiantesHipolipemiantes

ECV AGUDOECV AGUDO

•• TRIAGETRIAGE•• 1eras 3 horas 1eras 3 horas -- rtPArtPA -- elegir elegir candidatoscandidatos

•• 3 3 -- 6 horas: aún no definido6 horas: aún no definido

COCAINACOCAINA

•• Disrrítmias, ECV, Síndromes Disrrítmias, ECV, Síndromes Coronarios AgudosCoronarios Agudos

•• No BNo B--bloqueantes : bloqueantes : (vosoconstricción coronaria)(vosoconstricción coronaria)

•• Nitratos y Nitratos y benzodiazepinasbenzodiazepinas

POST RESUCITACIONPOST RESUCITACION

•• Hipotermia “permisiva”Hipotermia “permisiva”•• No induzca hipotermia No induzca hipotermia (evidencia insuficiente)(evidencia insuficiente)

•• Trate la hipertermiaTrate la hipertermia•• No hiperventile al paciente No hiperventile al paciente (existen excepciones)(existen excepciones)

Manejo Post Resucitación.

•Soporte Hemodinámico + Respiratorio.•Hipotensión.•Hipoxemia.

•Hipotermia:•24-32 °C x 24 hrs.•P < 0.009•The Hypotermia after Cardiac Current Study Group (*)1.

•(*)2 Bernard et al•P 0.046• Mortalidad + Pronóstico Neurológico.

•N Engl J Med 2002: 346; 549-556.•N Engl J Med 2002; 346: 557-563

Controversias en ACLS

•ETCO2 (CO2 al final de la exhalación)

•HCO3-

•Epinefrina Vs otros.

•Amiodarona vrs lidocaina.

•Fibrinolíticos TEP masivo/IMA.

•MgSO4++

TET + ETCO2

•Visualización balón – cuerdas vocales “Gold Standard”.•Método auscultatorio [Falsos (+)] 15% esófago.•Exige gran entrenamiento.•ETCO2 0% de error usado adecuadamente (*).

(*) Ojo en shock y/o PCR. Hipoperfusión pulmonar diminución lecturas de ETCO2TEP x aumento V/Q (aumento espacio muerto).

•Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49

Evaluación no invasiva de la función cardiovascular.Método de confirmación de posición TET.ETCO2 NL 4-5% ó 28-35 TORR (*)Detectores colorimétricos de ETCO2 color.Capnómetros valor numérico más alto igual ETCO2Capnógrafo: Igual al Capnómetro + curva flujo –tiempo.

(*) 1% aproximadamente7 TORR.

Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49

ETCO2 y Monitoreo PCR (ACLS)

RCP aproximadamente 30% (20-30%) GC NL.ETCO2 disminuye durante ACLS x hipoperfusión alveolar.Aumento súbito ETCO2 con restauración circulación espontanea.Persistencia de ETCO2 < 10 Torr (*) No resucitación a 20 minutos de maniobras.

(*) 15 mmHg.

CualitativoCualitativo ETCO2 MonitorETCO2 Monitor¿¿Qué debeQué debe la la acción siguienteacción siguiente del del operador seroperador ser??

ETCO2Conclusiones

Debería ser el método de corroboración de colocación de TET.Monitoreo RCP Perfusión.Finalización ACLS si post a 20 minutos ETCO2 < 10 torr (*).

(*) 15mmHg.

NAHCO3-

Usado ampliamente en los 60´s.Corrección Ac metabólica (*) asociada al PCR.Respuesta a epinefrina con Ph´s 6.8PCR Ac Respiratoria x Bajo flujo pulmonar.HCO3- exógeno aumenta CO2 endógeno con AC respiratoria.

(*) Ac metabólica evento tardio aproximadamente 20 minutos post PCR.

No aumento de sobrevida Dybuik 1995 502 pacientes. Y/o deterioro contractilidad miocardica.

HCO3- y Situaciones Especiales.

Hiperkalemia? Si.

(*)1 Intox por ADT? Si Ph 7.55 (100meq IV Bolo).

AC Metabólica profunda en PCR post Status epiléptico? (Ac. láctica) (*)2.

(*)1 MgSO4++ es el tratamiento de elección en T.V. Helicoidal + ADT.(*)2 Aumento Ac Respiratoria intracelular.

Epinefrina Vrs Vasopresina (*)

1. Aumento PPC y PP cerebral x aumento PAM.2. efectos B1

*Aumento demandas miocardicas de O2*Disrritmias.*Aumento Qs/Qt intrapulmonar.

4. Vasopresina 40 uds iv #1 vs Epinefrina:• Mejor sobrevida inicial.• Mejor sobrevida de egreso.

5. Evidencia aún insuficiente6. Otros:

• Norepinefrina?• Metoxamina?• Fenilefrina?• Aminofilina *No.

1. Probada en PCR desde 1906 x Crile y Dolley.

(*) Sólo en FV/TVs pulso.Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49

VasopresinaEpinefrina-Norepinefrina Y PCR

Sobrevivientes.Altos niveles de vasopresina.Normales ó +/- niveles Epinefrina -Norepinefrina.

No Sobrevivientes.Niveles disminuidos de vasopresinaEpi-Norepinefrina aumentados

VasopresinaV1 efecto presor.V2 efecto antidiurético.(*) Unicamente en FV/TV sin pulso.

ANESTHESIOLOGY 1992; 77: 662-668Heart 1996; 75: 145-150

Current Opinion Crit Care 2002: 8: 212-218.

Amiodarona Vrs Lidocaina

Amiodarona efectiva en TV + FV refractarios a multiples antiarrítmicos (*)1.

The Arrest Trial 29% diferencia (*)2y3.No evidencia de la eficacia de la lidocaina.

No eficacia de BretyliumProcainamida mejor que lidocaina.Ningún antiarrítmico ha mejorado la sobrevida final

(Neurológica).

(*)1 Procainamida, Bretylium, lidocaina.(*)2 no mejoría en sobrevida final.(*)3 Amiodarona 300 mg IV en bolo.

MgSO4++

1.T.V. Helicoidal (“Torsades de Pointes”).2.T.V. Refractaria Asociada a

hipomagnesemia.3.2gr (2.5 gr IV en bolo).

Current Opinion Crit Care 2002

RCP-ACLS

Tx Eléctrico

Ventilación Artificial

Perfusión Artificial

Tx FarmacológicosMasaje cardiaco 20-30% GC NL

PPC < 15 mmHg.Crit Care Clin 2000; 16: 659-678

RCPRCP

Resucitación por “fases”

Fase eléctrica: 0-4 minutos aproximadamente del PCR.Fase circulatoria: 4-10 minutos aproximadamente del PCR.Fase metabólica: > 10 minutos de PCR.

JAMA 2002; 288: 3035-3038

Fase Eléctrica

Desfibrilación eléctrica temprana en < 4 minutos (clase Ia) .

Cada minuto de retraso en la desfibrilación disminuye 8-10% sobrevida.

Resulta en aproximadamente 50% sobrevida cuando el tratamiento eléctrico es exitoso.

JAMA 2002; 288: 3035-3038

•Desfibrilador Automático externo

•Desfibrilación por personal entrenado.

•Desfibrilador implantable

Fase Circulatoria

4-10 minutos post PCR aproximadamenteAumento DO2 (Compresiones-Ventilación).ACLS + desfibrilación periódica.

(*) El inicio de ACLS para este momento debe comprender compresiones - ventilación y drogas antes de intentar desfibrilación.

Secuencia BLS/ACLS x 3-5´ Desfib.

Aumento DO2 primero

AED SafetyAED Safety

•• With every analysis and With every analysis and shock: shock: no one touches patient!no one touches patient!

•• Verbal: warning to Verbal: warning to bystandersbystanders——

–– “I’m clear” “I’m clear” –– “You’re clear” “You’re clear” –– “Everybody’s clear”“Everybody’s clear”

•• Visual: check “all clear”Visual: check “all clear”•• Physical: add hand gesturesPhysical: add hand gestures•• Only then press to shockOnly then press to shock

Fase Metabólica

• > 10 minutos aproximadamente de PCR- inicio de Tx.

• Pobre respuesta con desfibrilación inmediata o BLS/ACLS Desfibrilación.

• Establecimiento de un “sepsis like-state” secundaria a isquemia reperfución y translocación a nivel intestinal.

• “Enfriar primero – Reperfundir después” para disminuir lesiones por reperfución.

• Otros medicamentos (inhibidores de Caspasa, etc.)

Qué ha pasado desde el 2000?Eliminación de la necesidad de valorar pulso en BLS x civiles.Compresiones (masaje) sin ventilaciones en los primeros 6-12 minutos.AED´s (desfibriladores Ext) <= 3 minutos.

Proyecto casino.American Airlines.Miami-Dade County Police.Piacenza Italia.

AED´s en ACLS dentro del Hospital.No estudios apropiados.Sólo donde NO existe personal entrenado ó áreas de llegada de desfrilador de más de 3 minutos.

(*) Amiodorona Vrs LidocainaCurr Opin Crit Care 2003: 9; 218-221..

Eficacia Probada

• BLS.• Desfibrilación Temprana.• Ninguna Droga.

Current Opinion Crit Care 2002

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Gracias por su Gracias por su atención!atención!

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