Post on 22-Jul-2015
REHABILITACIÓN EN ACCIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)
Dra. María José Puga Y.Medico Familiar
Valdivia, 2003
Definición
Proceso multidimensional que tiene por objetivos: Restaurar las funciones dañadas: motoras,
cognitivas, sensoriales, psicológicas. Obtener la máxima independencia física y en AVD Prevención y tratamiento de complicaciones Facilitar la adaptación psicosocial Promover la reinserción a la comunidad Reducir los costos de tratamiento a largo plazo
Rehabilitación en AVE
Para conseguir los objetivos requiere un equipo coordinado de profesionales: Fisiatra Médico de familia (cabecera) Enfermera Técnico paramédico Kinesiólogo Terapeuta ocupacional Ortopedista Fonoaudiólogo Asistente social Psicólogo Capellán, pastor, sacerdote
Epidemiología AVE
Incidencia alta, a nivel mundial es de 5000 eventos cada 100.000 habitantes mayores de 65 años
En Chile no hay estudios recientes de incidencia o prevalencia
En los últimos 10 años se ha observado una disminución de la mortalidad, que al parecer no va relacionada con una menor incidencia: esto conlleva un aumento de la prevalencia y discapacidad
Epidemiología AVE Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el 7°
lugar en la carga de enfermedad en nuestro país: AVISA, años de vida saludable perdida ajustados por discapacidad por 1000 habitantes.
En general se estima que de los sobrevivientes de un AVE: 10% puede mantenerse en su trabajo 40% queda con incapacidad leve 40% presenta discapacidad acentuada 10% requiere ser manejado institucionalizado
Estudios recientes han mostrado que un manejo especializado disminuye la mortalidad y discapacidad
Conceptos importantes
Recuperación Neurológica depende de la lesión inicial, es independiente de los
tratamientos, se obtiene hasta 3-6 meses después del AVE (concepto de área de penumbra: permite recuperación de edema perilesional, eliminación de tóxicos )
Recuperación Funcional depende del paciente (motivación), entorno, y de las
intervenciones para mejorar y mantener las capacidades residuales. Aquí se echa a andar la neuroplasticidad de SNC
Rehabilitación Precoz
No hay consenso respecto a que pueda influir en la recuperación neurológica
Si es un hecho que optimiza las capacidades remanentes y disminuye complicaciones: dolor, contracturas, espasticidad, ulceras, depresión.
Tareas del equipo tratante
Evaluar Secuelas neurológicas Actividades de la vida diaria Situación familiar y social Necesidad de apoyo enfermería:sondas (nasogástrica, folley)
Prevención de complicaciones del AVE Trombosis venosa profunda Aspiración y neumonías Hombro doloroso Ulceras y escaras Caídas
Prevención de recurrencia AVE
Evaluación inicial
Debe ser multidimensional e incluir: Causa del AVE
Las áreas del cerebro afectadas
El tipo y gravedad de los déficit neurológicos producidos
Condiciones médicas asociadas
Los déficit funcionales actuales.
Estado funcional previo del paciente
Estado mental
Capacidad de aprendizaje
Estado emocional y motivación
Apoyo familiar y social.
Habilidades de comunicación y resistencia física.
Previo al programa de rehabilitación Es aconsejable identificar los pacientes que más se
benefician de un programa de rehabilitación intensiva (para obtener un alto nivel de funcionamiento) menores de 75 años (actualmente controvertido)
sin clínica de demencia
que disponen de un cuidador (cónyuge o familiar cercano).
En base a estos parámetros se deben fijar metas realistas para el paciente y su familia
Hay un grupo de pacientes en que la rehabilitación sólo servirá para prevenir mayor deterioro
Fisiopatología: recuperación motora
Es continua, pero se puede detener en cualquier momento
Dura entre 3 y 6 meses Es de mal pronóstico para la recuperación
Período flácido prolongado Movimiento voluntario ausente más allá de las 2-4 semanas Espasticidad proximal grave
Recuperación tardía de reflejos
Para la mano, la falta de aparición de movimiento voluntario después de 4 - 6 semanas.
Alteraciones sensitivas concomitantes (táctil, propioceptiva)
Fisiopatología: fases de recuperación motora
Sigue patrón fijo Extremidad inferior previo a la superior Proximal a distal Recuperación de tono previo a
movimientos voluntarios movimientos en masa son anteriores a los
mov. coordinados y voluntarios
Fases de recuperación motora de los AVE
Fase 1: Flacidez.
Fase 2: Espasticidad.
Fase 3: Sinergias de movimiento.
Fase 4: Contracciones musculares aisladas.
Fase 5: Aumento de fuerza muscular coordinación y resistencia.
Fase 6: Recuperación de actividad muscular previa al AVE.
Fases rehabilitación (pueden ser simultaneas)
Período agudo Marcha y miembro inferior Miembro superior Otros déficit Trastornos afectivos Actividades de la vida diaria
Rehabilitación período agudo
Esta parte del tratamiento está dirigido a evitar complicaciones. Las más importantes: Regresión intelectual: por privación sensorial,
disminución de la atención y motivación Depresión: se ha postulado recientemente el mayor
peso de la privación sensorial que el daño cerebral en la génesis de la depresión en el AVE.
Aislamiento apatía depresión deterioro físico ITU: retiro precoz de sondas Disfunción intestinal: repercute en autoestima.
Manejo: re-entrenamiento intestinal
Rehabilitación período agudo Contracturas: se evita a través de la
movilización articular Movilizaciones pasivas de todo el rango articular
(evitar anquilosis) Dos veces al día, realizadas por el propio paciente
(idealmente) o el cuidador. Si hay resistencia o dolor, se intenta seguir un
poco más allá de ese punto (de preferencia realizar por profesional entrenado: kinesiólogo)
Movilización EEII para prevenir TVP
Rehabilitación período agudo
Cambios posturales cada 2 a 4 horas con el objetivo de: Mantener las articulaciones en posición funcional Evitar las úlceras por decúbito Favorecer el drenaje pasivo de secreciones bronquiales Prevenir la aparición de neuropatías periféricas por
compresión Prevenir rigideces y contracturas articulares Servir de fuente de estímulos sensoriales para el paciente Enseñar al paciente a movilizar el mismo su lado parético, y
cambiar de posición
Rehabilitación período agudo
Levantar lo antes posible Es conveniente ir levantando la cabecera
progresivamente Luego colocar pies colgando de la cama Pasar a sillón por períodos cada día más
largos Controlar hipotensiones posturales Enseñar al paciente a cuidar su lado
enfermo; vigilar vicios posturales, importante: hombro afectado
Posiciones recomendadas
Para sentarse: siempre proteger el hombro y brazo parético y la espalda del cuidador
Rehabilitación marcha Condiciones que la dificultan:
Espasticidad: Más importante que su intensidad es la
discapacidad que produce (ej: espasticidad leve flexores plantares)
Buscar desencadenantes: frío, calor, dolor, ansiedad
Tratamiento: Fármacos: benzodiazepinas Bloqueantes: fenol, toxina botulínica Uso órtesis correctoras Tratamiento quirúrgico
Rehabilitación marcha
Condiciones que la dificultan: Dispraxia: imposibilidad para realizar
movimientos voluntarios a pesar de tener fuerza, sensibilidad, coordinación y comprensión adecuadas. Se maneja con ayuda para iniciar la acción. En forma constante da resultados
Alteración de la verticalidad: alteración de la percepción visual, profundidad y planos horizontales y verticales. Se puede re-educar. Causa frecuente de caidas y choques
Rehabilitación marcha
Requiere: Capacidad para seguir instrucciones de a
lo menos tres pasos Equilibrio de pie Ausencia de contractura de flexores de
cadera y tobillo Retorno función motora: fundamental
extensores de la cadera (de las otras se podría presindir)
Rehabilitación marcha
Realizar actividades de equilibrio en sedestación, básicas para la realización de transferencias (mayor independencia al paciente).
Enseñar traslados a silla Básicamente, cargar el peso del cuerpo
en lado parético progresiva y alternadamente
Rehabilitación marcha
Ejercitar equilibrio en bipedestación, para preparar la marcha. (técnica idem)
Una vez lograda la bipedestación se inicia la marcha con ayuda (barras, caminador, andador, bastón)
En caso de debilidad de musculatura (extensora de rodilla y/o dorsiflexora de tobillo) se pueden indicar órtesis tobillo para compensar los déficit musculares y corregir deformidades.
Rehabilitación miembro superior
Funcionalidad de la mano es la que peor se recupera
En la mano es mucho más importante la pérdida sensitiva
Si a los 2-3 semanas no hay recuperación motora implica mano poco o nada funcional
La rehabilitación se centra en movimientos de prensión y extensión mano
Rehabilitación miembro superior El uso de la visión es útil cuando se ha
perdido la propiocepción Fundamental la reeducación de las AVD para
mejorar la independencia del paciente Recordar que también puede existir déficit de
campo visual, el paciente no verá lo que se le coloque a ese lado. Distinguir esto último de la heminegligencia
Rehabilitación miembro superior Importante proteger el hombro: frecuente la
subluxación, y otros problemas dolorosos (tendinitis, capsulitis, bursitis). El uso de cabestrillos es controvertido
Hombro doloroso
La contractura es la principal causa de dolor
Subluxación: el entrenamiento de trapecios la evitaría
Distrofia simpática refleja: se puede revertir inicialmente con calor, ejercicios suaves indoloros (usar analgésicos) y maniobras destinadas a revertir la vasoconstricción
Rehabilitación miembro superior
Para un mejor control de la posición del miembro superior, se utilizan diversas ortésis: tablas, férulas posicionadoras de antebrazo y de mano para controlar la contractura de flexores especialmente
No olvidar la prevención de edemas: posturas elevando la extremidad
Rehabilitación otros déficit
Habla y comunicación: Importantísimo en la esfera social y autoestima Afasias. Tratamiento largo y no siempre con
resultados exitosos. Dirigido a mejorar elementos no orales de la comunicación: gestos, mímica, entonación
Disartrias: responden mucho mejor al tratamiento fonoaudiológico
Dispraxias: no pueden iniciar voluntariamente el habla, basta pequeña ayuda para iniciar
Rehabilitación otros déficit
Incontinencia Tiene variadas causas y es importante aclararlas
para orientar mejor el manejo Lesión de los núcleos centrales control de esfínteres: vejiga
neurogénica
Condiciones asociadas ITU, adenoma próstata
Déficit motor que dificulta acceso al baño
Alteraciones de la comunicación
Alteraciones de conciencia
Espasticidad vesical: urgencia, incontinencia
Rehabilitación otros déficit
Incontinencia para tratamiento hay diversas alternativas:
Re-entrenamiento vesical uso de sondas vesicales colectores cateterismos intermitentes limitación de la ingesta de líquidos después de la
cena pañales y absorbentes
Rehabilitación otros déficit
Disfagia Por parálisis orofaringea, compromiso de
nucleos del troncoencéfalo Se maneja con posición sentada al comer, y
textura de alimentos (espesa) Puede requerir uso de SNG Principal complicación: aspiraciones y
neumonías
Rehabilitación otros déficit Trastornos afectivos
Extremadamente frecuentes (60-80%) Dificultan y retrasan el proceso de rehabilitación Suelen responder bien a antidepresivos Existen condiciones asociadas que pueden confundir el
diagnóstico: Labilidad emocional: asociada al daño encefálico, por pérdida
de control inhibitorio. Cede generalmente en el primer año Fatigabilidad fácil Trastornos de la función mental: AVE acentúa las
manifestaciones involutivas de la edad, disminución en la memoria, concentración, etc
Trastornos de la sexualidad, siempre conveniente abordarlos
Factores de mal pronóstico rehabilitación AVE
Incontinencia vesical y/o intestinal Heminegligencia grave Déficit de percepción Alteraciones cognitivas graves AVE previo Problemas médicos complejos asociados Afasia global Depresión severa Intervalo prolongado entre el accidente vascular y la
rehabilitación
Actividades de la vida diaria
Método de una mano: entrenamiento de la extremidad no afectada
Autocuidado: enseñar desde la fase aguda Tareas domésticas: importante evaluar en
cuáles requerirá ayuda. Recordar que por el AVE puede aparecer impulsividad, perseveración, poca tolerancia a las fustraciones.
Recreación Traslados
Retorno a la vida laboral
Debería hacerlo un 10% de los pacientes Influye la edad del paciente y su
motivación Actitud cultural y social del medio Concepto de minusvalía
Para finalizar:
Louis Pasteur sufrió un AVE a los 46 años de edad
Continuó trabajando por 25 años más
Fundó la ciencia de la inmunología sin el uso del lado izquierdo de su cuerpo