Bronquiectasia y patrón vascular

Daniel Fernando Isuhuaylas Aguirre

Bronquiectasia

Daniel Fernando Isuhuaylas Aguirre

Bronquiectasia

• Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios que se caracterizan por: – Alteración del epitelio ciliar– Inflamación crónica de la pared– Destrucción de los componentes elásticos– Afectación de la capa muscular y de las arterias

bronquiales. • Pueden acompañarse de fibrosis peribronquial.

Bronquiectasia

Figura 1. Broncografía

Radiografía de tórax• En pacientes con sospecha clínica de BQ debe realizarse siempre

una radiografía de tórax como parte del examen inicial. • Método con escasa sensibilidad que depende de: – La técnica empleada (tipo de radiología analógica o digital)– Del observador y de la gravedad de las BQ.

• Aporta imágenes inespecíficas, escasa información sobre la extensión de la enfermedad y un porcentaje no despreciable de falsos positivos y negativos.

• En estudios clásicos, comparada con la broncografía, la RxT tiene:– Sensibilidad 47 y 73%– Especificidad 76%

Signos radiológicos

• Opacidades lineales paralelas que corresponden a bronquios dilatados con la pared engrosada.

• Dan lugar al signo del “raíl de tranvía” (Figura 2, 3 y 4)

Figura 2. Radiografía simple de tórax: bronquiectasias generalizadas graves. Opacidades lineales paralelas (flecha hueca).Imágenes aéreas con pared definida (flecha).

Figura 3. Radiografía simple. Opacidades lineales paralelas que corresponden a bronquios dilatados con la

pared engrosada. Signo del “raíl de tranvía” (flechas).

Figura 4. Radiografía simple. Imágenes en anillo (flecha corta). Imágenes quísticas (flecha hueca).

Imagen en rail de tranvía (flecha larga). Impactaciones de moco (flecha gruesa).

Signos radiológicos

• Imágenes aéreas con pared definida, fina o gruesa, que dan lugar al signo del “anillo de sello” (el "anillo" es el bronquio dilatado y el vaso “el sello”) o a imágenes quísticas, con o sin nivel hidroaéreo. (Figuras 2 y 4)

Figura 2. Radiografía simple de tórax: bronquiectasias generalizadas graves. Opacidades lineales paralelas (flecha hueca).Imágenes aéreas con pared definida (flecha).

Figura 4. Radiografía simple. Imágenes en anillo (flecha corta). Imágenes quísticas (flecha hueca).

Imagen en rail de tranvía (flecha larga). Impactaciones de moco (flecha gruesa).

Signos radiológicos

• Opacidades tubulares u ovoides (impactos mucoides) que corresponden a bronquios repletos de moco o líquido.

• En algunas ocasiones los bronquios, llenos de secreciones, pueden visualizarse como imágenes lineales densas en forma de Y, de V o en dedo de guante. (Figuras 4 y 5)

Figura 4. Radiografía simple. Imágenes en anillo (flecha corta). Imágenes quísticas (flecha hueca).

Imagen en rail de tranvía (flecha larga). Impactaciones de moco (flecha gruesa).

Figura 5. Radiografías simples. Impactaciones de moco (flechas).

Signos radiológicos

• Pérdida de definición de los vasos pulmonares y agrupamiento de la trama broncovascular por fibrosis peribronquial. (Figura 6)

Figura 6. Radiografía simple. Bronquiectasias.Aumento de la trama broncovascular.

Pérdida de definición de los vasos por fibrosis peribronquial.

Signos radiológicos

• Signos de pérdida de volumen o atelectasias (Figura 7)

Figura 7. Radiografía simple. Bronquiectasias con pérdida de volumen del lóbulo superior derecho.

Signos radiológicos

• Hiperinsuflación debida al atrapamiento aéreo en pacientes con obstrucción funcional (Figura 8)

Figura 8. Radiografía simple. Bronquiectasias. Hiperinsuflación.

Signos radiológicos

• La afectación pleural es rara, pero infecciones repetidas que afecten a BQ subpleurales pueden dar lugar a reacción pleural, pudiéndose observar áreas focales de engrosamiento. (Figura 9)

Figura 9. Radiografía simple. Bronquiectasias.

Engrosamiento pleural (flecha).

Tomografía axial computarizada

• La TAC ha demostrado ser superior a la RxT convencional para el diagnóstico de BQ así como para la valoración de su morfología y extensión.

• Presenta: – Sensibilidad y especificidad mayor del 90%

Tomografía axial computarizada• Las BQ son especialmente difíciles de diagnosticar en pacientes que

presentan atelectasias o zonas de consolidación dado que permiten la visualización de bronquios dilatados que, sin embargo, revierten posteriormente al resolverse el infiltrado.

• De forma semejante, en el niño, las BQ secundarias a neumonía pueden desaparecer en algunos casos.– Pre-BQ: • Inflamación bronquial persistente • Sin alteración estructural• Puede resolverse persistir o progresar

– BQ detectadas:• Existe dilatación bronquial• Pueden resolverse• Retornar al estadio previo, persistir, o progresar

– BQ establecidas• Irreversibles.

Criterios diagnósticos de bronquiectasias por TAC

• El signo fundamental es la demostración de la dilatación bronquial tomando como patrón de referencia el diámetro de la arteria bronquial adyacente.

• En condiciones normales los diámetros del bronquio y del vaso acompañante son similares.

Signos directos

• Dilatación bronquial: – Presencia de un diámetro bronquial interno mayor

que el de la arteria bronquial adyacente. (Índice broncoarterial)

– En el caso de las BQ es, por lo tanto, mayor de 1. • Cuando el bronquio transcurre perpendicular al

plano de sección, esta dilatación da lugar al “signo del anillo de sello”: – El bronquio dilatado forma un anillo y la arteria

acompañante, el sello. (Figura 10)

Figura 10. Índice broncoarterial elevado. Signo del anillo de sello (flechas). Tapones mucosos (flecha hueca).

Signos directos

• Pueden verse imágenes aéreas con pared definida o lesiones quísticas, con o sin nivel hidroaéreo (Figura 11)

• En el caso de que el bronquio transcurra paralelo al plano de sección, la dilatación anormal se reconoce por la falta del progresivo afilamiento bronquial – Ausencia de reducción del calibre bronquial desde la

división dicotómica. (Figura 12)• Pueden visualizarse asimismo bronquios dilatados

dando lugar al signo del "raíl de tranvía". (Figura 13)

Figura 11. Bronquiectasias quísticas agrupadas en hilera.

Figura 12. Bronquiectasias. Falta de afilamiento bronquial progresivo.

Figura 13. Signo de “raíl de tranvía ”

Signos directos

• Visualización de bronquios a menos de 1 cm de la pleura costal o en contacto con la pleura mediastínica.– En condiciones normales no suelen observarse

bronquios a menos de 2 cm de la pleura, ya que sus paredes son demasiado finas.

– En pacientes con BQ la dilatación de la luz bronquial, el engrosamiento de su pared y la fibrosis peribronquial permiten la visualización de bronquios en la periferia del pulmón (Figuras 9, 11 y 14)

Figura 9. Radiografía simple. Bronquiectasias.

Engrosamiento pleural (flecha).

Figura 11. Bronquiectasias quísticas agrupadas en hilera.

Figura 14. Bronquiectasias Quísticas agrupadas en racimo. Visualización de bronquios a menos de 1cm de la pleura costal y en contacto

con la pleura mediastínica.

Signos indirectos• Engrosamiento de la pared bronquial: – Mayor de 50% del diámetro de la arteria adyacente. – Es un hallazgo muy frecuente pero inespecífico ya que puede aparecer

en otras patologías. – Se debe medir mediante el índice de luz bronquial, que es el cociente

entre el diámetro interno y externo del bronquio (Figura 15).• Impactos mucoides: – Imágenes tubulares con densidad de partes blandas que representan el

bronquio dilatado y repleto de moco: “bronquio en positivo”, o con niveles hidroaéreos.

– Pueden aparecer como opacidades lobuladas, en dedo de guante, ramificadas (en forma de Y o de V) o redondeadas (cuando el plano de corte es transversal al impacto mucoso se pueden confundir con una arteria). (Figura 16 y 17).

Figura 15. Bronquiectasias en paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Engrosamiento de la pared bronquial. (Flecha)

Figura 16. Impactaciones de moco. Bronquio en positivo.

Opacidades lobuladas, en dedo de guante, ramificadas (en foprma de Y o de V) y redondeadas.

Figura 17. Bronquiectasias quísticas arracimadas y en hileras, algunas rellenas de moco.

Signos indirectos

• Son también frecuentes los signos relacionados con la afectación de la vía aérea de pequeño calibre (bronquiolos) como: – Nódulos en árbol en brote– Nódulos centrolobulillares– Bronquiolectasias.

• Pueden traducir zonas de bronquiolitis, lo que puede considerarse un hallazgo precoz (Figura 18). – El patrón en mosaico (visible con una TAC realizada en inspiración) – Las áreas focales de atrapamiento aéreo (en espiración)

• Estudios histológicos de pulmón en pacientes con BQ graves han demostrado la coexistencia de bronquiolitis obliterante.

Figura 18. Afectación de la vía aérea de pequeño calibre. Nódulos en árbol en brote.

Nódulos centrolobulillares y bronquiolectasias. Patrón en mosaico.

Signos indirectos

• Otros hallazgos demostrables mediante un estudio con TAC y que pueden constituir signos indirectos de BQ serían: (figuras 19-22).– Enfisema– Irregularidad de la pared bronquial– Atelectasias– Pérdida de volumen o áreas de consolidación

Figura 19. Bronquiectasias. Enfisema.

Grandes bullas.

Figura 20. Irregularidad de la pared bronquial.

Figura 21. Bronquiectasias quísticas.Pérdida de volumen.

Figura 22. Bronquiectasias en lóbulo medio y língula. Infiltrado-consolidación.

Clasificación morfológica de las bronquiectasias

• Cilíndricas: – Son las más frecuentes.– Los bronquios están mínimamente dilatados de

manera uniforme, no adelgazan su diámetro al progresar las generaciones y pueden verse sus paredes como líneas paralelas en cortes longitudinales (Figuras 10, 13 y 23).

Figura 10. Índice broncoarterial elevado. Signo del anillo de sello (flechas). Tapones mucosos (flecha hueca).

Figura 13. Signo de “raíl de tranvía ”

Figura 23. Bronquiectasias cilíndricas

Clasificación morfológica de las bronquiectasias

• Varicosas: – Los bronquios presentan dilataciones irregulares – Alternando zonas de dilatación con zonas de

constricción localizadas y terminación bulbosa– Aspecto arrosariado o en “ristra de perlas” cuando

el bronquio afectado transcurre horizontal al plano de corte (Figura 20 y 24).

Figura 20. Irregularidad de la pared bronquial.

Figura 24. Bronquiectasias varicosas. Imagen arrosariada o en ristra de perlas.

Clasificación morfológica de las bronquiectasias

• Quísticas: – Es la expresión más grave de la enfermedad. – Los bronquios adquieren una forma sacular o de quiste. – Pueden presentar niveles hidroaéreos o estar agrupadas

en racimos o hileras. – Adoptan la típica imagen de “nido de golondrina”

cuando el moco se acumula dentro de las lesiones y aparece un nivel hidroaéreo (Figuras 11, 14, 15, 17, 21 y 25).

– Son frecuentes en la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) y en la fibrosis quística

Clasificación morfológica de las bronquiectasias

• Los distintos tipos morfológicos se correlacionan con la severidad de la enfermedad (las varicosas y quísticas son manifestación de una enfermedad más avanzada).

• Pacientes con BQ quísticas presentaban con más frecuencia esputos purulentos, colonización por Pseudomonas aeruginosa y mayor alteración de los parámetros espirométricos que los pacientes con BQ cilíndricas o varicosas.

Figura 11. Bronquiectasias quísticas agrupadas en hilera.

Figura 14. Bronquiectasias Quísticas agrupadas en racimo. Visualización de bronquios a menos de 1cm de la pleura costal y en contacto

con la pleura mediastínica.

Figura 15. Bronquiectasias en paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Engrosamiento de la pared bronquial. (Flecha)

Figura 17. Bronquiectasias quísticas arracimadas y en hileras, algunas rellenas de moco.

Figura 21. Bronquiectasias quísticas.Pérdida de volumen.

Figura 25. Bronquiectasias quísticas.Imagen aérea con pared definida (Flecha larga).

Bronquiectasias arracimadas. Bronquiectasias rellenas de moco.

imagen en nido de golondrina. (Flecha hueca). Saculaciones (Flecha curva).

Valoración de la extensión de las bronquiectasias y diagnóstico etiológico

• Según el grado de extensión– Localizada • Afectación segmentaria, unilobar o bilobar (en el caso

de dos lóbulos contiguos anatómicamente) y suelen ser debidas a obstrucción de la vía aérea (extrínseca o intrínseca), infecciones, secuestro pulmonar, etc. (figura 26).

– Difusas • Pueden deberse a múltiples causas aunque se han

descrito diferencias en la distribución y morfología de las BQ según su etiología.

Figura 26. Bronquiectasias localizadas

Valoración de la extensión de las bronquiectasias y diagnóstico etiológico

• Hallazgos en TAC sin relación directa con las BQ :– Traqueobroncomegalia (S. de Mounier-Kuhn): • Dilatación marcada de la tráquea y los bronquios principales

– BQ, fibrosis o enfisema.

• Diagnóstico por diámetros transversal y sagital de la tráquea y los bronquios (figura 27).

– Defectos del cartílago (S. de Williams-Campbell) • Cartílagos defectuosos distales a los de tercer orden. • Se observan BQ quísticas limitadas a las generaciones bronquiales:

– Cuarta, quinta y sexta.

• TAC en espiración se produce: – Colapso bronquial – Atrapamiento aéreo distal.

Figura 27.- Traqueobroncomegalia.Imágenes obtenidas mediante TC helicoidal.

Valoración de la extensión de las bronquiectasias y diagnóstico etiológico– Situs inversus (S. de Kartagener)• Estenosis traqueal, bronquio traqueal, atresia bronquial

o secuestro pulmonar (Figuras 28 y 29).

– Enfisema por déficit de alfa-1 antitripsina. • BQ asociadas a enfisema panacinar de predominio en

lóbulos inferiores.

Figura 28. Situs inversus.Bronquiectasias.

Síndrome de Kartagener.

Figura 29. Estenosis traqueal congénita con anillos cartilaginosos completos ybronquio traqueal.

Imágenes obtenidas mediante TC helicoidal.

Valoración de la extensión de las bronquiectasias y diagnóstico etiológico– Síndrome de Swyer-James: • BQ asociadas a disminución de la vascularización y de la

atenuación pulmonar ipsilateral (Figura 30).

– Obstrucción bronquial: • Suele dar lugar a BQ localizadas y puede ser:

– Intrínseca (estenosis cicatricial, broncolitiasis, cuerpo extraño o tumor)

– Extrínseca (adenopatías, tumor, aneurisma) (Figura 31).

Figura 30. Bronquiectasias en Síndrome de Swyer-James.

Figura 31.- Imágenes obtenidas mediante TC multicorte Obstrucción traqueal por tumor.

Patrón vascular

Daniel Fernando Isuhuaylas Aguirre

Patrón vascular: Anatomía

• Circulación pulmonar– Aporte de sangre sin oxigenar a los alveolos – Drenaje de la sangre oxigenada tras el intercambio gaseoso. – Constituida por: • Árbol arterial pulmonar

– Distribución centrífuga desde ambos hilios – Paralela a la división bronquial– Se divide en ramas sucesivas de manera dicotómica.– La arteria pulmonar principal

» Nace del ventrículo derecho » Se divide en las arterias derecha e izquierda

• Drenaje venoso pulmonar.– Drenan la sangre oxigenada de los alveolos hacia la aurícula izquierda. – No sigue una distribución paralela a la de las arterias y bronquios– Conformando dos venas pulmonares principales por cada pulmón (superior e inferior).

Patrón vascular: Anatomía

• Vasculatura pulmonar normal: – Vasos de la circulación pulmonar – Vasos de la circulación sistémica.

• Por regla general: – Las venas pulmonares • Lóbulos superiores

– Lateralmente a las arterias

• Lóbulos inferiores – Mediales a las arterias.

Figura 1. Esquema de vasos pulmonares (pulmón derecho).

Habitualmente las venas pulmonares (azul) se sitúan lateralmente a las arterias (rojo) en los lóbulos superiores y mediales en las bases pulmonares.

Patrón vascular: AnatomíaPatrón vascular: Anatomía

• La circulación sistémica la constituyen :– Las arterias bronquiales => Ramas de la aorta

torácica• Irrigan al sistema bronquial • Se dividen siguiendo al árbol bronquial

– Proporción de dos arterias por bronquio.

– Las venas bronquiales => Drenan al sistema ácigos-hemiácigos. • Constituye:

– Vena bronquial derecha A la ácigos– Vena bronquial izquierda A la hemiácigos.

Patrones vasculares pulmonares:

Patrón vascular pulmonar normal

• La vasculatura pulmonar sigue una distribución arboriforme desde los hilios, siendo más grandes los vasos en las regiones centrales y de menor calibre en la periferia.

• Los vasos pulmonares se deben ver en el pulmón periférico hasta 1-2 cm por dentro de la pleura.

• Los vasos pulmonares se visualizan como estructuras tubulares y lineales de densidad gua.

Patrón vascular pulmonar normal

• Ambos hilios pulmonares: – Simétricos– Hilio derecho estará más caudal o al mismo nivel

que el hilio izquierdo.• Por efecto de la fuerza gravitatoria en la

radiografía de tórax en bipedestación de un individuo sano: – Los vasos de las bases pulmonares son de mayor

calibre que los apicales.

Fig. 2: Vascularización pulmonar normal. A. Radiografía simple de tórax PA normal.

B. Esquema de vascularización pulmonar normal. • La vascularización pulmonar sigue una distribución centrífuga y simétrica desde los hilios. • La arteria pulmonar principal (AP) no se distingue por estar superpuesta al resto de estructuras del

mediastino anterior, únicamente se puede visualizar su parte más lateral izquierda(subrayado en naranja).

• El hilio pulmonar izquierdo se encuentra más craneal que el derecho y los vasos de las bases tienen mayor diámetro que los apicales.

Fig. 3: Vascularización pulmonar normal.

• Reconstrucción coronal en modo MIP de una TC de tórax normal con contraste iv.

• Se aprecia que los vasos de las bases pulmonares tienen un mayor diámetro que los apicales.

Fig. 4: Vascularización pulmonar normal. Radiografía simple de tórax

lateral. • Se visualiza el segmento inicial

de la arteria pulmonar principal (subrayado en línea naranja discontinua), así como los hilios pulmonares izquierdo (HI) y derecho (HD) señalados con línea roja discontinua.

Fig. 5: Signo del gemelo. Radiografía simple de tórax PA normal.

• En el cuadro ampliado se aprecia que el bronquio y vaso tienen el mismo calibre (signo del gemelo).

Patrón de redistribución vascular

• Inversión de la relación normal entre los vasos apicales y basales– Los vasos de los ápices son mayores o iguales que los de las bases

pulmonares.• Congestión venosa pulmonar– Sobrecarga y fallo de las cavidades cardiacas izquierdas.

• Incrementa las presiones venosas y capilares pulmonares, – Estasis – Ingurgitación vascular pulmonar• Vasos de los campos pulmonares superiores.

• Este fenómeno de redistribución vascular es evidente en la radiografía simple con presiones venosas pulmonares de 15-20 mmHg (presiones medidas en la aurícula izquierda).

Fig. 6: Patrón de redistribución vascular. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con estenosis mitral.

B. Esquema de patrón de redistribución. • Los vasos pulmonares de los campos superiores son de mayor calibre que los de las

bases.• Cardiomegalia global, más patente de cavidades izquierdas.

Fig. 7: Patrón de redistribución vascular. Radiografía simple de tórax PA de unpaciente con insuficiencia mitral operada.

• Los vasos de los campos pulmonares superiores son de mayor o igual calibre a los de las bases.

• Se aprecian cambios de esternotomía por cirugía de recambio valvular mitral, así como cardiomegalia global secundaria a la valvulopatía con una calcificación lineal en la pared de la aurícula izquierda (punta de flecha).

Fig. 8: Radiografía simple de tórax AP de un paciente con insuficiencia cardiaca yedema agudo de pulmón.

• La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de patrón de redistribución, pero en los casos de edema de pulmón grave la redistribución no se aprecia con claridad pues el contorno de los vasos está borrado por el edema alveolar e intersticial. (presiones venosas en aurícula izquierda >25 mm Hg)

Patrón de hipertensión arterial pulmonar

• Se identifica un crecimiento de ambos hilios pulmonares, generalmente de manera simétrica, a expensas de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de la arteria pulmonar principal.

• Habitualmente acompañado de disminución de calibre de los vasos pulmonares periféricos.

Fig. 9: Patrón de hipertensión arterial pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con EPOC e hipertensión

pulmonar. B. Esquema de patrón de hipertensión pulmonar.

Se visualiza crecimiento de la arteria pulmonar principal (puntas de flecha negras en la radiografía y marca naranja en el esquema) y crecimiento de los hilios pulmonares, más notoriamente el derecho (puntas de flecha blancas). La vasculatura pulmonar periférica está disminuida en número y calibre.

Fig. 10: Patrón de hipertensión pulmonar. A. Radiografía simple de tórax lateral.

Se observa gran crecimiento de los hilios pulmonares a expensas de las estructuras vasculares (hilio izquierdo señalado con puntas blancas e hilio derecho con puntas negras).

B. TC con contraste iv del mismo paciente. Se visualiza un aumento de calibre de las arterias pulmonares principal, derecha e izquierda. Se considera que existe aumento de tamaño de la arteria pulmonar principal cuando ésta tiene un diámetro mayor de 3 cm.

Fig. 11: Patrón de hipertensión pulmonar. Radiografía simple de tórax PA de unpaciente con EPOC y estenosis aórtica.

• Existe crecimiento de los hilios pulmonares a expensas de estructuras vasculares, prominencia de la arteria pulmonar principal (remarcada en naranja) y amputación de los vasos periféricos.

• Se considera que el diámetro normal de la arteria interlobar derecha tiene que ser menor de 16-17 mm.

• Existe cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas secundaria a la estenosis aórtica.

Patrón de hipertensión arterial pulmonar

• Incremento de la resistencia al flujo de sangre pulmonar provoca elevación de la PAP (>25 mmHg reposo), induce: – Sobrecarga – Fallo del corazón derecho con disminución del gasto cardíaco.

• Crecimiento de las arterias pulmonares centrales • Disminución del calibre y número de las arterias periféricas

– Vasoconstricción reactiva– Disfunción arterial

• Hipoxemia e hipoxia alveolar

• Sobrecarga secundaria de las cavidades cardiacas derechas – Cor pulmonale

Patrón de plétora pulmonar

• Aumento del flujo en la circulación pulmonar– Dilatación de los vasos pulmonares centrales y

periféricos de manera bilateral y simétrica– Acompañada de cardiomegalia a expensas del

corazón derecho.

Fig. 12: Patrón de plétora pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de una paciente con comunicación interauricular.

B. Esquema de patrón de plétora. • Se aprecia aumento de tamaño de los vasos pulmonares, tanto en los hilios

como en la periferia, de manera bilateral y simétrica. • La arteria pulmonar principal está aumentada de tamaño (remarcada en

naranja). • Se observa también cardiomegalia global y un lóbulo de la ácigos.

Fig. 13: Patrón de plétora pulmonar. Radiografías simple de tórax PA. A. Patrón de plétora previo al cierre de la CIA.

B. Disminución de la plétora pulmonar tras el cierre de la CIA con un dispositivo tipo Amplatzer

Patrón de oligohemia pulmonar

• El pulmón oligohémico se caracteriza por una disminución del flujo a la circulación pulmonar.

• La trama vascular de ambos campos pulmonares aparece disminuida en calibre y en número tanto en los hilios como en la periferia

Fig. 14: Patrón de oligohemia pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con síndrome de Swyer-James-McLeod.

B. Esquema de oligohemia pulmonar izquierda con vascularización normal derecha. • El pulmón izquierdo está disminuido de volumen y muestra una anormal radiolucencia

generalizada, causada por disminución de la vascularización pulmonar central y periférica e hiperinsuflación alveolar.

• El pulmón derecho tiene un patrón de vascularización normal. • Cambios de esternotomía media por cirugía de prótesis de Bentall por aneurisma de aorta

ascendente. • Marcapasos cardiaco.

Fig. 15: Patrón de oligohemia unilateral. Paciente con síndrome de Swyer-James-McLeod en pulmón izquierdo.

A. Radiografía simple de tórax PAB. Reconstrucción de TC con contraste iv en modo MIP y con ventana de pulmón.

• Se aprecia la oligohemia del pulmón izquierdo así como un aneurisma de aorta ascendente. C. TC con contraste iv.

• Arteria pulmonar derecha normal (D). • Aneurisma de aorta ascendente.

D. TC con contraste iv. • Arteria pulmonar izquierda con calibre disminuido (I).

Patrón de vascularización vicariante

• Consiste en la visualización de la circulación arterial bronquial en la radiografía simple de tórax, que en condiciones normales no se identifica.

• Cuando las arterias bronquiales se hacen patentes en los campos pulmonares se perciben como una red anárquica de líneas en contraposición a la disposición normal de los vasos pulmonares, que sigue una distribución arboriforme

Fig. 16: Patrón vicariante. A y B. Detalles de una radiografía PA de un paciente con agenesia de la arteria pulmonar. • Se aprecia ausencia prácticamente

total del hilio pulmonar derecho y una vascularización pulmonar reticular que constituye una red desorganizada, que corresponde a la circulación bronquial.

C y D. Detalles de una radiografía PA de otro paciente con vascularización pulmonar normal. • Se percibe la distribución

arboriforme de los vasos pulmonares y la morfología normal del hilio derecho.

Las causas de patrón vicariante son todas aquellas que disminuyan de manera importante el aflujo de sangre a los pulmones a través de las arterias pulmonares provocando que las arterias bronquiales funcionen como colaterales causando su dilatación

Fig. 17. Patrón vicariante. Paciente con agenesia de la arteria y venaspulmonares derechas y secuestro pulmonar en lóbulo inferior derecho. A. Radiografía simple de tórax PA. • El pulmón derecho está disminuido de

volumen y en él se aprecia que su vasculatura no sigue una distribución centrífuga y arboriforme como en el pulmón contralateral.

B. Detalle de la radiografía anterior. • La vascularización pulmonar izquierda

conforma una red desorganizada, correspondiente a circulación bronquial.

C. Reconstrucción coronal en modo MIP con ventana de pulmón de TC con contraste iv. • Se aprecia que la distribución de la

vasculatura pulmonar izquierda no sigue un patrón arboriforme como en el pulmón contralateral.

D. Reconstrucción coronal en modo MIP con ventana de mediastino de TC con contraste iv. • Se visualiza la arteria bronquial derecha y una

rama de la aorta toraco-abdominal (puntas de flecha), la última responsable de la irrigación del secuestro pulmonar.

Fig. 18: Patrón vicariante. TC con contraste iv. • Agenesia de la arteria pulmonar derecha (punta de flecha negra). • Arteria bronquial derecha aumentada de calibre (puntas de flecha blancas).

Fig. 19: Patrón mixto de redistribución vascular venosa e hipertensión arterial pulmonar. Radiografía simple de tórax PA de una paciente con hipertensión pulmonar e insuficiencia mitral

operada con válvula protésica. • Se visualiza crecimiento de los vasos pulmonares centrales con prominencia de la arteria

pulmonar principal y leve amputación de los vasos más periféricos, compatible con un patrón de hipertensión arterial pulmonar.

• Así mismo se aprecia que los vasos de los lóbulos superiores tienen mayor calibre que los basales en relación con hipertensión venosa.

• Cambios de esternotomía media y cardiomegalia global.

Fig. 20: Patrón mixto de hipertensión pulmonar y plétora. A y B. Radiografía simple de tórax PA y lateral de una paciente con ductus arterioso permeable, estenosis aórtica e hipertensión pulmonar. • Se aprecia aumento de tamaño de los

vasos pulmonares de predominio central (puntas de flecha blancas), que sugiere patrón de hipertensión pulmonar.

• Sin embargo también se visualizan algunos vasos periféricos aumentados de calibre, especialmente en la proyección lateral (punta de flecha negra) lo que indicaría cierto componente de plétora debido al ductus persistente.

C y D. Radiografía simple de tórax PA y lateral de la misma paciente que en A y B, tras el cierre del ductus arterioso. • El componente de plétora ha disminuido

pues los vasos periféricos que anteriormente estaban aumentados de calibre se han normalizado.

• Se sigue percibiendo cierto aumento de tamaño de los vasos pulmonares centrales, pero en menor grado que en las radiografías previas.

Bibliografía

• Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía simple de tórax. P. Rodriguez Carnero, A. Cárdenas del Carre, A. Bustos García de Castro; Madrid/ES. SERAM – 2012

• Diagnóstico por la imagen en las bronquiectasias. Casilda Olveira Fuster, Esperanza Doña Díaz, Jose Luis de la Cruz Ríos

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