Post on 10-Jul-2015
Búsqueda de Información Científica Médica en Internet.
Hospital de Riotinto
Área de Gestión Sanitaria Norte de Huelva
Búsqueda de Información Científica Médica en Internet.
Introducción.Un poco de historia
Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).
Introducción.Un poco de historia
Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).
Introducción.Un poco de historia
Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).
Introducción.Un poco de historia
Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).
Introducción.Un poco de historia
Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).
Medicina Basada en la Evidencia
…es el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes.
…la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática.
Práctica Clínica Basada en la Evidencia.
…es un acercamiento a la toma de decisiones en la cual los clínicos usan la mejor evidencia disponible, en consenso con el paciente, para decidir cual será la opción más satisfactoria para el paciente.
Búsqueda Bibliográfica
...actividades encaminadas a localizar y recuperar un conjunto de documentos relacionados con un tema determinado...
Revisión Sistemática de la literatura
...revisión de la información procedente de estudios sobre un mismo tema, utilizando un método estructurado (reglas formales) para localizar dicha información, seleccionarla, valorarla según su calidad científica y sintetizarla, de forma que se pueda responder la pregunta formulada al inicio del proceso. Puede incluir o no un metanálisis cuantitativo.
Metanálisis: hace referencia a la combinación estadística de los resultados de los estudios seleccionados en una RSL. Algunos autores usan RSL y metanálisis indistintamente, distinguiendo: metanálisis cualitativo / metanálisis cuantitativo
Revisión Sistemática vs. Revisión Clásica o narrativa
• La RSL usa un método científico dirigido a minimizar los errores y sesgos. Este método es estructurado, explícito y reproducible.
• La revisión no sistemática está más expuesta a la subjetividad y opiniones previas (al no haber reglas formales para la selección y evaluación de estudios) y es poco o nada reproducible.
• La RSL es eficaz para extraer la información útil y sintetizarla.• La revisión no sistemática es menos eficaz, ya que no hay reglas para
extraer la información relevante, y no se usan métodos cuantitativos para sintetizar la información.
• La RSL da distinto peso a los estudios según la validez metodológica de cada uno, a la hora de extraer conclusiones.
• La revisión no sistemática no discrimina según la calidad.
Diferencias y relaciones con las Guías de Práctica Clínica
• Las guías son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los médicos y a los pacientes en la toma de decisiones acerca de la atención más adecuada en circunstancias clínicas concretas (Field MJ, Lohr KN 1992)
• Métodos para elaborar GPC: se mueven en un continuo entre la opinión de expertos y
la revisión sistemática de la literatura (guías de práctica clínica basadas en la evidencia).
Diferencias clave entre las RSL y las GPC
• Las guías formulan recomendaciones concretas que pueden aplicarse directamente a la toma de decisiones clínicas.
• Las guías suelen abarcar un campo de acción más amplio que una RSL.
Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia
• Se basan en la revisión sistemática de la literatura científica, pero los resultados de dicha revisión se han de transformar en recomendaciones. Estas recomendaciones deben estar explícitamente vinculadas a la evidencia que las sustenta, habiendo una gradación explícita de la evidencia y la recomendación.
• Las recomendaciones se formulan por un grupo de representantes de todas las disciplinas y personas clave implicadas, siguiendo un método de consenso formal y explícito, que tiene en cuenta -además de la evidencia- los costes, los valores y preferencias y circunstancias específicas de los servicios donde se aplicarán.
Utilidad de las Revisiones Sistemáticas de la literatura
• Descripción de un fenómeno – Ej: Cuantificar el riesgo de una complicación en una enfermedad
determinada, estimar la prevalencia de VIH en ciertos grupos de riesgo de la población española.
• Investigación etiológica sobre factores de riesgo– Ej: Tabaco y cáncer de vejiga, vasectomía y cáncer de próstata.
• Investigación sobre efectividad y seguridad de tecnologías sanitarias y otras intervenciones– Fármacos, pruebas diagnósticas, medidas preventivas, programas de
salud, intervenciones para mejorar la práctica clínica....
• Investigación sobre factores pronóstico
Utilidad de las RSL: aportaciones metodológicas
� Resolución de problemas de poder estadístico de los estudios individuales
� Solución de controversias (sobre efectividad de una tecnología, un factor etiológico, un factor pronóstico....)
� Investigar la causa de discrepancias entre estudios originales (problemas metodológicos o de otro tipo).
Resolución de problemas de poder estadístico de los estudios individuales
� 18 estudios sobre el efecto del tamoxifeno (supervivencia en cáncer de mama) en mujeres de 50 ó más años:� 15 estudios: OR < 1� 2 estudios: OR = 1� 1 estudio: OR > 1
� Pero los estudios eran de tamaño muestral pequeño y en todos ellos el IC de la OR incluía el valor 1.
� Al combinar los resultados de todos: OR = 0,77 (IC 95%: 0,61-0,95).
Solución de controversias
CONTROVERSIAS:� Estudios con resultados contradictorios (ej: a favor y en contra de la
efectividad de un fármaco)� Opiniones de “expertos” a favor de uno de los resultados y de otros
“expertos” a favor del resultado contrario.
La RSL ayuda a esclarecer las causas de la controversia:� Efecto de los problemas metodológicos en los resultados de los
estudios primarios.� Efecto de la diversidad de poblaciones u otras características en los
resultados de los estudios primarios.
Experiencias clave en el campo de las RSL:Colaboración Cochrane
• Grupos de revisión: producen RSL sobre temas diversos • Centros Cochrane (C. Iberoamericano: sede en
Barcelona)• Cochrane Library:
� Cochrane Database of Systematic Reviews: revisiones y protocolos� Cochrane Central Register of Controlled Trials� Cochrane Methodology Register � Cochrane Database of Methodology reviews� Database of abstracts of reviews of effectiveness (DARE): resúmenes y
valoración crítica de RSL (CRD, U. York)� NHS Economic Evaluation Database (CRD, U. York)� Health Technology Assessment Database: resúmenes de informes de evaluación de tecnologías (INAHTA)
Experiencias clave en el campo de las RSL: NICE National Institute for Clinical Excellence
Centro de la Universidad de York, comisionado por la Research and Development Division del NHS.
Finalidad: Revisar los resultados de la investigación de calidad y difundirlos a los gestores, médicos y usuarios del NHS.
Algunos de sus productos:- Bases de datos:
- Database of abstracts of reviews of effectiveness (DARE)- NHS Economic evaluation database (NHSEED)
- Publicaciones:- Effective Health Care (boletín dirigido a gestores y clínicos, con
resúmenes de RSL realizadas o financiadas por CRD)- CRD Reports
Experiencias clave en el campo de las RSL:NHS Centre for Reviews and Dissemination
(CRD)
Iniciativa del NHS para valorar la efectividad clínica y coste-efectividad de tecnologías nuevas y ya existentes; así como producir y diseminar recomendaciones para apoyar a los profesionales sanitarios y pacientes en la toma de decisiones.
Produce guías de práctica clínica e informes de evaluación de tecnologías, incluyendo versiones para los pacientes.
Experiencias clave en el campo de las RSL:INAHATA, AHRQ
• INAHTA (International network of agencies for health technology assessment). Produce (en colaboración con el CRD de la Universidad de York) una base de datos con resúmenes de los informes de evaluación de tecnologías realizados por agencias de evaluación de la propia red y otras.
• AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality): agencia del U.S. Department of Health and Human Services, que financia y apoya la investigación en servicios de salud, con especial énfasis en los temas de calidad y resultados en salud, incluyendo revisiones sistemáticas.
- Financia la National Guideline Clearinghouse
Diseño de la estrategia de búsqueda.
• La pregunta de investigación.
• Lenguaje controlado y lenguaje libre.
• Operadores booleanos.
• Fuentes de información.
Fases de una Revisión Sistemática
• Planificar la RSL:– Identificación de la necesidad de una revisión (justificación)– Preparación y desarrollo de un protocolo para hacer la RSL:
formulación de la pregunta a responder, desarrollo de la metodología a usar en cada etapa, calendario, presupuesto...
• Llevar a cabo la RSL:– Localizar la investigación realizada– Seleccionar los estudios– Valorar la calidad metodológica de los estudios– Extraer la información– Sintetizar la información
• Escribir el informe y difundir la información generada
La pregunta de investigación
• Es fundamental realizar una buena pregunta de investigación, clara y concisa.
• Es mejor hacer varias “buenas preguntas” (mas concretas, pero claras) que una pregunta muy enrevesada y compleja.
• Pregunta PICO.
Formulación de la pregunta
� Tipo de intervención/es a comparar (o factor de riesgo o pronóstico...): considerar las alternativas relevantes y sus características
� Tipo de pacientes a los que se quieren generalizar los resultados de la revisión sistemática:
� Características personales: sexo, edad, raza, clase social....� Características clínicas: estadio, gravedad, comorbilidad...
� Tipo de resultados (outcomes): variables relevantes
� Tipo de diseño de estudios (sólo si está muy claro)
Pregunta PICO
Componente
P Población
I Intervención
C Comparación
OOutcomes
(Resultados)
Pregunta PICO
Componente Pregunta de ayuda
P Población¿A quién me estoy
refiriendo concretamente?
I Intervención ¿De que actuación estoy hablando?
C Comparación ¿Hay otras opciones?
OOutcomes
(Resultados)
¿Cuál es el mejor desenlace para
evaluarlo?
Pregunta PICO
Componente Pregunta de ayuda Ejemplo
P Población¿A quién me estoy
refiriendo concretamente?
¿En ancianos con fractura de cadera...
I Intervención ¿De que actuación estoy hablando?
…son útiles las medidas de compresión…
C Comparación ¿Hay otras opciones? …o es mejor anticoagular con HBPM…
OOutcomes
(Resultados)
¿Cuál es el mejor desenlace para
evaluarlo?
…para prevenir el TEP?
¿Hay que ser muy genérico o muy específico en la pregunta?
Si se acota excesivamente la pregunta (gran especificidad) se corre el riesgo de no hallar ningún estudio que la haya respondido, o bien que el resultado solo sea útil para unas circunstancias poco frecuentes.
Si la pregunta que se hace es excesivamente genérica (poca especificidad) se corre el riesgo de acabar incluyendo estudios con gran heterogeneidad en las poblaciones, resultados estudiados, intervenciones ... Y que no se puedan obtener resultados útiles para situaciones concretas.
Ejemplo de formulación de pregunta
Ejemplo (AETSA 2005):-Palivizumab (prevención infección por VRS)-Eficacia comprobada e indicaciones hasta ahora:
-Nacidos con menos o igual a 32 semanas de gestación-Se genera una nueva indicación por la S. E. Neonatología
-Nacidos de las 33 a la 35 semanas de gestación + al menos dos factores de riesgo de infección por VRS (listado extenso: lactancia materna < 2 meses, un hermano en edad escolar, asistencia a guardería, etc.....).
¿Es eficaz palivizumab para prevenir hospitalizaciones y muertes debidas a infección por VRS en nacidos entre las 33 y 35 semanas de gestación?
Preguntas complejas
La pregunta relevante desde el punto de vista clínico contiene diversas preguntas a su vez (cadena causal), todas las cuales deben responderse para obtener una conclusión (Ej: preguntas sobre cribado)
Existe diversidad o heterogeneidad clínica: variabilidad importante en los participantes, la intervención y sus alternativas, y los resultados relevantes.
Existe diversidad o heterogeneidad metodológica: variabilidad en el diseño de los estudios y su calidad.
CRIBADO DE HIPERLIPEMIA EN ADULTOS SIN
ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Adultos sinCardipatíaisquémica
Disminución de niveles de colesterol
Tasa de eventoscardio-
vasculares
Identificación de grupos
de riesgo según colesterol
Medición de Colesterol en sangre
Intervención con hipolipemiantes
Resumiendo…
Casi todas las preguntas “ideales” de una RS son complejas.
Pero.... pretender tener en cuenta toda la complejidad en la formulación de la pregunta puede llevar a:
Hacer muchas preguntas distintas.A quedarse finalmente con una o dos preguntas excesivamente específicas que sólo abarcan una pequeña parte del problema.
Resumiendo…
ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA TODOS LOS ASPECTOS DE LA COMPLEJIDAD EN ESTA FASE INICIAL DE LA RSL, aunque sólo algunos sirvan para la formulación de la pregunta y la búsqueda bibliográfica.
UTILIDAD:1) Definición de los criterios de selección de estudios primarios.2) Diseño de la extracción de información de los estudios primarios.3) Matización de las conclusiones.
Ejemplo
¿Es eficaz palivizumab para prevenir hospitalizaciones y muertes debidas a infección por VRS en nacidos entre las 33 y 35 semanas de gestación?
-Diseño: idealmente ECA, pero sólo hay uno (donde el subgrupo de nacidos a las 33-35 semanas es pequeño dentro de la N total).
-Pregunta: diseño con grupo control-Recogida de información y matización de conclusiones: tipo de diseño (ECA, cohortes, casos y controles)
-Intervención: idealmente palivizumab, una inyección al mes durante la estación que circula el virus (5-6 meses)
-Pregunta: palivizumab (sea cual sea el número de dosis)-Recogida de información y matización de conclusiones: número de dosis en la estación de circulación del VRS
Ejemplo
-Alternativa a la intervención: idealmente otra inmunoglobulina que existía previamente y parece eficaz en la reducción de hospitalización por infección VRS. Sin embargo, casi todos los estudios comparan con no dar palivizumab.
-Pregunta: comparado con cualquier otra alternativa (incluido: nada)-Recogida de información y matización de conclusiones: alternativa con que se compara (placebo, inmunoglobulina i.v....).
-Población: idealmente niños nacidos de 33-35 semanas con al menos dos factores de riesgo de los recomendados por la GPC. Pero esto nos puede dejar sin estudios.
-Pregunta: nacidos de 33-35 semanas de gestación .-Recogida de información y matización de conclusiones: información sobre la prevalencia de los factores de riesgo de la GPC en los niños de los estudios primarios incluidos en la RS.
Ejemplo
FORMULACIÓN DE LOS DETALLES DE LA PREGUNTA:-Intervención: % de niños con todas las dosis de palivizumab en la estación que circula el virus.-Alternativa: nada, placebo, IG intravenosa, otras.-Población: % de niños con dos o más factores de riesgo propuestos por la guía.-Diseño: tipo de diseño con grupo control (ensayo con
asignación aleatoria, cohortes, casos y controles), detalles (prospectivo/retrospectivo, Nº de niños de 33-35 semanas incluidos, etc).
-Resultados: % de casos con confirmación de infección por VRS en el episodio de hospitalización, nº hospitalizaciones, etc.
La revisión antes de la revisión¿para qué?
1) Para saber si existe ya una revisión de buena calidad sobre el tema de interés, o algún grupo que esté haciéndola.
Explorar la literatura en busca de RSL:- Bases de datos de revisiones sistemáticas e
informes de evaluación de tecnologías: Cochrane, CRD York, INAHTA ...
- Medline: búsqueda acotando por metaanálisis o systematic review.
La revisión antes de la revisión¿para qué?
2) Para justificar que es necesaria (controversia, pregunta no respondida...)
Explorar la literatura en busca de estudios originales:- Registro de ensayos clínicos de la Biblioteca
Cochrane - Medline: explorar la cantidad de estudios, sus
conclusiones y diseños a través de los abstract.
Lo difícil aquí es establecer límites entre la revisión previa - necesaria para la justificación - y la revisión sistemática.
La revisión antes de la revisión¿para qué?
3) Para explorar el volumen de la literatura que se tendrá que manejar y algunos detalles de la misma (ej: diseño de los estudios).
Esto puede llevar a una redifinición de la pregunta inicial.
Lenguaje controlado y lenguaje libre
Lenguaje libre Lenguaje controlado
Utiliza los términos propios del lenguaje cotidiano.
Pregunta en todos los campos de la base de datos.
Necesita mayor esfuerzo en la selección posterior de referencias.Necesidad de usar sinónimos.
No distingue palabras homónimas.
Utiliza los términos que la propia base de datos destina para definir o indexar los contenidos de los artículos. Descriptores.
Tesauro: conjunto coherente de descriptores.
Búsqueda más concisa.
MeSH, EMTREE...
Operadores booleanosOperador Función
AND Busca registros que contengan ambos términos.
OR Busca registros que contengan cualquiera de los términos.
NOT Busca registros que contenga el primer término y no contenga el segundo.
XOR Busca referencias que contengan uno de los términos, pero no ambos.
Tipos de estudios adecuados
Evaluación de... Tipo de estudio recomendado:
Eficacia de una intervención o tratamiento ECA
Pronóstico Estudios de cohortes
Prevención, etiología... Estudios de C y C
Pruebas diagnósticasEstudios transversales
Niveles de evidenciaMayor evidencia
Literatura de síntesisMeta-análisis Revisiones sistemáticas
Experiencia Ensayos Clínicos Controlados y Aleatorizados
Estudios observacionales
Estudios de CohortesEstudios de Casos-ControlesEstudios TransversalesSeries de casos
Estudios individualesOpinión de expertosRevisión de artículosEditoriales
Menor evidencia
Límites de búsqueda
• Temporal
• Idioma
• Disciplina• Tipo de estudio
• Accesibilidad
Donde buscar...
• Bases de Datos: Medline, Embase.• Recursos de Síntesis: La Biblioteca Cochrane Plus
(CDSR, DARE, HTA database), Centre for Reviews Disemination, Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Guías de Práctica Clínica (Guía Salud, PAPPS), Bandolier.
• Metabuscadores: TRIPdatabase, Excelencia Clínica, SUMsearch.
• Buscadores de Ensayos Clínicos: Clinical Trials• Páginas gubernamentales/institucionales: OMS, CDC,
NICE, SIGN.• Sociedades científicas.
Práctica de búsqueda de información en las principales fuentes y recursos de Internet
Búsqueda en Medline (Ovid)
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