C I R U G Í A I

ADENOCARCINOMA DE

PÁNCREAS

INTRODUCCIÓN

• El adenocarcinoma es la neoplasia maligna más frecuente de páncreas, con un mal pronóstico debido a que la mayoría de los casos se presentan en estadios avanzados, por lo que no son candidatos a la cirugía, siendo ésta la única modalidad potencialmente curativa.

• Menos del 5% de los pacientes con CA de páncreas sobreviven a los 5 años tras el diagnóstico.

• Es la cuarta causa de muerte por CA en los países occidentales.

LOCALIZACION

• El 70% de los adenocarcinomas de páncreas se localizan a nivel de la cabeza del páncreas, y el 30% a nivel de cuerpo y cola.

• La supervivencia media sin tratamiento es de unos 4-6 meses, y con tratamiento es de 20-25% al año.

ETIOPATOGENIA

• La etiología del cáncer pancreático es desconocida.

• En la mayoría de los adenocarcinomas de páncreas existen alteraciones genéticas y/o cromosómicas.

1. Mutaciones del oncogén K-ras, (70%) lo cual es útil en el diagnóstico de la enfermedad mediante su detección en el jugo pancreático o aspirado de masas pancreáticas por punción con aguja fina.

2. Mutaciones del gen supresor p53, APC o DCC.

3. Mutaciones del cromosoma 9p, 17p y 18q, que contienen muchos genes supresores.

FACTORES DE RIESGO

• Antecedentes familiares.

• Edad avanzada.

• Tabaquismo.

• Sexo masculino.

• Obesidad.

• Exposición ocupacional.

• Dieta rica en grasa.

• Lesiones premalignas.

• Gastrectomía parcial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• El cáncer de páncreas suele ser asintomático en las fases iniciales de la enfermedad o se presenta con síntomas inespecíficos. • Síndrome constitucional (pérdida de peso, astenia y anorexia)

• Caquexia

• Ictericia mucoconjuntival

• Dolor abdominal

• Náuseas, vómitos,

• Diarrea con esteatorrea

• Diabetes Mellitus

• Tromboflebitis migratoria

• Hemorragia digestiva

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

ABDOMINAL

• Es el síntoma más frecuente, de localización epigástrica o en ambos hipocondrios, de intensidad severa, que se irradia "en cinturón" a las regiones dorsolumbares.

• Suele tener un predominio nocturno, empeora con las comidas y con el decúbito supino y se alivia con la flexión ventral de la columna vertebral.

• Se debe a:• Invasión perineural del plexo celíaco y compresión de estructuras

vecinas.

• Obstrucción parcial o total del conducto pancreático.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Ictericia

• Palpación de una vesícula distendida (signo de Courvoisier),

• Palpación de una masa abdominal.

• Ascitis por carcinomatosis peritoneal o por hipertensión portal.

DIAGNOSTICO

• Tomografía computarizada: permite evaluar la localización y tamaño del tumor, la extensión local y a distancia del mismo.

• Ecografía abdominal.

• CPRE y Ecoendoscopía: permiten obtener muestra para estudio citológico y genético

• El marcador tumoral CA 19.9, que es sintetizado por el epitelio del árbol biliar y páncreas exocrino, suele ser un buen indicador de enfermedad diseminada cuando se encuentra cifras muy elevadas.

ACTITUD TERAPÉUTICA

• La modalidad terapéutica curativa en el CA de páncreas es la cirugía. Pero, la mayoría de los casos son irresecables.

• Sólo el 20% de los cánceres de páncreas son candidatos a la cirugía .

• La resecabilidad del tumor está determinada por:• Ausencia de metástasis a distancia.

• Ausencia de afectación de estructuras vasculares vecinas.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ELECCIÓN

Para los tumores de:

Cabeza de páncreas: Duodenopancreatectomía cefálica de Whipple

Cuerpo y cola: Pancreatectomía distal o total con o sin esplenectomía.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

DE LA PANCREATODUODENECTOMÍA

• Fístula pancreática.

• Sepsis intraabdominal.

• Retardo del vaciamiento gástrico.

• Hemorragia digestiva alta.

• Dehiscencia de la anastomosis.

• Falla respiratoria.

• Infección de la herida.

ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS

RESECABLE

• Adenocarcinomas menores de 6 cm de diámetro, confinados al páncreas, sin metástasis, ni invasión de estructuras vasculares.

• Aparte del tratamiento quirúrgico, se añade un tratamiento adyuvante, en forma de quimioterapia o quimioradioterapia.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

• Si existe una ictericia obstructiva por compresión de la vía biliar se puede recurrir a diversas técnicas de drenaje de la vía biliar:

• Conservadoras: drenaje biliar interno o externo mediante la colocación de stent y tubos de drenaje, mediante CPRE o técnicas de radiología intervensionista.

• Quirúrgicas: colecistoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía.

TRATAMIENTO PALIATIVO

• Control del dolor mediante analgésicos.

• Evitar los cuadros malabsortivos mediante la administración de suplementos enzimáticos.

• Si el dolor es medicamente intratable se puede recurrir al bloqueo neurolítico celíaco o esplácnico.

FÁRMACOS ADYUVANTES AL

TRATAMIENTO

• Gemcitabina

• Oxaliplatino

• Cetuximab

• Gefitinib

• Bevacizumab

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

• Fuentes bibliográficas:

• Tratado de Cirugía, Sabiston, 18 ed.