CANCER DE PANCREAS

EVALUACION RADIOLOGICA

CANCER DE PANCREAS

• CUARTA CAUSA DE MUERTE EN USA

• 45,000 CASOS DIAGNOSTICADOS EN EL 2013

• EDAD MEDIA AL DIAGOSTICO ES DE 71 AÑOS

• PROMEDIO DE SOBREVIDA ES DE 5.8% A 5 AÑOS

• RANGO DE MORTALIDAD ES DE 10.8 POR 100,00 POR AÑO

• EL ADENOCARCIONOMA ES EL TIPO MAS FRECUENTE.

CANCER DE PANCREAS

SI AYUDO A UNA SOLA PERSONA A TENER

ESPERANZA,

NO HABRÉ VIVIDO EN VANO

Martin Luther King

BENIGNO MALIGNO

ENDOCRINOEXOCRINO ENDOCRINO(1-2%) EXOCRINO

TEJ. CONECTIVO

LEIOMIOMA,LEIOMIOSARCOMA,HISTIOCITOMA

CISTOADENOMA SEROSO.CISTOADENOMA MUCINOSONEOPLASIA SOLIDA PSEUDOPAPILAR

INSULINOMAGASTRINOMAVIPOMAGLUCAGONOMA

CA. DUCTAL PANCREATICO (80%)CA. CELULAS GIGANTESCA. DE CELULAS ACINARESIPMN

TUMORES PANCREATICOS

DIAGNOSTICO ESTADIAJE• ASINTOMATICO

• SINTOMAS INESPECIFICOS: MALESTAR, FATIGA, PERDIDA DE

APETITO• BAJA DE PESO, ICTERICIA, SEVERO

DOLOR ABDOMINAL• EL DIAGNOSTICO ES TARDIO Y

APROXIMADAMENTE EL 80 A 85% DE CASOS SON IRRESECABLES, POR LO

QUE EL PROMEDIO DE SOBREVIDA ES DE 6 A 10%

EVALUACION POR IMAGENES

• IDENTIFICAR TUMOR PRIMARIO. DIAGNOSTICO

• ESTADIAJE. RESECABILIDAD TUMORAL LOCAL

• METASTASIS A DISTANCIA

• MONITOREAR EL TRATAMIENTO. DETECTAR

RECURRENCIAS

FACTORES DE RIESGO• TABACO

• HISTORIA DE PANCREATITS

• DIABETES

• OBESIDAD

• EL 10% DE PACIENTES TIENEN HISTORIA FAMILIAR DE ESTA ENFERMEDAD

• MAS FRECUENTE EN AFROAMERICANOS

• FACTORES GENETICOS DE RIEGOS, SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS, SINDROME DE LYNCH

• MUTACIONES BRCA 2, PALB2 Y p16

CANCER DE PANCREAS. DIAGNOSTICO

• MDCT PRIMERA LINEA

• MRI SI MDCT NO ES TOLERABLE

• PET NO ROL PROBADO

• USE MDCT NORMAL O BIOPSIA

• ERCP NORMAL MDCT O COLOCACION DE STENT

Vincent,A. et al Lancet 2011:607-20

SOBREVIDA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• BASADO EN LA EFICACIA DE LAS IMÁGENES.

• MDCT, ES EL METODO DE ELECCION

• MRI SI MDCT, NO ES TOLERADO

• PET AYUDA CUANDO MDCT ES INDETERMINADO

• EUS, NO TIENE ROL, SALVO BIOPSIA

• ERCP NO TIENE ROL

• NO IMAGENES

• CA 19-9 UTIL EN PREDECIR RESPUESTA Y RECAIDA

• Vincent, A, et. al. Lancet 2011:607-20

• Schlesinger & Fordtran Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

TUMORES PANCREATICOSFINALIDAD DE LAS

IMAGENES IDENTIFICAR GRUPO DE PACIENTES PARA PANCREATECTOMIA.

EVITAR CIRUGIA INNECESARIA

DIAGNOSTICAR OTRAS PATOLOGIAS COMO TUMOR PRIMITIVO NEUROECTODERMAL, LINFOMA NON HODGKIN

EVALUAR POSIBILIDAD DE BIOPSIA

PANCREAS TECNICAS DE IMAGEN• TECNICAS DE IMAGEN NO

INVASIVA:ULTRASONIDO, MDCT, MRI Y PET/CT

• TECNICAS DE IMAGEN INVASIVA:

ERCP, ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA

PANCREAS

ECOGRAFIAICTERICIA

OBSTRUCTIVA

INEXPLICABLE DOLOR

ABDOMINAL.

SENSIBILIDAD: 50-90%.

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA

• ELEVADA RESOLUCION ESPACIAL, DEBIDO A LA PROXIMIDAD CON LA MASA PANCREATICA.

• POSIBILIDAD DE REALIZAR BIOPSIA CON AGUJA FINA DE PANCREAS, GANGLIOS, HIGADO O ASPIRACION DE ASCITIS.

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA

• ELEVADA CERTEZA APROX. 90% EN INVASION DE VENAS PORTALES Y ESPLENICAS.

• NO ES ADECUADA PARA EVALUAR INVASION DE ARTERIA Y VENA MESENTERICA SUPERIOR.

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA

•TECNICA INVASIVA, OPERADOR DEPENDIENTE.

•POSIBILIDAD DE SANGRADO O PERFORACION DUODENAL.

•NO PUEDE EVALUAR EL LOBULO DERECHO Y PERITONEO

ECOGRAFIA ENDOSCOPICA

• ALTA RESOLUCION DEL PANCREAS SIN INTERFERENCIA DEL

GAS.

• SENSIBILIDAD 98%

• SENSIBILIDAD DE USE EN TUMORES MENORES DE 3cm.,

ES DE 99%

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA

• BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA

FINA

• SENSIBILIDAD (75-90%)

• ESPECIFICIDAD (94-100%)

TUMOR RESECABLENCCN 2012

SIN INFILTRACION DE LA GRASA ALREDEDOR DE TRONCO CELIACO,

AMS, AH, SIN DISTORSION DE VMS Y PORTA. NO METASTASIS.

TUMOR BORDELINENCCN 2012

• ENGLOBAMIENTO DE LA AGD, ENCIMA DE LA AH,

SIN EXTENSION SOBRE EL TRONCO CELIACO.

• EN INTIMO CONTACTO CON AMS, SIN EXCEDER 180°.

• SIN DISTORSION O ESTRECHAMIENTO DE LA VMS O PORTA, PERO QUE PERMITA RESECCION Y

REEMPLAZO

TUMOR IRRESECABLENCCN 2012

• INVASION O ENGLOBAMIENTO DE LA AORTA.

• ENGLOBAMIENTO MAYOR A 180° DE AMS, TRONCO CELIACO. EXTENSION HACIA TRONCO CELIACO, VC INF.

• IMPOSIBILIDAD DE RECONSTRUIR VMS O PORTA OCLUIDAS.

• METASTASIS A DISTANCIA, INCLUSO GANGLIONAR. EXTENSION LOCOREGIONAL

NM PANCREAS INFILTRACION DE LA VENA

ESPLENICA

NM DE PANCREAS. INFILTRACION DEL TRONCO CELIACO

ADENOPATIAS

USUALMENTE NO SON VISIBLES ALREDEDOR DEL PANCREAS

CANCER DE PANCREAS INFILTRACION DE LA ARTERIA

MESENTERICA SUPERIOR

ADENOCARCIOMA DE PANCREASINFILTRACION DE VMS, VP

COMPROMISO VASCULAR

• GRADO DE COMPROMISO CIRCUNFERENCIAL VENOSO.

• DILATACION DE VENAS PERIPANCREATICAS

CARCINOMA PANCREATICOMDCT

LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA EN LA ACTUALIDAD ES MAS SEGURA.

MORBILIDAD POST OPERATORIA HA DISMINUIDO DE 50 A 30 %.

FACTORES PRONÓSTICOS: TAMAÑO TUMORAL, GANGLIOS LINFÁTICOS, INVASIÓN PERINEURAL, INVASIÓN

DUODENAL, GRADO TUMORAL (ANEUPLOIDIA).

Tsiotos GG,et al, World J.Surgery

CANCER DE PANCREASMDCT

VENTAJAS INCREMENTA LA VELOCIDAD DE

EXPLORACIÓN. MAYOR COBERTURA ANATÓMICA.

USO DE RUTINA MÍNIMA COLIMACIÓN Y POR LO TANTO MEJOR

RESOLUCIÓN. EVALUACIÓN VOLUMÉTRICA PERMITE

RECONSTRUCIONES TRIDIMENSIONALES Y

MULTIPLANARES. ANGIOTOMOGRAFIAS.

ADENOCARCINOMA PANCREATICO MDCT

DESVENTAJASA MAYOR DATA CIENTOS DE IMAGENES.

LAS ESTACIONES DE TRABAJO Y PACS, SON SOLUCIONES PARA LA

INTERPRETACIÓN DE IMAGENES Y PARA SU ALMACENAMIENTO.

INCREMENTO DE LA RADIACIÓN CON DISMINUCIÓN DE LA COLIMACIÓN.

MDCT CONTRASTE ORAL

• POSITIVOESTUDIO DE RUTINA

PANCREATITISCOMPLICACIONES POST-QX

• NEGATIVO

TUMORES PANCREATICOSANGIOTOMOGRAFIA

TUMORES NEUROENDOCRINOS

PANCREAS. ROL DE MDCT• FASE PANCREATICA

ADENOCARCINOMA DE BAJA DENSIDAD, COMPARADO CON EL TEJIDO NORMAL.

PERMITE VISUALIZAR EL MAPA VASCULAR, PARA EL ESTADIAJE LOCAL.

• FASE VENOSO-PORTAL

EL CONTRASTE DIFUNDE EN EL INTERSTICIO DEL TUMOR REDUCIENDO SU

CONSPICUIDAD CON EL TEJIDO ADYACENTE. MEJORA LA DETECCION DE METASTASIS

HEPATICA, PERITONEAL Y PERMITE VISUALIZAR LAS ESTRUCTURAS VENOSAS,

PORTALES.

PANCREAS. ROL DE MDCT

TECNICAS POST-PROCESO• MPR

• MIP, EXHIBE LA ANATOMIA VASCULAR

• VRT, EXHIBE LA ANATOMIA VASCULAR Y TEJIDOS BLANDOS, UTIL PARA DESCARTAR

INFILTRACION LOCAL TEMPRANA.

• RC, PERMITE LA VISUALIZACION INTEGRA DEL CONDUCTO PANCREATICO, SEMEJANDO

MRCP

PANCREAS NORMALREFORMACION CURVADA

CANCER DE PANCREAS

INFILTRACION ESPLENO PORTAL

ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

INFILTRACION VASCULAR

• CONSISTE ESTROMA FIBROBLASTICO DENSO,

CON REDUCIDA VASCULARIDAD , POR LO TANTO CAPTA MENOS

QUE EL TEJIDO NORMAL.

• MDCT TUMORES MENORES DE 2CM.

SENSIBILIDAD 77% ESPECICIFIDAD 100%

World J Radiology 2013 March 28;5(3):98-105

CANCER DE PANCREAS

CANCER DE PANCREASSIGNOS DIRECTOS

Hypodense massCABEZA

CUERPO Y COLA

PROCESO UNCINADO

CANCER DE PANCREASSIGNOS INDIRECTOS

Prokesch R, Radiology

• ATROFIA GLANDULAR

• DEFORMIDAD DEL CONTORNO

• DILATACION COLEDOCO

• DILATACION DEL WIRSUNG

• SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO

ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

• DILATACION DEL CONDUCTO DE WIRSUNG

• MASA EN CABEZA DEL PANCREAS

• ATROFIA GLANDULAR

CANCER DE PANCREAS

VPP IRRESECABILIDAD 89-100%VPP RESECABILIDAD 45-79%

CARCINOMA PANCREATICO

LA OBSTRUCCION DEL CONDUCTO

PANCREATICO DISTAL AL TUMOR ES

FRECUENTE DEBIDO A QUE EL TUMOR SE

ORIGINA DEL EPITELIO DUCTAL

SIGNO DEL DUCTO INTERRUMPIDO

METASTASISNM PANCREAS

World J Radiology2013 March 28;5(3):98-105

S 53% 83%

E 78% 97%

MDCT DIFUSION

ADENOCARCINOMA DE PANCREAS MDCT

• 11% DE LOS TUMORES PANCREATICOS NO SON

VISUALIZADOS YA SEA EN FASE PANCREATICA O VENOSA.

Prokesch et al.

• EL CONDUCTO PANCREATICO PUEDE ESTAR DILATADO YA SEA POR

TUMOR O PANCREATITIS CRONICA Y ES IMPOSIBLE DISTINGUIRLO EN

CT CON CONTRASTE.

TUMOR NO CLARO EN MDCT PERO NO EN EUS

World J Radiology2013 March 28;5(3):98-105

MDCT 77%MRI 79%PET/CT 73%USE 99%

World J Radiology2013 March 28;5(3):98-105

ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

MDCT

METASTASIS SENSIBILIDAD 91%

METASTASIS GANGLIONAR 60%

PANCREAS MRI

• EL PANCREAS NORMAL ES EL MAS HIPERINTENSO DE LOS ORGANOS INTRABDOMINALES EN T1W CON SUPRESION GRASA.

• DEBIDO A LA PRESENCIA DE PROTEINA ACUOSA DENTRO DE LOS ELEMENTOS GLANDULARES Y ABUNDANTE CANTIDAD DE IONES PARAMAGNETICOS COMO EL MANGANESO

NM DE PANCREAS

PANCREAS. ROL DE MRI

• ACTUALMENTE MRI ES USADO COMO EXAMEN EN PACIENTES CON TOMOGRAFIAS NO CONCLUYENTES.

• MASAS SOSPECHOSAS QUE DEFORMAN EL CONTORNO DEL PANCREAS.

• ALTERNATIVA COMO EXAMEN PREOPERATRIO DE ESTADIAJE, EN PACIENTES ALERGICOS A SUSTANCIAS YODADAS.

PANCREAS. ROL DE MRI

• DIAGNOSTICO DE NM DE PANCREAS: SENSIBILIDAD 84% Bipat et al.

• RESECABILIDAD DE ADENOCARCINOMA: SENSIBILIDAD 82%

• EN MRI EL ADENOCARCINOMA SE OBSERVA COMO HIPOINTENSO EN T1W Y DE SEÑAL VARIABLE EN T2W.

ADENOCARCIONOMA DE PANCREAS

SIGNO DEL CONDUCTO INTERRUMPIDO

ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO

CANCER DE PANCREAS

ECR Vienna, 2006

SIGNO DEL DUCTO PENETRANTE NEGATIVO

SIGNO DEL CONDUCTO PENETRANTE

MRCP

VENTAJAS MRI

• EVALUA MEJOR LA CAUSA DE OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR

• NO UNA RADIACION IONIZANTE

CANCER DE PANCREAS METASTASIS HEPATICA

SENSIBILIDAD 85 %

VENTAJAS MRI

• MEJOR DIFERENCIACION ENTRE TUMOR E INFILTRACION DE LA GRASA

• CARACTERIZA MEJOR LAS COLECCIONES PERIPANCREATICAS

MRI

• DIAGNOSTICO DE TUMOR– SENSIBILIDAD: 95%

• CANCER NO RESECABLE– PPV: 90%– NPV: 83%

* Hänninen et al. Radiology (2002) 224: 34-41ECR Vienna, 2006

MRCP

T2+DWIT2W

CANCER DE PANCREAS

CANCER DE PANCREAS. PET

• RESOLUCION ESPACIAL ES LIMITADA 5 a 10mm.

• SENSIBILIDAD 46-71% • ESPECIFICIDAD 63-100%

• DETECCION DE METASTASIS GANGLIONAR, RETROPERITONEAL Y

HEPATICA:SENSIBILIDAD 81%ESPECICIFIDAD 100%

CANCER DE PANCREAS

NM DE PANCREAS METASTASIS HEPATICA PET-CT

mdct

MDCT 89%

PET/CT 91%

World J Radiology2013 March 28;5(3):98-105

ADENOCARCINOMA PANCREATICO

DIFUSION• ES UNA EXPRESION CUANTITATIVA, DE LAS

CARACTERISTICAS DE DIFUSION DE LOS TEJIDOS. ESTA RELACIONADO A LA

PROPORCION DE COMPONENTES INTRA Y EXTRACELULAR.

• LOS VALORES DE ADC, TIENDEN A DISMINUIR CON EL INCREMENTO DE LA CELULARIDAD O DENSIDAD CELULAR.• LA DENSIDAD CELULAR PUEDE SER

INDICATIVO DE LA AGRESIVIDAD TUMORAL.

ADENOCARCINOMA PANCREATICO

DIFUSION

CANCER DE PANCREAS DIFUSION

SENSIBILIDAD 96.2%

ESPECIFICIDAD 98.6%

GRACIAS

•Hunt. Gastrointestinal Endoscopy 55(2) 2002

DIAGNÓSTICO RESECABILIDAD INVASIÓN VASCULAR

EUS TAC EUS TAC EUS TAC

97% 73% 91% 83% 91% 64%

P< 0.001 p=0.02 p< 0-001

CANCER DE PANCREASECOENDOSCOPÍA (EUS) VS TAC

TUMOR PANCREAS RESECCABLE,

< AL 50%

CANCER DE PANCREASINFILTRACION DE LA ARTERIA

HEPATICA

NM DE PANCREAS CON INFILTRACION DE AMS TROMBOSIS DE VMS Y METASTASIS HEPATICA

CANCER DE CABEZA PANCREATICA

IPMTP involving both branch ducts and main pancreatic duct

TUMORES HIPERVASCULARES/METASTASIS POR NM RENAL

3D-VIBE: 120 slices @ 1.5 mm at 3T

CPR

ECR Vienna, 2006

ECOGRAFIA ABDOMINAL• METODO DE DESPISTAJE

• DETECCION DE CANCER DE PANCREAS

• SENSIBILIDAD : 80 - 95% (CABEZA)

ECR Vienna, 2006

HELICAL CT: PRIMARY IMAGING MODALITY

• DETECCION– PROMEDIO DE CERTEZA CT: 80% to 97%

• ESTADIAJE * ** ***

Conv Helical– PPV IRRESECABILIDAD 88-100% 92-100%– PPV RESECABILIDAD 45-72% 76-90%

* Legmann et al. AJR (1998) 170:1315-1322** Kalra et al. JCAT (2002) 26: 661-675*** Freeny et al. Pancreatology (2001) 1: 604-609

ECR Vienna, 2006

Improvement in staging of pancreatic cancer with MDCT

• USO DE RECOSTRUCCION MULTIPLANAR*

• ANGIOTOMOGRAFIA

– NPV: 96% ><

70% SOLO EN AXIAL**

* Baum et al. Radiologe (1999) 39: 958-964** Fishman et al. Pancreatology (2001) 1: 610-624

ECR Vienna, 2006

MRI ES SUPERIOR A MDCT

– PEQUEÑAS LESIONES PANCREATICA

– PEQUEÑAS METASTASIS HEPATICA

ECR Vienna, 2006

MRI• DIAGNOSTICO DE TUMOR

– SENSIBILIDAD: 95% (42/44)

• CANCER NO RESECABLE– PPV: 90%

– NPV: 83%

* Hänninen et al. Radiology (2002) 224: 34-41

INFILTRACION VENOSA

62 y female

axial Coel.

trunc?

MPR

LGA?

CARCINOMA PANCREATICO MDCT

TÉCNICA

CARCINOMA PANCREATICO MDCT

TÉCNICA

TOMÓGRAFO COMPUTADO MULTIDETECTOR. VOLUMEN DE CONTRASTE. VELOCIDAD DE INYECCIÓN DE CONTRASTE 4CC/SEG.ADQUISICIÓN INICIAL SIN CONTRASTE, PARA DEFINIR EL CAMPO DE ESTUDIO. DESDE TRONCO CELIACO HASTA EL DUODENO.

CARCINOMA PANCREATICO MDCT

TECNICA

FASE PANCREATICA = 35 A 45 SEG DELAY.15 A 20 SEG. DE APNEA.ADQUISICIÓN RÁPIDA . GROSOR DE CORTE 3 A 1.25 MM. INTERVALO DE RECONSTRUCCIÓN 0.5 MM.

CARCINOMA PANCREATICO MDCTFASES DE ADQUISICIÓN

Arterial Venoso

CARCINOMA PANCREATICO MDCT

TÉCNICA

FASE VENOSA = 65 A 70 SEG. DE DEMORA. RANGO DEL EXAMEN DESDE HIGADO HASTA CRESTAS ILIACAS. ADQUISICIÓN RÁPIDA. GROSOR DE CORTE 5 MM. INTERVALO DE RECONSTRUCCIÓN 5MM.