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NEOPLASIAS DE PULMN
EMBRIOLOGA
Aproximadamente la cuarta semana aparece el divertculo respi-
ratorio (esbozo pulmonar) como evaginacin de la pared ventral
del intestino anterior.
En consecuencia, el epitelio de revestimiento de la laringe, tra-
quea, los bronquios y los pulmones, tienen origen endodrmico.
Inicialmente, el esbozo pulmonar comunica ampliamente con el
intestino anterior, a medida que el divertculo se extiende en la
direccin caudal queda separada de ste por los rebordes traqueo-
esofgico, as el intestino anterior queda dividido en una porcin
dorsal, el esfago y otra ventral, la traquea y los esbozos pulmo-
nares.
Sin embargo, el primordio respiratorio sigue comunicado con la
faringe a travs del orificio larngeo.
ANATOMA DEL PULMN
Son dos rganos situados en la cavidad torcica, cuya funcin es
realizar la ventilacin en base a la hematosis, esto es, la transfor-
macin de la sangre venosa en sangre arterial.
Cada pulmn est dividido por lbulos y segmentos diferentes
para cada pulmn.
El pulmn derecho est dividido en tres lbulos por dos cisuras,
una superior llamada horizontal o menor, y una vertical llamada
vertical o mayor, de esta manera queda dividido el pulmn en
lbulo superior, medio, inferior.
El pulmn izquierdo est constituido por un lbulo superior e infe-
rior, separados por una cisura que sigue un recorrido oblicuo desde
el nivel posterior de la tercera costilla hacia delante terminando a
nivel de la sexta o sptima costilla. (Unin condrocostal)
Ambos pulmones estn separados entre s en la lnea media por
una serie de estructuras que constituyen en su conjunto el medias-
tino, separado de las vsceras abdominales por el diafragma.
El hilio pulmonar est formado por el bronquio principal, la arteria
pulmonar y las venas pulmonares superior e inferior; en el lado iz-
quierdo, la arteria pulmonar pasa por encima del bronquio lobular
superior, mientras que del lado derecho que es anterior y pasa por
el bronquio lobular superior.
Las arterias segmentarias siguen a los bronquios segmentarios.
Las venas ocupan la posicin intersegmentaria convergiendo para
formar las venas segmentarias que drenarn en las venas pulmo-
nares superior e inferior, en el lado derecho, las venas del lbulo
medio drenaran en la vena pulmonar superior.
El rbol arterial pulmonar es un sistema de baja presin compa-
rando con las arterias perifricas, con vasos de pared delgada y
frgil siendo una de las razones de las hemorragias pulmonares.
Los pulmones tienen una circulacin sangunea doble: el sistema
arterial pulmonar y el de las arterias bronquiales. Las primeras lle-
van sangre venosa del ventrculo derecho para que sea oxigenada;
Segmentacin Pulmonar de Chevalier y Jackson
Pulmn derecho
Lbulo superior
Apical
Anterior
Posterior
Lbulo medio Lateral
Medial
Lbulo inferior Superior
Basal medial
Basal anterior
Basal lateral
Posterolateral
Pulmn izquierdo
Lbulo superior Apical posterior
Anterior
Lingular superior
Lingular inferior
Lbulo Inferior Superior
Antero medial
Basal lateral
Basal posterior
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y acompaan a los bronquios. Las arterias bronquiales pro-
vienen directamente de la aorta o de las arterias intercostales
y son variables en nmero, llevan la sangre oxigenada con
presin arterial general a la pared bronquial a nivel de los
bronquiolos terminales.
Los nervios pulmonares proceden de los neumogstricos y
de la doble cadena simptica, hay que recordar que el neu-
mogstrico derecho, despus de haber emitido el recurrente
derecho llega a la cara posterior del bronquio derecho cerca
del origen de ste cruzado por detrs por la vena acigos ma-
yor.
El neumogstrico izquierdo alcanza la cara posterior del bron-
quio izquierdo lejos del origen de ste, aproximadamente a
la mitad de distancia que separa el pulmn izquierdo del es-
fago; en este punto emite el recurrente izquierdo. Los filetes
simpticos menos numerosos y menos voluminosos que los
que proceden del neumogstrico nacen, bien del simptico
torxico y llegan al pulmn directamente, bien por media-
cin de los plexos cardiacos.
A partir del parnquima, los linfticos atraviesan los tabiques
intersegmentarios, aquellos que alcanzan la superficie del
parnquima, forman redes subpleurales. El drenaje contina
hacia el hilio en conductos que siguen los bronquios y a las
arterias pulmonares. Finalmente penetran a los ganglios lin-
fticos en las cisuras mayores de los pulmones, en el hilio y
regin paratraqueal.
FUNCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS (TRAQUEA, BRONQUIOS, BRONQUIOLOS)
El aire se distribuye a los pulmones a travs de la trquea, los
bronquios y los bronquiolos. A la trquea se la denomina la
va respiratoria de primera generacin, y los bronquios prin-
cipales, derecho e izquierdo, son de segunda generacin.
El mantener abiertas las vas respiratorias es uno de los pro-
blemas ms importantes, ya que facilitara o permitira el paso
fcil de los alvolos y la salida de ellos. Los anillos cartilagino-
sos los que rodean 5/6 partes de la trquea, evitan el colapso
de la misma .En las paredes bronquiales, placas de cartlago
menos extensas, mantiene un grado razonable de rigidez,
que permite sin embargo que los pulmones se muevan lo
suficiente para contraerse y expandirse .Estas placas se hacen
progresivamente menores a medida que van avanzando a los
bronquiolos donde desaparecen.
Los bronquiolos se mantienen expandidos por las mismas
presiones transpulmonares que expanden a los alvolos. Es
decir, que a medida que los alvolos se agrandan, lo hacen
tambin los bronquiolos
NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN
El ndulo pulmonar solitario, se presenta en frecuencia de 1
a casos por cada 1000 radiografas, cerca del 30% de estos
son malignos, y el resto son neoplasias benignas, que repre-
sentan el al 5% de los tumores primarios de pulmn.
Los tumores benignos de pulmn son un grupo heterog-
neo de lesiones, siendo raros comparados con los tumores
malignos pulmonares, representan menos del 5% de todos
los tumores primarios del pulmn. Son ms frecuentes los
adenomas, hamartomas (90%), aunque existe una contro-
versia de que si corresponden a malformaciones o a verda-
deros tumores.
HISTOLOGA DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS DE PUL-
MN. CLASIFICACIN HISTOLOGICA DE LA ORGANI-
ZACIN MUNDIAL DE LA SALUD PARA NEOPLASIAS
BENIGNAS DE PULMN
1. Benignos
1.1.Papiloma
papiloma de clulas escamosas
Exofitico
Invertido
papiloma glandular
Papiloma escamoso y glandular mixto
1. Adenomas
Adenoma alveolar
Adenoma papilar
Adenomas tipo glndula salival
adenoma de la mucosa glandular
adenoma Pleomrfico
otros
Cistoadenoma mucinoso
Otros
1.3 Tumores miscelneos
Hamartoma
Hemangioma escleroso
Tumor de clulas claras
Neoplasias de las clulas germinativas
Teratoma maduro
Teratoma inmaduro
Otros tumores de clulas germinales
Timoma
Melanoma
Otros
Para una mejor comprensin hemos detallado los grupos his-
tolgicos de la siguiente forma:
Papilomas
Se localiza en las vas areas o se manifiestan en forma de n-
3dulos pulmonares en la radiografa de trax. En los nios son
mltiples y no tienden a malignizar, sin embargo, cuando
aparece en adultos suelen ser nicos y pueden malignizar.
Desde el punto de vista macroscpico, se presentan como
excrecencias verrugosas, generalmente ssiles y adheridas a
la pared bronquial, infiltrados de linfocitos, y cubiertos total-
mente de epitelio cuboidal o escamoso, puede asociarse con
su presencia, atelectasias y bronquiectasias distales o conso-
lidacin del parnquima pulmonar circundante. Los papilo-
mas se presentan en dos formas principales:
a) Solitario: En bronquio frencuente, endotraqueal (adulto).
Puede llevar a obstruccin con atelectasia y absceso distal.
b) Mltiple (papilomatosis): frecuentemente asociado a pa-
piloma de la laringe.
Histolgicamente estn constituidos por un eje conectivo ta-
pizado por epitelio escamoso con o sin queratina o cilndrico
sin atpias citoarquitecturales. Se subdividen en:
.Papiloma de clulas escamosas (el ms frecuente): neoplasias
benignas formadas de epitelio escamoso, que pueden pre-
sentarse como mltiples o solitarios. Los primeros son vistos
ms frecuentemente en nios, con papilomatosis farngea,
su etiologa est relacionada con la infeccin del papiloma
virus .El nio puede ser contagiado durante el parto, a travs
de las secreciones vaginales que contaminan su orofarnge y
tracto respiratorio. Los serotipos de papilomavirus ms rela-
cionados son el 6 y el 11.
Papiloma transicional (algunos lo consideran carcinoma in
situ, otros como variante del carcinoma epidermoide).
Papiloma escamoso y glandular (mixto).
Adenomas Bronquiales
Son lesiones intrabronquiales , el 80% son centrales , repre-
sentan el 50% de todos los tumores benignos .El 80- 90%
son tumores carcinoides , el 10 -15% son adenomas qus-
ticos ( cilindromas) , estos deben ser extirpados puesto que
aunque son benignos crecen en profundidad y pueden ser
agresivos El 3% son tumores microepidermoides .
Se presentan con mayor frecuencia en pacientes de 15 a 60
aos con un promedio de 45 aos.
Se clasifican en monomrficos y pleomrficos:
Los monomrficos incluyen:
A.Tumores de las clulas acinosas , son raros; se originan de
glndulas serosa y ductales localizadas , en la pared bronquial.
Son encapsulados o bien circunscritos ; histolgicamente si-
mulan acinos serosos y el citoplasma presenta grnulos .Son
totalmente invasivos y las metstasis tardas son raras : Su
tratamiento es quirrgico local, pueden tener recidivas
B. Tumor de las clulas mucosas , se originan de las glndu-
las mucosas , con crecimiento exoftico , histolgicamente
constituidos por formaciones glandulares , algunas de tipo
qustico , ocupadas por mucus, pueden observarse adems
papilas Tratamiento quirrgico local.
C. Adenoma de clulas claras , es un tumor benigno muy
raro que nace de la clula de clara (bronquiolos). Histol-
gicamente son columnares o cbicas con grnulos citoplas-
mticos.
D. Adenoma alveolar, se origina a partir de las clulas alveo-
lares, son perifricos generalmente circunscritos, pequeos
rodeados de parnquima alveolar. Histolgicamente estn
constituidos por espacios alveolares qusticos irregulares ta-
pizados por clulas aplanadas o cuboides separadas por un
delgado tabique.
E. Oncocitoma probablemente se origina de las clulas del
ducto glandular con cambio oncoctico. Macroscpicamente
existen formas: endobronquial y parenquimatosa; son
generalmente pequeos amorronados. Histolgicamente
presentan clulas grandes, poligonales, de citoplasma abun-
dante, eosinoflico, granular, ncleo pequeo, redondeado,
central; al microscopio electrnico se destaca, hiperplasia
mitocondrial.
F. El adenoma pleomrfico es muy raro en el tracto respi-
ratorio inferior. Est constituido por una mezcla de clulas
epiteliales y mioepiteliales distribuidas en forma variada, con
estroma abundante con aspectos diferentes. Microscpica-
mente pueden ser de topografa endobronquial, polipoide
que es la forma ms frecuente. Parenquimatoso como masa
lobulada circunscrita o encapsulada .Histolgicamente est
integrado por clulas epiteliales en cordones, lminas, con-
ductos, acinos as como clulas escamosas o sebceas o am-
bos. El estroma abundante puede ser mucoide, mixomatoso,
condroide y se pueden ver islotes de cartlago o hueso.
Hamartomas
Es en realidad una lesin pseudotumoral, est compuesto
por una mezcla desorganizada de los componentes norma-
les del pulmn (cartlago, epitelio bronquial, msculo liso,
grasa).Habitualmente se manifiesta como un hallazgo radio-
lgico en forma de ndulo pulmonar solitario. Su inciden-
cia mxima es de 60 aos, ms frecuente en hombres en
una relacin de :1, y para ambos sexos el pico mximo de
incidencia es en la sexta o sptima dcada de vida, siendo
infrecuente en personas menores de 30 aos (4%); ms
comnmente suele ser de ubicacin perifrica.
Los hamartomas son los tumores benignos ms comunes y
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consisten en una combinacin de tejido cartilaginoso, tejido
conectivo, msculo liso, adipocitos y epitelio respiratorio.
Son llamados tambin hamartocondromas, mesenquimo-
mas, hamartomas condromatosos, adenocondromas, y fi-
broadenomas pulmonares.
Pueden ser de tipo central (10 a 0%) o de tipo parenquima-
toso, el primero es de ubicacin endobronquial y el segundo
se presenta como un ndulo pulmonar solitario.
Por lo general son nicos, cuando son mltiples se los re-
laciona con la triada de Carney, que se caracteriza por la
presencia de hamartomas pulmonares, leiomiosarcoma gs-
tricos y paragangliomas extraadrenales con presencia de hi-
pertensin maligna.
Macroscpicamente se describe como un tumor bien circuns-
crito, de color gris plido de consistencia cartilaginosa, de 1
a centmetros de tamao, aunque se han descrito lesiones
de hasta 0 centmetros. Lo ms caracterstico es que en su
interior se hallan calcificaciones en palomitas de maz, que
se presenta en un 30% de los pacientes .En la tomografa,
la presencia de una lesin con densidad de tejido graso, es
presuntiva de hamartoma.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS NEOPLASIAS BE-
NIGNAS DE PULMN
Las neoplasias benignas en su mayora suelen ser asintomti-
cas, y se presentan como hallazgos radiogrficos.
Sus manifestaciones clnicas dependen del lugar de presenta-
cin, puede haber hemoptisis, sibilancias, similares a las pre-
sentes en un cuadro asmtico, tos persistente que puede ser
seca o productiva, disnea y fiebre si se le agrega un cuadro
neumnico.
DIAGNSTICO
La mayora de las neoplasias benignas son descubiertas inci-
dentalmente en una standard de trax de rutina, aunque no
son diagnsticos, por lo que el paciente requiere de un es-
tudio ms detallado con tomografa axial computada, bron-
coscopa o biopsia percutnea si el caso lo amerita, para un
diagnstico definitivo, en caso de sntomas sugestivos a la
triada de Carney pueden ser tiles la ultrasonografia, y estu-
dios con radionucleidos
TRATAMIENTO
El tratamiento primario para todas las neoplasias benignas es
la extirpacin quirrgica. La supervivencia a 5 aos plazo con
reseccin quirrgica es del 95%.
NEOPLASIAS MALIGNAS DE PULMN
Alrededor del mundo, el cncer de pulmn es la patologa
maligna ms diagnosticada, y la primera causa de muerte
relacionada con cncer. En los Estados Unidos el cncer de
pulmn es la segunda causa de malignidad, despus del de
prstata en varones y el de mama en mujeres, de esta ma-
nera es responsable del 15% de los casos de cncer diagnos-
ticados en Estados Unidos y el 30% de las muertes.
Desafortunadamente el cncer de pulmn es reconocido tar-
damente en su historia natural. La mortalidad a 5 aos desde
el momento del diagnstico se mantienen en aproximada-
mente un 85 a 90%.De cada 100 nuevos casos de cncer
de pulmn, 80 sern inoperables al momento de la presen-
tacin, y 0 sern candidatos a reseccin quirrgica de los
cuales solo 5 a 10 pacientes sobrevivirn 5 aos despus
La mayor causa de cncer de pulmn en el mundo es el ciga-
rrillo, y la biologa del cncer de pulmn se basa en el enten-
dimiento de los cambios en los oncogenes, genes supresores
de tumores y los cambios cromosmicos que se producen en
esta enfermedad.
Esta enfermedad presenta alta prevalencia y letalidad y es
desde hace 40 aos de especial inters en salud pblica, y
a pesar de las mltiples modalidades teraputicas, la tasa de
supervivencia a largo plazo de cncer de clulas grandes, no
ha cambiado significativamente en los ltimos aos
EPIDEMIOLOGA
Carcinognesis
La carcinognesis del pulmn no ha sido dilucidada del todo
, pero recientes hallazgos nos sugieren , que el cncer de
pulmn, as como otros tumores slidos , es el resultado de
mltiples procesos , ms que la transformacin sbita de un
epitelio normal a un epitelio anaplsico. La evidencia para
esta hiptesis se basa en la presencia de tumores y metapla-
sias de aparicin sincrnica o metacrnica en las vas areas
de un paciente con cncer de pulmn
El carcinoma multifocal sincrnico es observado en un 7 a 1
% de los pacientes con cncer de pulmn previo.
La carcinognesis se basa en dos teoras principales por un
lado, la exposicin de los mltiples carcingenos del humo
del tabaco produce tambin mltiples mutaciones en sitios
dispersos del tracto respiratorio. Esta hiptesis se basa en el
estudio de mltiples tumores primarios en un solo paciente,
otra teora sera que la regin del epitelio mutada poble am-
plias reas del tracto respiratorio.
Aunque las causas de cncer de pulmn son casi exclusiva-
5mente ambientales, existe una variacin individual substan-
cial en cuanto a la susceptibilidad a los diferentes carcin-
genos respiratorios a partir de esto concluye que el riesgo
de padecer la enfermedad depender de interaccin de dife-
rentes factores: 1) exposicin al agente etiolgico y ) de la
susceptibilidad del individuo a los agentes carcinognicos.
1.-Factores Ambientales:
Cigarrillo
El cigarrillo es el responsable del 90% de los casos de carci-
noma broncognico, el cual va en relacin con el tiempo de
exposicin, el nmero de cigarrillos fumados al da, y la edad
de inicio del hbito.
Entre los compuestos carcingenos ms conocidos estn los
hidrocarburos poli-aromticos, nicotina, N- nitrosaminas,
aminas aromticas, benzeno y formaldehdo.
El riesgo asociado con el cigarrillo se da en mayor propor-
cin en pacientes que fuman ms de cinco cigarrillos diarios,
as como los fumadores pasivos tambin aumenta el riesgo
de padecer cncer de pulmn en un 30 a 60% de los casos
dependiendo de la duracin de la exposicin . Entre ex fuma-
dores existe una reduccin secuencial en el riesgo, a los 10
aos de dejar el hbito, el riesgo decrece en un 50%, y ste
va disminuyendo a medida que aumenta el tiempo.
Tambin se ha demostrado que el tipo de cigarrillo, influencia
el riesgo de padecer cncer: los cigarrillos sin filtro, poseen
ms carcingenos, que aquellos que si lo tienen, as como se
piensa que aquellos cigarrillos hechos a mano, resultan ms
peligrosos que aquellos que no lo son.
La tcnica de fumar tambin ha sido estudiada, y se ha com-
probado que aquellos pacientes que tienen una inhalacin
ms profunda y con ms volumen de humo, permite que
las partculas alcancen partes del pulmn ms perifricas ,
aumentando la exposicin a carcingenos como el 4 -(me-
thyl-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone, sustancia com-
probada en el desarrollo de cncer de pulmn.
El tipo histolgico mas comn en pacientes fumadores era
el carcinoma de clulas escamosas siendo desplazado actual-
mente por el adenocarcinoma, y ocupando el tercer lugar el
de clulas pequeas.
Dieta
Los factores dietticos han recibido gran nfasis en el estudio
del cncer de pulmn, siendo estos asociados a la preven-
cin mediante la hiptesis de que dietas con altos contenidos
en antioxidantes podran proteger contra el dao oxidativo
del ADN, y de esta manera prevenir el cncer.
Se ha podido demostrar, que una dieta diaria, rica en caro-
tenoides y vegetales tiene una propiedad protectora ante el
cncer de pulmn. Entre los nutrientes ms conocidos estn
el retinol, carotenos, carotenoides totales y vitamina C.
Exposicin Ocupacional
De las varias sustancias de exposicin ocupacional implicadas
en el desarrollo de cncer de pulmn, el radn y el asbesto
son los ms relacionados.
En los Estados Unidos cerca de 140.000 muertes anuales son
atribuidas al radn, y el riesgo aumenta en pacientes fuma-
dores.
En cuanto al asbesto, se ha llegado a la conclusin de que
aquellos pacientes con asbestosis y fibrosis pulmonar de r-
pida evolucin radiogrfica, tienen un riesgo ms elevado de
padecer cncer de pulmn que los que presentan una evolu-
cin menos agresiva de la enfermedad.
Tambin se ha observado un riesgo elevado de cncer de
pulmn entre aquellos pacientes que tuvieron exposicin
ocupacional a sustancias como derivados del aluminio, ar-
snico, cromo, nquel; todas estas presentes en la polucin
ambiental, as como sustancias emitidas de la coccin del
hierro y metal, bi- clorometil ter encontrado en pinturas y
textiles, y el vinyl.
2.-Factores del husped
Patologas subyacentes
Se ha observado que algunas patologas podran predispo-
ner a la aparicin de cncer de pulmn, la fibrosis pulmonar
ha demostrado aumentar la incidencia de casos, as como
pacientes con historia previa de tuberculosis, pacientes con
virus de inmunodeficiencia humana, carcinoma de cabeza y
cuello y antecedentes de cncer pulmonar primario previo.
Bases genticas del cncer de pulmn:
Las alteraciones genticas involucradas en la transformacin
del epitelio bronquial normal a un tumor displsico son ml-
tiples e incluyen mutaciones, expresin anormal de genes
reguladores celulares, deleciones y traslocaciones cromos-
micas.
A diferencia de otros canceres, la oncogenicidad del cncer
de pulmn, es multifactorial ya que algunos de sus agentes
carcinognicos se encuentran en el humo del cigarrillo.
Los genes reguladores que sufren mutaciones son los onco-
genes y los genes supresores, los primeros, cuando se alte-
ran, tienen la capacidad de regular el crecimiento celular,
y los que intervienen en la presentacin del carcinoma de
clulas no pequeas son K-ras, Erb-1 y el Erb- (Her/neu),
de los cuales el K-ras es el ms frecuente, y se relaciona con
el hbito de fumar, y la exposicin al asbesto
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El k-ras es uno de los tres oncogenes ras que codifican la pro-
tena p1, la cual es esencial para la transduccin de seales
de crecimiento a travs de la membrana celular. Un 30% de
los casos de los adenocarcinomas muestran una mutacin de
este oncogn.
La mutacin del gen supresor tumoral p53, situado en el
brazo corto del cromosoma 17 es la alteracin gentica ms
frecuente en el cncer de pulmn. La mutacin de este gen
impide el correcto control del crecimiento y divisin celulares
favoreciendo el desarrollo de carcinomas. El Rb (gen de sus-
ceptibilidad al retinoblastoma) y el bcl-, tambin han sido
involucrados en la carcinognesis de esta enfermedad.
La teora gentica para el cncer de pulmn se basa en que
ste se puede desarrollar en pacientes que no son fumadores,
en el hecho de que solo un 0% de los pacientes fumadores
desarrollan cncer de pulmn
Citocromo p450 y Glutatin-S-Transferasa
El papel del sistema citocromo p450 en el dao de la clula
y el desarrollo de cncer de pulmn no ha sido aclarado del
todo, as como el hecho de que pacientes que expresan altos
niveles de la enzima Glutation-S-Transferasa, presenten un
menor riesgo de padecer cncer.
Raza y Sexo
La tasa de incidencia de cncer de pulmn de los hombres
afroamericanos es del 50% superior a los de hombres de raza
blanca, mientras que en las mujeres no hay diferencia.
El cncer de pulmn tiende a ser ms comn en los pases
desarrollados, como Norte Amrica y Europa y menos co-
mn en pases en vas de desarrollo como frica y Amrica
del Sur.
La incidencia de cncer de pulmn ha pasado de una rela-
cin varn /mujer de 7:1 hace tan slo unos aos a una rela-
cin :1 en la actualidad y constituye la causa ms frecuente
de muerte por cncer en la mujer por delante del cncer de
mama.
Existen diferencias respecto al tipo histolgico de cncer de
pulmn entre varones y mujeres. En el varn el tipo ms fre-
cuente es el carcinoma escamoso y en la mujer el adenocar-
cinoma. Entre los varones fumadores, el riesgo relativo para
desarrollar un carcinoma escamoso y un carcinoma de clu-
las pequeas es similar, mientras que en las mujeres el riesgo
relativo para desarrollar un carcinoma de clulas pequeas
es ms alto que el que tienen para desarrollar un carcinoma
escamoso. La diferente incidencia de los diversos tipos histo-
lgicos entre hombres y mujeres sugiere que otros factores
adems del tabaco podran influir en su desarrollo.
Se ha postulado que podran haber diferencias en la predis-
posicin a cncer de pulmn, en cuanto al sexo , entre ellas
existe una hiptesis y es el papel que los estrgenos puedan
tener en el desarrollo de cncer de pulmn
CLASIFICACIN HISTOLGICA
Para poder establecer el tipo histolgico de cncer de pul-
mn se ha formulado la clasificacin de la Organizacin
Mundial de la Salud en el ao 198, y desde entonces hasta
la actualidad se le han realizado algunas variaciones, siendo
sta, la ltima presentada:
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA OMS PARA CN-
CER DE PULMN
I. Tumores Epiteliales malignos
- Carcinoma de clulas escamosas (Carcinoma epider-
moide)
- Spindle cell carcinoma
- Carcinoma de clulas pequeas
Carcinoma de clulas en avena
Tipo celular intermedio
Carcinoma de combinado de clulas en avena
- Adenocarcinoma
Adenocarcinoma acinar
Adenocarcinoma papilar
Carcinoma Bronquio-alveolar
Carcinoma slido con formacin de moco
- Carcinoma de clulas grandes
- Variantes:
Carcinoma de clulas Gigantes
Carcinoma de clulas claras
- Carcinoma adenoescamoso
- Tumor carcinoide
- Carcinoma de glndulas bronquiales
- Carcinoma adenoide cstico
- Carcinoma mucoepidermoide
- Otros
II. Tumores mesoteliales malignos
A. mesotelioma malignos
Epitelial
Fibroso
Bifsico
III. Tumores malignos mixtos
A. Carcinosarcoma
B. Blastoma pulmonar
C. Melanoma maligno
D. Linfoma Maligno
E. Otros
7 El carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el carcinoma de
clulas grandes y el carcinoma de clulas pequeas constitu-
yen el 95% del total de tumores malignos pulmonares.
Carcinoma epidermoide
Suele presentar localizacin central, aunque un 0% son pe-
rifricos, 80% de los carcinomas escamosos tienen un com-
ponente endobronquial, y por su tendencia a la exfoliacin,
se puede detectar por citologa de esputo. La frecuencia es
del 35% del total de canceres de pulmn, actualmente por
su mayor relacin con el cncer de tabaco, est en descenso,
ocupando el segundo lugar despus del adenocarcinoma.
Histolgicamente, se caracterizan por presentar puentes in-
tercelulares con existencia de desmosomas, clulas pleomr-
ficas grandes, abundante citoplasma, nucleolo prominente
y dependiendo del grado de diferenciacin, la presencia de
queratina puede aparecer como perlas crneas. Dado su cre-
cimiento a nivel de los bronquios segmentarios, con tenden-
cia de la invasin de los lobares es frecuente la aparicin de
neumonitis obstructiva
En la macroscopa, la mayora de estos tumores son de gran
tamao y desarrollan necrosis central, formando cavernas, y
presentndose como una masa gris - amarilla de consistencia
firme con vasos congestivos, reas de hemorragia y necrosis
y suelen alcanzar grandes tamaos antes de metastatizar.
Adenocarcinoma
Los adenocarcinomas son los tipos histolgicos ms comunes
de cncer de pulmn, representando un 46% de los casos.
Predomina en mujeres y en no fumadores.
Proviene de los epitelios dstales y de las glndulas mucosas,
por lo que tiende a ser perifrico en cuanto a su localizacin,
alcanzando bronquiolos segmentarios y no bronquios mayo-
res. Pueden aparecer como ndulos pulmonares solitarios en
la standard de trax. Estos tumores tienden a diseminarse he-
matolgicamente, y linfticamente. Histolgicamente suele
presentar una buena diferenciacin glandular, con formacin
de estructuras acinares y producen secrecin de mucina. Se
ha visto relacionado con reas con cicatrices pulmonares pre-
vias. Se distingue un subtipo histolgico denominado bron-
quioalveolar, que crece a partir de los alvolos pulmonares
por lo que se cree, se origina a partir de los neumocitos tipo
II, formando estructuras columnares a lo largo de los alvolos
con importante produccin de mucina. Puede presentarse
como un ndulo pulmonar solitario, con enfermedad multi-
focal o neumona rpidamente progresiva.
Aparte del T1No parece que el adenocarcinoma tiene un
pronstico, estadio por estadio, que el de carcinoma de c-
lulas escamosas.
Carcinoma de Clulas grandes
Se presenta con una frecuencia de 10%- 13%. Existen
variantes, una de clulas grandes y otra de clulas claras.
Presentan clulas grandes, con abundante citoplasma, gran
ncleo y nucleolo prominente. Se pueden presentar como
tumores perifricos, con frecuentes reas de necrosis. Son
tumores pobremente indiferenciados.
Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas
Representa alrededor del 15% de todos los carcinomas
bronquiales y el 0% de todas las biopsias positivas. Afecta
predominantemente a hombres en proporcin de 19: 1. Al
momento del diagnstico ms del 80% tiene extensin ex-
tratorcica. La sobrevida a los 5 aos es de %. Es un tumor
constituido por clulas uniformemente pequeas (10-15
m), de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o
fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin
focos de diferenciacin glandular o crnea, similares en apa-
riencia a los linfocitos. Tienden a crecer en racimos, pero no
tienen una diferenciacin ni escamosa ni glandular. Estos tu-
mores han sido llamados clsicamente carcinoma en clulas
de avena.
Entre los posibles diagnsticos diferenciales se encuentran,
los carcinoides, la infiltracin linfoctica y los carcinomas de
clulas grandes pobremente diferenciada, especialmente si la
biopsia obtenida no es de muy buena calidad
Carcinoma indiferenciado de clulas grandes
Este tumor es indiferenciado y de comportamiento agresivo,
que puede confundirse con un adenoescamoso pobremente
diferenciado o un carcinoma de clulas pequeas. La tincin
de inmunoperoxidasa puede ser til para su visualizacin,
mientras que las tinciones de mucarmina y cido-Schiff pue-
den ser tiles para diferenciarlos de los adenocarcinomas po-
bremente diferenciados.
Se presenta como un carcinoma slido, constituido por c-
lulas uniformemente grandes (0 m o ms), de ncleos po-
limorfos y frecuente canibalismo celular, no presentan nin-
guno de los caracteres histolgicos mencionados en los otros
tipos. Es un diagnstico de exclusin.
A menudo presentan localizacin perifrica y muestran una
temprana diseminacin hematgena y linftica
La clasificacin de la OMS describe algunas variantes de este
tipo de tumor: carcinoma de clulas gigantes, carcinoma de
clulas claras, y carcinomas con varios grados de diferencia-
cin neuroendcrina.
Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-esca-
8libro
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moso
Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carci-
noma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4
- 3% de los casos.
ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PULMN
La estadificacin del cncer de pulmn es una valoracin
cuantitativa de la enfermedad maligna que permite una
agrupacin de pacientes con una extensin similar de la en-
fermedad para efectos del tratamiento, pronstico y anlisis.
Para esto fueron establecidos diferentes sistemas de estadifi-
cacin de los cuales el ms aceptado es el sistema propuesto
por el Comit Americano Conjunto sobre el Cncer, para car-
cinoma de clulas no pequeas.
La precisin de la estadificacin en la evaluacin de pacientes
con cncer de pulmn es crtica , requiriendo un esfuerzo en
conjunto de radilogos , broncoscopistas, cirujanos y pat-
logos.
ESTADIFICACIN DE PACIENTES CON CNCER PULMO-
NAR NO MICROCITICO
La determinacin del estadio del cncer de pulmn se basa
en la localizacin anatmica del tumor (estadio anatmico)
y la valoracin de la capacidad del paciente para soportar los
diferentes tratamientos antine Etapas T (tumor primario), en
el cncer de pulmn de clulas no pequeas
TX: el tumor primario no puede ser evaluado o no ha sido
visualizado por broncoscopa o imgenes pero s se ha com-
probado la presencia de clulas malignas en el esputo o se-
creciones bronquiales.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T I: el tumor tiene 3cm o menos en su mayor dimensin,
rodeado por pleura pulmonar sin estar afectada y no hay evi-
dencia broncoscpica de invasin ms all del lbulo bron-
quial.
T II: el tumor puede tener cualquiera de las siguientes carac-
tersticas: tener ms de 3cm; compromete el bronquio prin-
cipal pero no est a ms de cm de la divisin de la trquea
en los dos bronquios, izquierdo y derecho; se ha extendido
a la pleura visceral; est asociado con sntomas como neu-
monas obstructivas o atelectasias, aunque no comprometen
todo el pulmn.
T III: tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de
las siguientes estructuras: pared torcica, diafragma, pleura
mediastnica, pericardio parietal; un bronquio principal est
afectado o el tumor est a menos de cm del punto de la
trquea en que se divide en los dos bronquios principales; el
tumor ha crecido en los conductos respiratorios lo suficiente
como para causar atelectasia o neumonitis obstructiva en
todo el pulmn.
T IV: un tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de
los siguientes rganos: el mediastino, el corazn, los grandes
vasos, la trquea, el esfago, la columna vertebral, o el punto
en que la trquea se divide en los dos bronquios, izquierdo y
derecho. Existen dos o ms tumores separados en el mismo
lbulo. Hay un tumor con derrame pleural de clulas malig-
nas.
Etapas N (compromiso ganglionar) en el cncer de pulmn
de clulas no pequeas.
NX: los ganglios linfticos regionales no pueden ser evalua-
dos.N0: no hay metstasis en los ganglios linfticos regio-
nales.
N1: se ha extendido a los ganglios linfticos dentro del pul-
mn, ganglios linfticos hiliares. La propagacin afecta slo
a los ganglios linfticos del mismo lado del pulmn cance-
roso.
N: metstasis a los ganglios linfticos mediastnicos, aque-
llos que se encuentran en el punto en que la trquea se di-
vide en los dos bronquios. Todava se mantiene en el lado del
pulmn canceroso.
N3: el tumor se ha extendido a los ganglios linfticos de la
clavcula en cualquiera de los dos lados, a los ganglios lin-
fticos hiliares o a los mediastnicos en el lado opuesto del
pulmn afectado.
Etapas M (metstasis distante) en el cncer de pulmn de
clulas no pequeas
MX: la presencia de metstasis distante no puede ser eva-
luada.
M0: no hay metstasis distante.
M1: existe metstasis distante. Los lugares que se consideran
distantes incluyen otros lbulos de los pulmones, ganglios
linfticos ms lejanos que los que se mencionaron en las eta-
pas N y otros rganos o tejidos, tales como el hgado, los
huesos o el cerebro.
Segn estas etapas, se pueden clasificar los tumores en los
siguientes grupos:
Segn estas etapas, se pueden clasificar los tumores en los
siguientes grupos:
9ESTADIFICACIN DE CNCER PULMONAR MICROC-
TICO
Se utiliza par su estadificacin un sistema simple de esta-
dios.
Carcinoma microctico limitado (30% de los pacientes con
cncer microctico): Es quel confinado a un hemitrax, el
mediastino y a los ganglios linfticos regionales (incluidos
mediastnicos, linfticos contralaterales y supraclaviculares
ipsilaterales
Carcinoma microctico avanzado (70% de los pacientes): Es
aquel que excede las reas supraclaviculares, es de psimo
pronstico, el promedio de vida suele ser entre 6 a 1 me-
ses.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Ms del 5 y 10 % de los pacientes con cncer de pul-
mn, sern asintomticos en el momento de la presenta-
cin, y se presentaran como hallazgos en una radiografa
de trax, mientras que el porcentaje restante presentarn
algn sntoma (Tabla 1) en el momento del diagnstico.
El cncer de pulmn da lugar a signos y sntomas produ-
cidos por el crecimiento local del tumor, la invasin o la
obstruccin de las estructuras adyacentes, el crecimiento
de los ganglios regionales, el crecimiento en lugares me-
tastsicos distantes tras la diseminacin hematgena y los
Tabla 1. Signos y Sntomas del cncer de pulmn
Sntomas relacionados al crecimiento endoluminal del
tumor
Tos
Hemoptisis
Respiracin jadeante de estridor
Disnea por obstruccin
Neumonitis por obstruccin
Sntomas secundarios al crecimiento del tumor
Dolor pleurtico o afectacin de la pared torcica
Tos
Disnea sobre una base restrictiva
Sndrome de absceso pulmonar por cavitacin del
tumor
Sntomas relacionados a la diseminacin torcica del
tumor
Obstruccin de la traquea
Compresin del esfago con disfagia
Parlisis del nervio simptico con sndrome de Horner
Octavo par craneal y primero torcico con sndrome
de la vena cava superior
Extensin pericrdica y cardaca con taponamiento
resultante
Extensin linftica a travs de los pulmones con
hipoxemia y disnea
Tomado de DeVita. Cancer: Principles and Practice of On-
cology 5th Ed. Lippincott Raven 1997
efectos remotos de los productos sintetizados por el tumor.
Sntomas relacionados al crecimiento local del tumor.-
Los sntomas relacionados al crecimiento local del tumor son
la presentacin inicial en un 7% de los casos, aquellos tu-
mores de localizacin central pueden presentar tos, disnea,
infecciones pulmonares recurrentes, hemoptisis; los de lo-
calizacin perifrica por su parte, pueden presentar dolor
torcico, disnea, derrame pleural, necrosis, cavitacin y pos-
teriormente formacin de abscesos pulmonares.
TOS
La tos es la presentacin ms comn del cncer de pulmn
(74%), en relacin con el crecimiento endoluminal del tu-
mor. Si aparece tos con la ingesta se ha de sospechar en fs-
tula traqueoesofgica, pueden aparecer cuadros de tos con
expectoracin muco purulenta secundarios al crecimiento
del tumor a nivel bronquial produciendo el cuadro clnico
denominado neumonitis obstructiva. Por el propio creci-
miento endobronquial del tumor puede provocar estridor,
necrosis y consiguientemente sangrado.
Carcinoma oculto: TX, N0, M0.
Etapa 0: Tis, N0, M0.
Etapa I A: T1, N0, MO.
Etapa I B: T, N0, M0.
Etapa II A: T1, N1, M0.
Etapa II B: T, N1, M0. T3, N0, M0.
Etapa III A: T1, N, M0.
T, N, M0.
T3, N1, M0.
T3, N, M0.
Etapa III B: Cualquier T, N3, M0.
T4, cualquier N, M0.
Etapa IV: Cualquier T, cualquier N, M1.
American Joint Comitee on Cancer. AJCC Cancer Stag-
ing Handbook 6th ed. Springer 2002. Pag: 191-203
10
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La disnea se presenta en un 60% de los pacientes, usual-
mente asociada a un aumento del la tos y del esputo, puede
traducir afectacin de las vas areas, afectacin pericrdica
por derrame pericrdico, neumonitis obstructiva, linfangitis
carcinomatosa o tromboembolismo pulmonar.
HEMOPTISIS
La hemoptisis, es forma comn de presentacin pero ra-
ramente severa, usualmente consiste en expectoracin he-
moptica de varios das de evolucin, en aquellos pacientes
mayores de 40 aos con hemoptisis, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) e historia de tabaquismo se debe
sospechar en cncer de pulmn.
DOLOR TORACICO
El dolor torxico es comn en ms del 50% de los pacientes
al momento del diagnstico, y es de caractersticas intermi-
tentes; el dolor pleurtico puede ocurrir como resultado de
invasin directa de la pleura o embolismo pulmonar.
SIGNOS Y SNTOMAS DE DISEMINACIN TORCICA
La diseminacin intratorcica del cncer de pulmn, ya sea
por extensin directa o por diseminacin linftica, produce
una variedad de signos y sntomas. Estos pueden estar causa-
dos por el compromiso de las siguientes estructuras:1) Ner-
vios como el recurrente larngeo, frnico, plexo braquial, y
nervios del tronco simptico; ) Pleura y pared torcica; 3)
Compromiso vascular como la vena cava superior, pericardio
y corazn; y 4) rganos incluyendo el esfago.
PARALISIS DEL NERVIO RECURRENTE LARNGEO
La parlisis del nervio recurrente larngeo, se ha reportado en
un 18% de los casos y es ms comn en tumores ubicados
en el lado izquierdo de la pared costal, causando ronquera, y
se lo asocia con mayor riesgo de broncoaspiracin. La par-
lisis del nervio frnico se demuestra radiolgicamente por la
elevacin del hemidiafragma.
TUMOR DE PANCOAST
El tumor de Pancoast se presenta en el pex del lbulo su-
perior cerca del plexo braquial, infiltrando comnmente
las ocho vrtebras cervicales y las segundas races torcicas
causando dolor y cambios en la temperatura de la piel. El
sndrome de Horner se produce a raz de la infiltracin del
tumor a la cadena simptica presentndose enoftalmos uni-
lateral, ptosis, miosis y anhidrosis facial unilateral.
DOLOR TORCICO
El dolor torcico por compromiso de la pared es un sntoma
comn; ms del 50% de los pacientes refieren dolor tor-
cico durante el curso de la enfermedad, ste suele ser sordo
pobremente localizado, persistente, y no se relaciona con la
tos o respiracin. El dolor retroesternal nos puede hacer sos-
pechar de un compromiso ganglionar mediastnico e hiliar
masivo. Si es localizado puede tratarse de invasin directa de
la pleura o metstasis a costillas. La pleura est involucrada
en un 8 15% de los casos, presentndose dolor pleurtico
que aparece en etapas tempranas, desapareciendo progresi-
vamente con la instauracin del derrame pleural.
SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
La obstruccin de la vena cava superior se presenta en un
46 a 75% de los casos y es ms comn en el carcinoma de
clulas pequeas. Es debido a la invasin primaria del tumor
, y ms comnmente por la invasin ganglionar mediastnica
presentndose edema facial, que incluye cuello y prpados,
edema en esclavina, cefalea, mareo, visin borrosa , disfagia
y circulacin colateral.
INVASION DE CORAZN Y PERICARDIO
El corazn y pericardio se ven involucrados por la disemina-
cin linftica directa, y ocurre en un 15% de los casos, ocu-
rriendo como consecuencia en casos raros, taponamiento
cardiaco.
INVASION ESOFGICA
La compresin esofgica se da ms a menudo por la presen-
cia de invasin ganglionar subcarinal, y mediastnica poste-
rior y no presenta sntomas a menos que su compromiso sea
masivo, y usualmente esto se traduce a disfagia.
SIGNOS Y SNTOMAS DE SOSPECHA DE METSTASIS
EXTRATORCICA
Los lugares ms comunes de metstasis son los huesos en
5% de los casos, hgado, glndulas suprarrenales, cadenas
linfticas intrabdominales, cerebro, mdula espinal, y piel.
METSTASIS SEAS
El dolor resultante de metstasis seas es visto en aproxima-
damente 0 a 5% de los casos como diagnostico inicial. Los
sitios mas frecuentes son costillas, columna vertebral, pelvis y
fmur y las lesiones producidas son lticas.
11
METSTASIS EN HGADO
Las metstasis hepticas raramente producen alteraciones en
los datos de laboratorio, hasta que son mltiples, se presen-
tan con debilidad y prdida de peso, y revelan mal prons-
tico.
METSTASIS EN GLNDULA SUPRARRENAL
Al momento del diagnstico, un 5 10% de los pacientes
con carcinoma de clulas no pequeas tiene metstasis a
glndulas suprarrenales. El porcentaje de pacientes con cn-
cer de pulmn operable y metstasis de una de las glndulas
es de 1.6 a 3.5%.
La mayora de las metstasis a la glndula suprarrenal se lo-
calizan del mismo lado del tumor primario, lo que indica que
se da por va linftica, mientras cuando la encontramos con-
tralateral al tumor, se considera una manifestacin inicial de
una diseminacin por va hematgena.
El compromiso adrenal (40%), se ve ms frecuentemente en
carcinoma de clulas pequeas, y rara vez causa insuficiencia
adrenal, se diagnostica por medio de tomografa axial abdo-
minal se confirma su diagnstico mediante puncin aspira-
cin con aguja fina.
METSTASIS A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las metstasis intracraneales ocurren en 10 % de los casos
y de la mdula espinal en menor porcentaje. El cncer de
pulmn es el sitio primario de aproximadamente el 70% de
todos los cnceres que presentan metstasis cerebrales sinto-
mticas (fig. 1). En los pacientes con enfermedad avanzada
suele presentarse afectacin menngea, se puede diagnosti-
car mediante resonancia magntica (RM) y se confirma me-
diante el estudio de lquido cefalorraqudeo.
SNTOMAS NO ESPECFICOS
Los sntomas no especficos como anorexia, malestar, y de-
bilidad generalizada, son manifestaciones comunes entre los
pacientes con cncer de pulmn en un 33% de los casos.
SINDROMES PARANEOPLSICOS
Son un grupo de manifestaciones clnicas no asociadas di-
rectamente a los efectos fsicos del tumor primario, y su se-
veridad no est relacionada al tamao del tumor, en algunos
casos puede ser sntoma de presentacin del cncer. El me-
canismo exacto de su presentacin no est del todo aclarado
pero se piensa que puede ser producto de la interaccin de
sustancias producidas ya sea por el tumor o por la respuesta
a ste, por ejemplo, la produccin de hormonas polipept-
dicas, anticuerpos, complejos inmunes , prostaglandinas ,
citoquinas.
Se han relacionado estos sndromes en su mayora con el car-
cinoma de clulas pequeas, pero algunos son ms comunes
en el carcinoma no microctico (tabla ).
Figura 1 A, B y C. Imgenes de Resonancia Magntica de
cerebro, que evidencian tumor cerebral en lbulo occipital
izquierdo posterior a tumor pulmonar primario
1
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Tabla .Sndromes paraneoplsicos en pacientes con
cncer de pulmn
Metablicos
Hipercalcemia
Sndrome de Cushing
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH
Sndrome Carcinoide
Ginecomastia
Hipercalcitonemia
Niveles elevados de Hormona de crecimiento
Niveles elevados de prolactina, hormona folculo
estimulante, hormona luteinizante
Hipoglicemia
Hipertiroidismo
Neurolgicos
Encefalopata
Degeneracin cerebelar subaguda
Neuropata perifrica
Polimiositis
Neuropata autonmica
Sndrome de Eaton-Lambert
Esquelticos
Osteoartropatia Hipertrfica Pulmonar
Hematolgicos
Anemia
Reacciones leucemoides
Trombocitosis
Trombocitopenia
Eosinoflia
Aplasia pura de glbulos rojos
Leucoeritroblastosis
Coagulacin intravascular diseminada
Musculares y Cutneos
Hiperqueratosis
Dermatomiositis
Acantosis nigricans
Hiperpigmentacin
Eritema Gyratum Repens
Hipertricosis lanuginosa acquisita
Otros
Sndrome nefrtico
Hiopouricemia
Hiperamilasemia
Anorexia- Caquexia
Fuente: Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of lung
cancer.Chest 1974; 65:300
Los sndromes paraneoplsicos ms comunes y los ms es-
tudiados son:
Hipercalcemia tumoral relacionada con la secrecin tumoral
de la paratohormona-like, que se presenta en un 10% de los
casos, y se lo relaciona ms comnmente con el carcinoma
escamocelular
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH, es relacionado
con mayor frecuencia con el cncer de clulas pequeas,
aunque un 70% de los canceres presentan niveles elevados
de ADH, son raros los casos que presentan sntomas y se
caracteriza por la presencia de hiponatremia, osmolaridad
plasmtica inferior a 80 mOsm/kg, osmolaridad urinaria
por encima de 500 mOsm/kg y secrecin urinaria de sodio
superior a 0 mEq/L.
Sndrome de Cushing, se produce secundario a la produc-
cin ectpica de hormona adrenocorticotropa, es ms co-
mn en el carcinoma de clulas pequeas, su aparicin es un
signo de mal pronstico. La sintomatologa es la propia de la
hipercortisolemia, con alcalosis hipocalimica, intolerancia a
los carbohidratos, edemas y debilidad y atrofia musculares.
Acropaquia e hipertrofia del periostio de los huesos deno-
minada Osteoartropata hipertrfica pneumnica de Pierr
- Marye, acompaado de artritis, que suelen desaparecer
con la extirpacin del tumor primario, y sus sntomas suelen
mejorar con la administracin de AINEs. Se asocia de forma
caracterstica al carcinoma escamoso y al adenocarcinoma.
Sndrome Miastnico de Eaton Lambert, es casi exclusivo del
carcinoma microctico, y se da en menos del 16% de los ca-
sos de pacientes con cncer de pulmn.
La presencia de una neuropata perifrica sensitiva de origen
no explicado en un paciente fumador obliga a descartar la
ganglionitis de races dorsales, sndrome paraneoplsico aso-
ciado al carcinoma de clulas pequeas y que se identifica
por la presencia en suero de los llamados anticuerpos anti-
Hu
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO PRECOZ DEL TUMOR
Historia Clnica y examen fsico
Una detallada historia clnica y una buena exploracin fsica
pueden hacer sospechar el diagnstico de una tumoracin
maligna. As, un paciente fumador importante y con antece-
dentes familiares de cncer de pulmn orientar hacia la en-
fermedad maligna. La presencia de infecciones respiratorias a
repeticin, as como el aumento de la tos con expectoracin
hemoptica son sugestivos de neoplasia pulmonar. La apari-
cin de ronquera o afona orienta a la afectacin del nervio
recurrente. El edema facial y la disnea hacen sospechar el
diagnstico de sndrome de la vena cava superior. El dolor
seo sugiere la existencia de metstasis seas .Los cuadros
13
neurolgicos orientan a la diseminacin cerebral.
Radiografa de Trax
Sigue siendo la primera prueba a realizar en el despistaje del
cncer de pulmn (fig. y 3). Va a informar sobre la localiza-
cin central o marginal del tumor primario, su tamao y evi-
dencia la existencia de adenopatas hiliares, derrame pleural,
derrame pericrdico, aumento del dimetro del mediastino,
compromiso seo. Si se cuentan con radiografas anteriores
al diagnstico, podran ser usadas como medios de compara-
cin. La standard de trax, no es de ayuda en la deteccin de
adenopatas mediastinales, y en la estadificacin del tumor.
Figura 2.- Radiografa Standard de Trax, que evidencia
opacidad de aproximadamente 3 cms de dimetro con bordes
redondeados.
Figura 3.- Standard de trax, que muestra opacidad
(flecha) de aproximadamente 5 cms de ancho, bordes
irregulares que ocupa lbulo superior e inferior del pulmn
izquierdo
Exmenes de laboratorio
Los test iniciales esenciales incluyen BHC, ionograma, perfil
heptico, albmina, urea, creatinina, y calcio. Alteraciones
en la creatinina, urea, BUN, y elctrolitos, pueden hacer sos-
pechar en un carcinoma de clulas pequeas con sndrome
de secrecin inadecuada de ADH . La elevacin del calcio, y
de fosfatasa alcalina nos haran sospechar en una metstasis
sea. El estado nutricional del paciente puede ser evaluado
por los niveles de albmina, lo cual ha sido comprobado ser
un factor pronstico.
Marcadores tumorales sricos
Varios marcadores tumorales son relacionados con diferentes
tipos histolgicos de cncer de pulmn, ninguno de estos
ha demostrado ser til en el diagnstico, excepto la enolasa
neuroespecfica, la cromogranina, y la cinasofisina en el cn-
cer de clulas pequeas
Citologa de esputo
Es el medio menos invasivo de todos, y su sensibilidad es
directamente proporcional a la calidad de la muestra, tcni-
cas de preservacin as como la localizacin (proximidad del
tumor a las vas areas) y el tamao del tumor. Esta tcnica
es particularmente til en tumores de localizacin central:
carcinoma de clulas pequeas, y carcinoma de clulas esca-
mosas, y en aquellos que cursan con hemoptisis.
Para los tumores de origen broncognico la sensibilidad es
de 80%, pero para los tumores perifricos es menor a 5%
Los carcinomas epidermoides son detectados con esta tc-
nica con mayor frecuencia que los adenocarcinomas, proba-
blemente por su localizacin central su tamao y su tenden-
cia a la exfoliacin
Tomografa computada (fig. 4 y 5)
La tomografa computada es el mejor mtodo de diagns-
tico para la estadificacin del cncer de pulmn, pero por si
sola no determina la operabilidad o el establecimiento de un
pronstico.
Es un procedimiento de modalidad anatmica con limita-
ciones anatmicas y muchas veces una alta especificidad es
imposible, pero es de invalorable ayuda para la extensin del
proceso y como gua para realizar procedimientos invasivos
para la estadificacin de pacientes con este tipo de neopla-
sia.
14
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Figura 4.- Imagen de TAC de Trax, evidencia masa tumoral
en pulmn derecho (pared posterior) que infiltra pared torcica
(T3).
Figura 5.- TAC de trax, que evidencia masa tumoral de
aproximadamente 4 cms de dimetro que se ubica a menos
de 2 cms de la carina traqueal
Es mandatorio el estudio del trax y abdomen superior
con la Tomografa Axial Computarizada (CT), para proveer
informacin adicional acerca del tamao del tumor, posible
compromiso de ndulos linfticos, otras estructuras intrato-
rcicas, o posible diseminacin metastsica.
La presencia de un (NPS) ndulo pulmonar solitario, con-
diciona datos importantes, y es as que en la mitad de los
pacientes estos ndulos son malignos, y un NPS estable du-
rante dos aos con bordes lisos y de menor de 3 cm con cal-
cificaciones visibles por rayos X pueden considerarse como
benignos.
Es por ello que el estudio del NPS por la TAC es una tcnica
habitual para identificar calcificaciones no visibles en las ra-
diografas simples de trax.
Adems, la TAC es til para valorar invasin de pared to-
rcica, o detectar derrames pleurales, y su inters tambin
radica en que estudia la extensin de la enfermedad por de-
bajo del diafragma (hgado, y glndulas suprarrenales). Toda
TAC debe incluir siempre cortes realizados a nivel de hemia-
bdomen superior, hasta el nivel de los riones.
Resonancia magntica
La MRI o Imagen de Resonancia Magntica, es ligeramente
ms sensible que la tomografa axial, en detectar invasin
mediastinal y compromiso de la pared torxica, y es ms til
en la evaluacin de tumores del sulcus posterior. Otras indi-
caciones de la MRI evaluacin de los ndulos pulmonares
en pacientes con alergia al medio de contraste, evaluacin
de lesiones sospechosas de compromiso vascular, vertebral,
y otras estructuras mediastnicas. Excepto por estas indicacio-
nes, no se ha comprobado eficacia de la MRI en el diagns-
tico de cncer de pulmn
Gammagrafa
Su escasa especificidad (40 por ciento de falsos positivos) le
otorga un valor limitado en el diagnstico y estadificacin
del cncer de pulmn. Su aplicacin rutinaria para descar-
tar metstasis seas en pacientes asintomticos, en estadios
iniciales de la enfermedad, nunca ha mostrado tener una
relacin costo-beneficio favorable. Sin embargo, su valor au-
menta cuando se realiza en pacientes con clnica de dolores
seos, pacientes con elevacin de la fosfatasa alcalina, o en
pacientes con enfermedad en estadios ms avanzados, hasta
el punto de que sera recomendable su realizacin en todos
los estadios III de cncer de pulmn, antes de hacer un plan-
teamiento de reseccin quirrgica curativo.
Broncoscopa flexible
La efectividad del uso de esta tcnica depende en gran me-
dida de que si el tumor es central o perifrico en pacientes
con lesiones centrales la broncoscopa flexible es la tcnica
de diagnostico ms sensible (70-90%), en pacientes con
lesiones perifricas mayores a centmetros, la sensibilidad
alcanza un 60%; en cambio en pacientes con lesiones perif-
ricas de menos de cms., la sensibilidad es del 30%, lo que
conlleva a comprobar mediante otras tcnicas.
La Broncoscopa flexible con fibra ptica es un procedimiento
que, aunque invasivo, se puede realizar con una baja morbili-
15
dad y gran seguridad, permitiendo un examen del rbol tr-
queobronquial proximal hasta la segunda o tercera divisin
subsegmentaria. Adems de la inspeccin visual, es posible
tomar muestras mediante biopsia de las lesiones sospecho-
sas para el estudio histolgico, a veces incluso utilizando
punciones transbroquiales o transcarinales de adenopatas
mediastnicas. Cuando existe una lesin visible, estas biop-
sias pueden tener un resultado diagnstico alto; del 90 por
ciento. Si no hay una lesin visible siempre se pueden realizar
aspirados y lavados bronquioalveolares para estudios citol-
gicos. En lesiones muy perifricas no accesibles a la visin del
fibrobroncoscopio, se pueden realizar tambin estos lavados
y aspirados, siendo su rentabilidad mayor cuando la lesin es
mayor de cm.
La Broncoscopa es imprescindible para una correcta esta-
dificacin. La localizacin del tumor en la va area puede
definir el valor de la T (T1, T, T3, T4) dentro del sistema de
clasificacin TNM; de igual forma, la puncin transbronquial
o transcarinal de adenopatas mediastnicas puede definir el
valor de la N (N1, N, N3).
Hay que resear que en el estudio de adenopatas medias-
tnicas, slo los resultados positivos son valorables y que un
resultado negativo nunca excluye malignidad, requirindose
para ello una toma de biopsia de la adenopata por mediasti-
noscopia o mediastinotoma.
Es considerada mtodo de rutina para aquellos pacientes
que van a ser intervenidos quirrgicamente como evaluacin
preoperatoria del cncer.
Los falsos positivos son poco comunes, y las complicaciones
ms comunes asociadas al uso de esta tcnica es el sangrado
que usualmente es de poco volumen.
Puncin con aspiracin con aguja fina (PAAF)
Esta tcnica es de gran utilidad cuando es realizada por ra-
dilogos experimentados en estrecha relacin con un pat-
logo para obtener una correcta evaluacin cito e histolgica.
Esta tcnica se la puede considerar como el procedimiento
de eleccin para el diagnstico de lesiones nodulares perif-
ricas pequeas, si a esto se le suma una gua con tomografa
o fluoroscopia, el nivel de sensibilidad alcanza hasta un 95%,
a pesar de esto el anlisis histolgico solo lleva a reconocer el
subtipo histolgico en un 75%.
La tcnica es til en lesiones no localizadas bajo una costilla o
en las proximidades de una gran estructura vascular.
Las indicaciones comprenden:
1.Presencia de lesiones pulmonares en pacientes que no son
elegibles para toracotoma pero requieren un diagnstico
definitivo.
.Lesin pulmonar de nueva aparicin, en pacientes con an-
tecedentes de cncer.
3.Tumoracin pulmonar sugestiva de clulas pequeas.
4.Infiltrado neumnico en pacientes inmunodeprimidos.
5.Paciente con otra neoplasia diagnosticada para permitir
observar si se trata de una metstasis
6.Complicaciones: Neumotrax, hemoptisis, embolia ga-
seosa, infecciones, hemotrax.
Tomografa de emisin de positrones
Es una tcnica de imagen radionclida que se basa en las
diferencias en el metabolismo de la glucosa entre un tejido
normal y el tejido neoplsico. Las clulas tumorales caracte-
rsticamente demuestran un aumento en el metabolismo de
la glucosa y una disminucin de la produccin de las enzimas
glucosa-6- fosfato, lo que permite diferenciarlos de los tejidos
normales
La PET o Tomografa de Emisin de Positrones detecta altos
niveles de metabolismo de la glucosa, que es comunmente
visto en tejidos malignos. La medicin por PET de los nive-
les de Fluoro- deoxy-D- glucosa (FDG) que es un anlogo
de la glucosa, detecta la presencia de tumores primarios y
metstasis a mediastino , as como compromiso de ndulos
linfticos escalenos.
Valores falsos positivos se pueden apreciar en pacientes con
reas de inflamacin e infeccin debido a que tambin este
cambio metablico, es visto en clulas inflamatorias.
A priori, y dado que detecta la actividad metablica de un
tumor, parece una tcnica muy fiable para confirmar la pre-
sencia de malignidad (nunca la estirpe neoplsica) all donde
seale, de ah su supuesto valor como estudio de extensin;
los trabajos ms iniciales as lo indican, con resultados supe-
riores a la TAC y a la gammagrafa sea para detectar mets-
tasis ocultas.
No obstante, los estudios son todava escasos, a veces con-
tradictorios, y aportan poca evidencia cientfica para estable-
cer una recomendacin firme sobre su uso en el cncer de
pulmn.
Quizs su aplicacin futura pueda estar en aquellas lesiones
definidas como de dudosa malignidad por la TAC o por otras
tcnicas (p.ej.: lesiones con tamao en el lmite de la signifi-
cacin vistas en la TAC), en el estudio del ndulo pulmonar
solitario y en la enfermedad localmente avanzada para des-
cartar metstasis, sobre todo si se plantea la posibilidad de un
tratamiento quirrgico.
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Mediastinoscopia y mediastinotoma
Aunque invasiva, cada vez se realiza con ms pericia y menos
morbilidad. En manos expertas tiene una mortalidad del 0
por ciento y una morbilidad inferior al 1 por ciento. Es la tc-
nica ms precisa para establecer la malignidad o benignidad
de las adenopatas mediastnicas.
Con la mediastinoscopia cervical se tiene acceso a los gan-
glios paratraqueales, traqueobronquiales y subcarinales. Con
la mediastinotoma anterior izquierda y la mediastinoscopia
cervical extendida se accede a los ganglios de la ventana
aorto-pulmonar y mediastnicos anteriores. La indicacin de
estas tcnicas es realizarla en aquellos pacientes considerados
irresecables por tener un diagnstico ganglionar clnico de
N3; en ellos hay que confirmar siempre por biopsia (si no son
accesibles a PAAF) que las adenopatas contralaterales estn
afectadas por tumor para excluir la ciruga.
En los pacientes resecables por afectacin ganglionar ipsi-
lateral diagnosticada mediante TAC (N), la realizacin de
mediastinoscopia o mediastinotoma (si las adenopatas no
son accesibles a PAAF) depender de la filosofa de trabajo
de cada centro; ya que, si bien en la mayora de los sitios se
realiza quimioterapia neoadyuvante previa a la ciruga, no en
todos se realiza confirmacin histolgica del N, que parece
ser un factor de peor pronstico (peores resultados cuando
la enfermedad es N confirmada cito-histolgicamente que
cuando es N por imagen de TAC) lo cual indicara con ms
fuerza la necesidad de tratamientos complementarios como
la quimioterapia neoadyuvante, adems de permitir una me-
jor evaluacin de la respuesta (medicin de respuesta pato-
lgica) si se emplean estrategias de quimioterapia neoadyu-
vante.
Toracoscopia videoasistida
Los ndulos pulmonares perifricos pueden ser estudiados e
incluso extirpados con esta tcnica mnimamente invasiva.
Adems es una tcnica satisfactoria para la evaluacin de los
ganglios mediastnicos, y en especial de los situados en la
ventana aorto-pulmonar, subcarinales, paraesofgicos y en
el ligamento pulmonar. En este sentido, es una tcnica que
podra reemplazar a la mediastinotoma anterior izquierda
en la evaluacin de la ventana aorto-pulmonar en pacientes
con neoplasia en el lbulo superior izquierdo. Esta tcnica
tambin puede identificar un derrame pleural sospechado y
establecer con precisin si la etiologa del mismo es maligna,
mediante obtencin de muestra para estudio citolgico.
Toracotoma
El 95 por ciento de los tumores de pulmn pueden ser diag-
nosticados y estadificados sin el uso de la toracotoma. Pero
un pequeo porcentaje requiere del uso de esta exploracin
para el diagnstico. Al tiempo que se realiza, el cirujano debe
tomar muestra de adenopatas mediastnicas o practicar una
linfadenectoma completa mediastnica.
Exploracin supraclavicular
Algunos autores propugnan la extirpacin-biopsia de cual-
quier ganglio linftico supraclavicular que sea palpable.
Otros autores lo recomiendan en tumores del sulcus superior
potencialmente resecables y en adenocarcinomas del lbulo
superior.
Otros procedimientos:
Biopsia de Ganglios Escalenos.
TRATAMIENTO
La ciruga y la radioterapia han sido utilizadas independien-
temente para el control del tumor primario y de los ganglios
linfticos .La quimioterapia solo es usada como tratamiento
paliativo, para alargar el tiempo libre de sintomatologa de la
enfermedad metastsica.
Actualmente se tiende a combinar las tres estrategias para
lograr mejores resultados
Ciruga
En el cncer de pulmn, si el tumor est limitado a un he-
mitrax, y la reseccin puede llevarse a cabo, la ciruga es el
mtodo de eleccin.
Los estadios I y II son los mejores candidatos a reseccin qui-
rrgica. Mayor controversia presentan los estadios III-A con
N positivos, aunque las estadsticas demuestran que la su-
pervivencia es menor al 10% a los 5 aos
MANEJO QUIRRGICO DEL CARCINOMA DE CLULAS
NO PEQUEAS
El tratamiento ms efectivo para el Cncer de Pulmn de
clulas no pequeas, sigue siendo, la reseccin quirrgica,
la cual debera ser realizada con fines curativos siempre y el
riesgo no sea mayor que los beneficios y cuando esta tcnica
no es posible, debido a la extensin del tumor, la quimio-
terapia y la radioterapia son usadas como procedimientos
paliativos.
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La mejor indicacin de la reseccin quirrgica es el estado
del cncer al momento del diagnstico, existen escuelas que
promueven la reseccin de todo tumor primario y los linfti-
cos intra-pulmonares.
Contraindicaciones para la ciruga
Se deben tener en cuenta antes de considerar a un paciente
apto o no para ciruga, su edad, funcin pulmonar, enferme-
dades subyacentes, prdida considerable de peso, los cuales
aumentan el riesgo quirrgico del paciente
Antecedentes personales de angina, EKG anormal, reciente
infarto de miocardio, eventos cerebrovasculares o arritmias
refractarias, son contraindicaciones absolutas para la realiza-
cin de una ciruga.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Lobectoma
Este procedimiento es el ms frecuentemente realizado en
pacientes con estadios tempranos de la enfermedad. La mor-
talidad despus de este procedimiento es de menos del 3%.
Neumonectoma
Neumonectoma Izquierda (tcnica): Ocupa el bronquio
principal, la reseccin bronquial debe dejar un margen de
seguridad en el corte superior a 1.5 cms ms un vaciamiento
ganglionar de la carina y el hilio. Si es necesario se debe in-
cluir la vena cigos, el neumogstrico, el frnico y el pericar-
dio. La neumonectoma se realiza cuando la lobectoma no
provee una reseccin completa y el enfermo puede tolerar
la prdida de parnquima pulmonar. Algunas modificacio-
nes son la ligadura intrapericrdica de los vasos pulmonares,
neumonectoma supraartica en el lado izquierdo y la neu-
monectoma traqueal en manga de camisa.
Despus de la neumonectoma se aspira la cavidad pleural
ipsolateral para prevenir una desviacin contralateral del me-
diastino con deterioro pulmonar. Otra opcin es instalar un
catter pleural para equilibrar la presin.
La neumonectoma tiene una mortalidad del 6%. Existen
ciertas modificaciones como la neumonectoma intraperi-
crdica para los tumores situados centralmente en el hilio
pulmonar.
La neumonectoma derecha (tcnica): Abierta la cavidad y
librado el pulmn se realiza una exploracin del rea de la
neoplasia. Posteriormente se incide la pleura mediastnica
a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal. Si-
guiendo la lnea paralela al nervio frnico y detrs del hilio
hasta el ligamento pulmonar, se liga y se secciona la vena
cigo. Traccionando los muones venosos de la cigos se
facilitan la exposicin del campo. Procediendo desde arriba
hacia abajo, se disecan los ganglios paratraqueales anteriores
y posteriores.
Ya culminada la linfaganglioctoma paratraqueal, se des-
prende la pleura hiliar, el tejido conectivo laxo que contienen
ganglios linfticos prehiliares que se desplazan hacia el pul-
mn hasta visualizar las estructuras vasculares. Se proceder
a disecar la arteria pulmonar. Aislada la arteria y sus ramifi-
caciones principales se sutura el tronco comn y las ramas
perifricas se ligarn por separado, de igual manera se realiza
a la vena pulmonar.
Segmentectoma, estar indicada en las lesiones pequeas,
se dice que esta tcnica provee una reseccin completa, pre-
servando un parnquima ms funcional.
Tambin para situaciones funcionales respiratorias lmite, en
pacientes de alto riesgo y como procedimiento tcnico en la
ciruga videotoracoscpica.
Reseccin en cua, deber hacerse en tumores pequeos del
estadio T1 y No; debe tenerse en cuenta que la recidiva es
mayor, si la comparamos con la neumonectoma o lobecto-
ma, por lo cual este tipo de reseccin solo debe limitarse
para aquellos pacientes de funcin pulmonar tan restringida
que no permita resecciones amplias.
La reseccin pulmonar de cualquier magnitud puede com-
binarse con la extraccin en bloque de las estructuras a la
pleura visceral.
La reseccin ampliada comprende porciones de pared tor-
cica, el diafragma o el pericardio.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR ESTA-DIOS
Estadio 0
Reseccin quirrgica usando la tcnica menos extensa posi-
ble (segmentectoma o reseccin de cua) para preservar el
mximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes
tienen un alto riesgo de padecer cnceres segundos de pul-
mn.
1.Lobectoma o reseccin segmental de cua segn sea
apropiado.
.Radioterapia con intencin curativa (para pacientes poten-
cialmente resecables que tengan contraindicacin mdica
para la ciruga).
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3.Pruebas clnicas de quimioterapia adyuvante despus de
reseccin.
4.Pruebas de quimioprevencin adyuvante.
Estadio I
Opciones de tratamiento:
Lobectoma o reseccin segmental de cua o de manga se-
gn sea apropiado.
Radioterapia con intencin curativa (para pacientes poten-
cialmente resecables que tengan contraindicacin mdica
para la ciruga).
Pruebas clnicas de quimioterapia adyuvante despus de re-
seccin
Pruebas de quimioprevencin adyuvante
Estadio II
Opciones de tratamiento:
Lobectoma, neumonectoma, o reseccin segmental de
cua o de manga segn sea apropiado.
Radioterapia con intencin curativa (para pacientes poten-
cialmente operables que tengan contraindicacin mdica a
la ciruga).
Ensayos clnicos con quimioterapia adyuvante con o sin otras
modalidades despus de una ciruga curativa.
Ensayos clnicos de Radioterapia despus de ciruga curativa.
Estadio IIIA
Opciones de tratamiento:
Ciruga sola en pacientes operables sin linfadenopata ma-
siva.
Radioterapia sola para aquellos pacientes no idneos para
recibir quimioterapia no adyuvante ms ciruga.
Quimioterapia combinada
Tumor del surco superior o Tumor de Pancoast (T3,
N0 o N1, M0)
Otra categora que merece un enfoque especial es la de los
tumores del surco superior, un problema localmente inva-
sor generalmente con una tendencia reducida a metstasis
distantes. En consecuencia, la terapia local tiene potencial
curativo (especialmente en enfermedad T3, N0). La radio-
terapia sola, la radioterapia precedida o seguida por ciruga,
o la ciruga sola (en casos altamente seleccionados) pueden
ser curativas en algunos pacientes, con una tasa de super-
vivencia a 5 aos del 0% o ms en algunos estudios. Los
pacientes con tumores ms invasores de esta rea, o tumores
verdaderos de Pancoast, tienen un pronstico peor y gene-
ralmente no se benefician de un manejo primordialmente
quirrgico. Se puede utilizar un seguimiento quirrgico para
verificar una respuesta completa en el campo de radioterapia
y para resecar el tejido necrtico.
Opciones de tratamiento:
Radioterapia y ciruga.
Radioterapia sola.
Ciruga sola (casos seleccionados)
Quimioterapia combinada con otras modalidades.
Pruebas clnicas de modalidad de terapia combinada.
Estadio IIIB
Los pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas
(NSCLC) en etapa IIIB no se benefician de la ciruga sola y
se tratan mejor con quimioterapia inicial, quimioterapia ms
radioterapia, o radioterapia sola, dependiendo de los sitios
de complicacin del tumor y el estado de rendimiento. La
mayora de los pacientes que tienen un estado excelente de
rendimiento debern ser considerados para terapia de mo-
dalidad combinada.
Opciones de tratamiento:
Radioterapia sola
Quimioterapia combinada con radioterapia.
Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de resec-
cin.
Quimioterapia sola.
Estadio IV
El tratamiento a elegir en este estadio es solo paliativo, con
quimioterapia y radiacin, ya que en esta etapa el cncer
se considera incurable, y es tratado de manera paliativa con
quimioterapia y radiacin , a esto se le aade, ciruga exci-
sional, para pacientes con metstasis confinadas a una sola
glndula suprarrenal, o a cerebro
Opciones de tratamiento:
Radioterapia de haz externo, principalmente para el alivio
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paliativo del crecimiento local sintomtico del tumor.
Quimioterapia. Los siguientes regmenes tienen resultados
de supervivencia similares:
cisplatino ms vinblastina ms mitomicina
cisplatino ms vinorelbina
cisplatino ms paclitaxel
cisplatino ms docetaxel
cisplatino ms gemcitabina
carboplatino ms paclitaxel
Cncer recurrente de pulmn de clulas no peque-
as
Opciones de tratamiento:
1.Radioterapia paliativa.
.Quimioterapia sola. Para pacientes que no han recibido
quimioterapia previa, los siguientes regmenes tienen resul-
tados de supervivencia similares:
cisplatino ms vinblastina ms mitomicina
cisplatino ms vinorelbina
cisplatino ms paclitaxel
cisplatino ms gemcitabina
carboplatino ms paclitaxel
cisplatino ms docetaxel
3.Reseccin quirrgica de metstasis cerebrales aisladas (para
pacientes altamente seleccionados).
4.Terapia con rayo lser o radioterapia intersticial para lesio-
nes endobronquiales.
5.Radiociruga estereotctica (para pacientes altamente se-
leccionados.
MANEJO DEL CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS
El cncer de clulas pequeas representa aproximadamente
un 15% de todos los casos de cncer pulmonar y tiene el
peor pronstico a 5 aos plazo as como su tratamiento es
diferente siendo la terapia paliativa la que juega un papel
ms importante que la ciruga.
En el cncer de clulas pequeas a diferencia de los otros ti-
pos histolgicos de cncer, son ms frecuentes los sndromes
paraneoplsicos, ya sean Endcrinos o neurolgicos, los pri-
meros son el resultado de la secrecin de sustancias por parte
del tumor; y los segundos, son relacionados a la presencia de
procesos autoinmunes con la produccin de antgenos de
origen nervioso.
El tratamiento depende del estadio del tumor al momento
del diagnstico. Segn estudios se ha probado la ciruga, se-
guida de quimioterapia y radioterapia en el tratamiento del
carcinoma de clulas pequeas, estadio I y II, teniendo resul-
tados alentadores, y con un estimado de supervivencia a los
5 aos de aproximadamente 54%.Desafortunadamente solo
el 1% de los pacientes con este tipo histolgico, se encuen-
tran en estos estadios al momento del diagnstico.
Opciones de tratamiento:
Quimioterapia de combinacin con uno de los siguientes re-
gmenes e irradiacin torcica ( ambos presentan los mismo
niveles de supervivencia)
EC: etopsido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia
torcica
ECV: etopsido + cisplatino + vincristina + 4,500 cGy de ra-
dioterapia torcica
Quimioterapia de combinacin, especialmente en pacientes
con insuficiencia de la funcin pulmonar o estado precario
de rendimiento.
Reseccin quirrgica seguida por quimioterapia o quimiote-
rapia ms radioterapia torcica para pacientes con enferme-
dad en etapa I.
Para aquellos pacientes en estadios IIIA / IIIB de carcinoma de
clulas pequeas, el tratamiento con ciruga, y luego quimio-
terapia o radioterapia, no supone un cambio significativo en
su supervivencia comparado con el grupo tratado solo con
quimioterapia sin ciruga, con o sin radioterapia, por lo que
este ltimo sera el tratamiento de eleccin .
Y por ltimo, aquellos pacientes en estadio IV de carcinoma
de clulas pequeas, el tratamiento sera paliativo
Opciones de tratamiento:
Quimioterapia combinada con uno de los siguientes regme-
nes ( todos tienen resultados similares de supervivencia).
CAV: ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina
CAE: ciclofosfamida + doxorrubicina + etopsido
EP o EC: etopsido + cisplatino o carboplatino
ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido
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Otros regmenes parecen producir resultados similares de su-
pervivencia, pero han sido estudiados con menor amplitud o
son de uso menos comn, incluyendo:
ciclofosfamida + doxorrubicina + etopsido + vincristina
CEV: ciclofosfamida + etopsido + vincristina
agente nico etopsido
PET: cisplatino + etpsido + paclitaxel
Radioterapia a sitios de enfermedad metasttica que tienen
una baja probabilidad de recibir paliacin inmediata con qui-
mioterapia, especialmente metstasis cerebrales, epidurales
y seas.
SEGUIMIENTO
- REVISIN CLNICA:
- Cada 3 meses el 1 ao
- Cada 4 meses el ao
- Cada 6 meses del 3 al 5 ao
- LABORATORIO DE RUTINA:
- 1 vez al ao / 5 aos
- Rx. DE TRAX:
- Cada 3 meses el 1 ao
- 1 vez al ao a partir del ao
- Otros complementarios:
- Segn la clnica
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