Cáncer de Esófago

Cáncer de EsófagoClásico

•Enfermedad avanzada

•Diagnóstico tardío

•Modalidades terapéuticas con elevada morbimortalidad

•Mala sobrevida alejada

Cáncer de EsófagoActual

•Cambios epidemiológicos

•Mayor posibilidad de diagnósticos precoces (Barrett, MI cardias...)

•Mejor estadificación preoperatoria

•Menor morbimortalidad quirúrgica

•Mejores recursos paliativos (stent...)

•Expectativas con neoadyuvancia

Cáncer de EsófagoIncidencia

RIESGO BAJO < 15 / 100.000 hab / año

RIESGO MODERADO 15 – 35 / 100.000 hab / año

RIESGO ALTO > 35 / 100.000 hab / año

Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos, en occidente

Aumento incidencia del adenocarcinoma

•Hasta 1970 : Ca epid. 90 % - adenoca 10 %

•USA : ↑ 10 % por año en última década (blancos)

•Serie Siewert : el adenoca ↑ de 30 % a 47 %

Cáncer de Esófago Epid y Adenoca : (%) distribución frecuencias anuales

0102030405060708090

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

CA. EPID.ADENOCA

Htal.Italiano Bs.As. 1980-2001

Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos

Ca epidermoide Adenoca o Barrett ca

• ERGE Alcohol. Obesidad

• 95 % distales

• Mal nivel socioeconómico • Buen nivel socioeconómico

• Mal estado nutricional

• 48 % dist - 42 medio - 10 prox

• Tabaco. Alcohol. Ambiente

• Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer

• Buen estado nutricional

• Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer

• Cardias libre • Compromete cardias

• Incidencia en aumento• Incidencia en descenso ?

Cáncer de EsófagoEpidermoide

Cáncer de EsófagoAdenocarcinoma

Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos

Penetración ( T )

Ganglios ( N )

Mts a distancia

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - Penetración (T) y sobrevida

• En N 0 sin MTS el factor crítico es la penetración

• Cuando pasa la mm cae significativamente

T is (intraepitelial) T is (intraepitelial) 90 %90 %

T 1 intramucoso ( LP y MM) T 1 intramucoso ( LP y MM) 75 - 85 %75 - 85 %

T 1 sm es equivalente al T 2 T 1 sm es equivalente al T 2 40 - 50 %40 - 50 %

T 3 - T 4T 3 - T 4 25 %25 %

Cáncer de Esófago Estratificación según T (N0 M0)

En el esófago los linfáticos llegan a la muscular de la mucosa y a la lámina propia.

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - T y N

T 1 IM 5 % de N 1

T 1 SM 25 % de N 1

T 2 40 - 50 % de N 1

T 3 - T 4 80 % de N 1

Cáncer de Esófago Factores Pronósticos - Diseminación ganglionar

Cuando es N 1, el T es menos significativo

T 1 N 1 T 2 N 1 T 3 N 1

y peores que el T 3 N 0 M 0

Cáncer de Esófago Estratificación según T (N1 M0)

Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - Ganglios (N)

1 - 4 ganglios + o < 10 % 30 % sobrevida a 5 años

> 4 ganglios + o > 10 % 10 % sobrevida a 5 años

0 - < 0.1 mejor pronóstico

> 0.1 peor pronóstico > 0.25 6 meses sobrevida

N + N total

node ratio =

Nigro, DeMeester..., JTCS, 1999

Cáncer de EsófagoSobrevida actuarial según N

Cáncer de EsófagoEstadificación - TNM 1997

Estadío 0 Tis N0 M0Estadío I T1 N0 M0

II a T2 N0 M0Estadío T3 N0 M0

II b T1 N1 M0T2 N1 M0

Estadío III T3 N1 M0T4 Nx M0

Estadío IV a Tx Nx M1a IV b Tx Nx M1b

Cáncer de EsófagoEstadificación

• Penetración ( T ) ..... TAC - EUS

• Ganglios ( N ) ..... TAC - EUS - Laparo/Toracosc

Histología (EUS - Lap o toracosc)

• Mts a distancia ..... TAC - Pet Scan - Laparo /Toracosc

T 3 N 1

Cáncer de EsófagoTratamiento paliativo - Stent

Cáncer de EsófagoTratamiento

?? Terapia neoadyuvante

Vaciam.3 campos

Stent - Bypass

Toracotomía

Cáncer de EsófagoConducta según estadificación

• MTS por TAC Tto Paliativo

• No MTS por TAC EUS

• EUS N 0 Cirugía

N 1 Cirugía o Tto Combinado

Cáncer de Esófago Tratamiento Quirúrgico

1980 ............ 30 %

1990 ............ 13 %

2000 ............ 7 %

Mortalidad

1980 ............ 15 %

1990 ............ 20 %

2000 ............ 25 %

Sobrevida

T. Lerut, JTCS,1998

R. Siewert, Ann Surg,2001

•T N M

•R 0

•Adenocarcinoma ??

Cáncer de EsófagoR 0 : Margen de Resección

8 6 - 8 7 8 - 10

15 4 - 6

0 > 10

18 2 - 4 25 0 - 2 Recidiva (%) Margen (cm)

Cáncer de EsófagoR 0 : Linfadenectomía

2 campos3 campos

Cáncer de EsófagoTratamiento Quirúrgico

• Importancia del R 0 → 2 posiciones quirúrgicas :

1- Los que consideran que N + es enfermedad sistémica y que la cirugía sólo logra el control loco-regional. Proponen esofaguectomía sin toracotomía siempre.

2- Los que creen que lograr el R 0 mejora la sobrevida. Proponen esofaguectomías transtorácicas con vaciamientos ganglionares radicales de 2 o 3 campos.

Cirugía : ¿ Tratamiento radical o paliativo ?

Vía transtorácica vs transhiatal

• Ubicación del tumor

• Condición general del paciente

• Morbimortalidad

• Sobrevida

• Tipo de tumor

• Estadificación

Vía transtorácica vs transhiatal

Orringer : Siempre Transhiatal

DeMeester : E I y III → Transhiatal

E II → Transtorácica

Siewert : Adenoca → Transhiatal

Epidermoide → Transtorácica

Japón : Siempre Transtorácica

Cáncer de EsófagoEsofaguectomía sin toracotomía

Cáncer de Esófago Esofaguectomía sin toracotomía

Cáncer de Esófago Esofaguectomía transtorácica

Vía de SweetIvor Lewis

Cáncer de Esófago - Series Autor Autor Tipo cirugía No.Pac. Mort.% Morb.% Tipo cirugía No.Pac. Mort.% Morb.% Baba et al. 1995Baba et al. 1995 TotalTotal 106 10.4 65.1 106 10.4 65.1 Putnam et al. 1994Putnam et al. 1994 ETTETT 134 8.2 75 134 8.2 75 ETHETH 42 4.8 69 42 4.8 69 Orringer et al. 1993Orringer et al. 1993 ETHETH 417 5 74 417 5 74 Tilanus et al. 1993Tilanus et al. 1993 ETT(80-86)ETT(80-86) 152 9 152 9 ETH(86-89)ETH(86-89) 141 5 141 5 Ellis 1989Ellis 1989 ETT 275 2.2 25ETT 275 2.2 25 Millikan et al. 1995Millikan et al. 1995 ETT 71 12.7 ETT 71 12.7 ETH 67 4.5ETH 67 4.5 Pac et al. 1993 ETTPac et al. 1993 ETT 120 11 63 120 11 63 ETHETH 118 6.7 75 118 6.7 75 DeMeester et al. 1988 En blocDeMeester et al. 1988 En bloc 14 7 14 7 Altorki & Skinner 1990Altorki & Skinner 1990 En blocEn bloc 111 11 44 111 11 44 Page et al. 1990 ETTPage et al. 1990 ETT 115 9 16 115 9 16 Akiyama et al. 1976Akiyama et al. 1976 TotalTotal 130 1 5 130 1 5 Sivori et al. 1997Sivori et al. 1997 Total (80-97) Total (80-97) 217 8.7 69.7 217 8.7 69.7 Sivori et al. 1997 Total (89-97) Sivori et al. 1997 Total (89-97) 141 6.4 141 6.4

Cáncer de EsófagoPoblación ( n = 322 )

Promedio: 62.9 (34 - 90)

Masculino: 230 (71 %)

Femenino: 92 (29

%)Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000

Esófago cervical 11 (3 %)

Esófago superior 18 (6 %)

Esófago medio 132 (41 %)

Esófago inferior 161 (50 %)

Localización de la lesión

Cáncer de EsófagoAnatomía patológica

Ca. Epidermoide 206 ( 64 %) Adenocarcinoma 99 ( 30.7 %) Ca. Indiferenciado 8 ( 2.5 %) Ca. Adenoescamoso 3 ( 1 %) Carcinosarcoma 2 ( 0.6 %) Ca. Mucoepidermoide 1 ( 0.3 %) Sin TM en la resección 2 ( 0.6 %) No documentada 1 ( 0.3 %)

Vía transtorácica 62 (19.2 %) Resectivas

251 (78 %)

No resectivas 72 (22 %)

322Vía transhiatal

189 (58.5 %)

Cáncer de EsófagoTipo de cirugía

Esofaguectomía sin toracotomía 188 (58.2 %)

Cámara López 39 (12.1 %)

Ivor Lewis 13 ( 4 %)

Vía izquierda 10 ( 3.1 %)

Gast. tot.+ Esofag. dist. transhiat. 1 ( 0.3 %)

No resectivas 72 (22.3 %)

Cáncer de EsófagoComplicaciones respiratorias Global 53 % (133/251)

Total c/ torac s/torac p Derrame pleural 50 (20 %) 18 (29 %) 32 (17 %) SInsuf. Respiratoria 42 (17 %) 19 (30 %) 27 (14 %) SDisfonía 36 (14 %) 14 (23 %) 26 (14 %) ?SDRA 23 ( 9 %) 10 (16 %) 15 ( 8 %) ?Neumonía 21 ( 8 %) 15 (24 %) 6 ( 3 %) SEmpiema 7 ( 3 %) 7 (11 %) 0Neumotórax 5 ( 2 %) 1 ( 2 %) 4 ( 2 %) NSBroncoaspiración 7 ( 3 %) 1 ( 2 %) 6 ( 3 %) NSQuilotórax 2 ( 1 %) 2 ( 3 %) 0Hemotórax 2 ( 1 %) 2 ( 3 %) 0TEP 1 (0.4 %) 0 1 (0.5 %)

Cáncer de EsófagoComplicaciones sépticas

Global 29 % (73/251)

Total c / torac s / torac p

De pared 40 (16 %) 17 (27 %) 23 (12 %) S Fístula 35 (14 %) 13 (20 %) 22 (12 %) SPeritonitis 1 (0.4 %) 0 1 (0.5)Retroperitonitis 1 (0.4 %) 0 1 (0.5)Necr. del injerto 0 0 0

Cáncer de EsófagoMortalidad y complicaciones

Incidencia Mortalidad

Complic. Resp. 53 % ((133/251) 7.5% (10/133)

Complic. Card. 11 % ( 29/251) 3.5% (1/29)

Fístula anast. 14 % ( 35/251) 2.8% (1/35)

Cáncer de EsófagoMortalidad y vía de abordaje

Sin toracotomía 7. 4 % #

Transtorácica 11. 2 % #

# p NS

Cáncer de EsófagoMortalidad postoperatoria

Resecados 8.3 % 21 / 251

No resecados 9.8 % 7 / 71

Global 8.7 % 28 / 322

Cáncer de Esófago Pacientes resecados ( n = 251) - Estadíos

T 0 ................ 2 ( 1 %)

I ................ 11 ( 5 %)

II A ................ 51 ( 20 %)

II B ................ 23 ( 9 %)

III ................ 138 ( 55 %)

IV ................ 25 ( 10 %)

Cáncer de Esófago Sobrevida actuarial a 5 años