Capitulo 8 Reuniendo Todo Del Libro Del ECG MS Thaler Ciclo 2012-2

CLASE DE CCV DE ECG: Capítulo 8 “Reuniendo

todo”

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE MEDICINA, MEXICALI

Dr. Padilla Loreto Armando LuisGrupo 72

2012-2

Cardiología 72.1: Abraham Gilberto García Peña

DOS ADVERTENCIAS

1. CONOZCA AL PACIENTE: Es cierto que los ECG pueden interpretarse con bastante exactitud en una pequeña sala y totalmente aislados, pero la importancia de estas herramienta solo emerge realmente cuando se integra en una valoración clínica completa.

2. LEA ELECTROCARDIOGRAMAS: Y luego lea algunos más. Léalos allí donde pueda encontrarlos: libros, artículos, gráficas de pacientes, paredes de los cuartos de baño. Y lea otros libros.

the only ekg book you'll ever need 6th edition, Malcolm S. Thaler; Capitulo 8.

Método de 11 pasos para la lectura de ECG

Recolección de datos

1.Calibracion2.Frecuencia

cardiaca3.Intervalos4.Eje QRS

Diagnostico:5.Ritmo6.Bloqueo AV7.Bloqueo de rama

o hemibloqueos8.Preexitacion9.Hipertrofia/

dilatacion10.Coronariopatías11.Manifestar

confusiónthe only ekg book you'll ever need 6th edition, Malcolm S. Thaler; Capitulo 8.

Método de 11 pasos para la lectura de ECG

1.- Calibracion: Asegúrese de que la señal en el papel de ECG tiene una altura de 10 mm, de modo que 10 mm = 1 mV.

2.- Frecuencia cardiaca. Determine la FC

3.- Intervalos. Mida la longitud de los intervalos PR y QT, y la anchura de los complejos QRS.

4.- Eje del QRS. ¿Es normal el eje o existe una desviación del mismo?

5.- Ritmo. ¿Hay ondas P normales?¿Los QRS son anchos o estrechos?¿Qué relación existe entre las ondas P y los complejos QRS?¿Ritmo regular o irregular?

6.- Bloqueo AV.

7.- Bloqueo de rama o hemibloqueos.

8.- Preexitación.

BÚSQUEDA DE ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN

9.- Dilatación e Hipertrofia. Aplicar los criterios para dilatación auricular e hipertrofia ventricular.

10.- Coronariopatía. Busque ondas Q y alteraciones del segmento ST y de la onda T. Recuerde que no todos estos cambios reflejan una afección coronaria; conozca los diagnósticos diferenciales.

11.- Exprese confusión. ¿Hay algo en el ECG que no comprenda? Nunca vacile para solicitar ayuda.

Las 12 derivacionesANTERIORES: V2, V3, V4INFERIORES: II, III, AVFIZQUIERDAS: I, AVL, V5, V6DERECHAS: AVR, V1

Fichas de revisión

CELULAS MARCAPASOS: Se despolarizan espontáneamente e inician cada onda de despolarización.

CELULAS DE CONDUCCIÓN ELÉCTRICA: Transportan la corriente con rapidez y eficacia hasta regiones más distantes del corazón.

CELULAS MIOCARDICAS: Constituyen el volumen principal del corazón. Cuando una onda de despolarización alcanza una de estas,

se libera calcio dentro de ella haciendo que se contraiga.

Conceptos básicos

Onda P

Despolarización auricular

Pequeña

Habitualmente positiva en derivaciones laterales izquierdas e inferiores

Habitualmente bifásica en V1 y DIII

Típicamente mas positiva en DII y negativa en AVR

Complejo QRS

Despolarización Ventricular

Prominentemente positiva en derivaciones inferiores y

más laterales

Las ondas R aumentan de tamaño progresivamente

desde V1 a V5

Q inicial en laterales izquierdas e inferiores que representa la despolarización del tabique

Onda T

Repolarización ventricular

Forma variable

Positiva en derivaciones con ondas R altas.

INTERVALOS

Tiempo desde el inicio de la despolarización

auricular al inicio de la ventricular

QRSDuración del

complejo QRS

Tiempo desde el inicio de la

despolarización ventricular hasta el

final de la repolarización.

SEGMENTOS

Tiempo desde el final de la despolarización

auricular al inicio de la ventricular

Tiempo desde el final de la despolarización ventricular hasta el

inicio de la repolarización.

EJE DI AVF

Normal + +

Desviación a la izquierda + -

Desviación a la derecha - +

Desviación extrema a la derecha - -

1. Para determinar el eje, se buscara la derivación en la que el complejo QRS tenga el aspecto más bifásico. El eje QRS debe encontrarse perpendicular al eje. (Normal de 0° a +90°)

2. Puede realizarse un calculo rápido del eje observando las derivaciones I y AVF

Cálculo del eje

DILATACIÓN AURICULA DERECHA

•Aumento de la amplitud de la primera parte de la onda P•Ausencia de variación en la duración de la onda P•Posible desviación del eje a la derecha de la onda P

DILATACIÓN AURICULA IZQUIERDA

•La amplitud del componente final de la onda P puede estar aumentada.•La duración de la onda P esta aumentada.•No se observa ninguna desviación significativa del eje.

Dilatación auricular

Hipertrofia ventricular

Obsérvese los complejos QRS en todas las derivaciones

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

1. Desviación del eje a la derecha, con el eje del QRS que supera los +100°

2. La onda R es mayor que la onda S en la derivación V1, mientras que la onda S es mayor que la onda R en V6

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Criterios precordiales:1. La suma de R en V5 o V6 más la onda S en V1 o V2 es mayor de 35

mm.2. La amplitud de R en V5 es mayor a 26 mm.3. La amplitud de R en V6 es mayor a 18 mm.4. La amplitud de R en V6 es mayor a la de la R en V5.Criterios en extremidades:5. La onda R en AVL es mayor de 13 mm.6. La onda R en AVF es mayor a 21 mm.7. La onda R en DI es mayor a 14 mm.8. La R de DI más la onda S de DIII es mayor a 25 mm.

Arritmias

1. De origen sinusal2. Ritmos ectópicos3. Bloqueos de conducción4. Síndromes de preexcitación

Siempre que se este interpretando un ritmo cardiaco, plantéese las cuatro preguntas:

1. ¿Hay ondas P normales?2. ¿Los QRS son estrechos (<0.12s) o anchos (>0.12s)?3. ¿Qué relación existe entre las ondas P y los QRS?4. ¿El ritmo es regular o irregular?

En caso de que el ritmo sea sinusal, las respuestas son:1. Sí, hay ondas P2. Los complejos QRS son estrechos3. Hay una onda P por cada complejo QRS4. El ritmo es regular

Ritmo sinusal normal

Taquicardia sinusal

bradicardia sinusal

Arritmias de origen sinusal

parada sinusal o bloqueo de salida con escape de la

parada sinusal o bloqueo de salida

Arritmias de origen sinusal

Arritmias supraventriculares

TSVPRegularOndas P retrogradas, si se ven.Frec: 150-250Masaje carotideo: lo lentifica o finaliza

Flutter (aleteo)Regular, dientes de sierraFrec auric: 250-350Frec ven: la mitad la tercera parte, la cuarta parte de la frencuencia auricular

Fibrilación AuricularIrregularLinea basal fluctuanteFrecuencia auricular: 350-500Frecuencia ventricular: variableMasaje carotídeo: puede disminuir la Frecuencia ventricular

Taquicardia supraventricular multifocalIrregularAl menos tres morfologias diferentes de ondas PFrecuencia: 100-200;Aveces menos de 100 lpmMasaje carotídeo: carece de efecto

TAPRegularFrecuencia: 100-200 lpmPeriodo de calentamiento característico en la forma automáticaMasaje carotideo: sin efecto, o solo la lentifica levemente.

Extrasistole ventricular

Taquicardia ventricular

Arritmias ventriculares

Ritmo idioventricu

lar acelerado

Fibrilacion ventricular

Torsades de pointes

BLOQUEOS AV Se diagnostica examinando la relación de las ondas P con los QRS.

1. Primer grado: el intervalo PR es mayor de 0.2 s; todos los latidos se conducen hacia los ventrículos.

2. Segundo grado: sólo algunos latidos son conducidos hacia los ventrículos.a) Mobitz I

(Wenckebach): prolongación progresiva de intervalo PR hasta que se pierde un complejo QRS

b) Mobitz II: conducción de tipo todo o nada, en la que se pierden QRS sin que exista prolongación del intervalo PR.

BLOQUEOS AV

Se diagnostico examinando la relación de las ondas P con los QRS.

3. Tercer grado: no se conduce ningún latido hacia los ventrículos. Existe un bloqueo completo con disociación AV, en el que las aurículas y los ventrículos están regidos por marcapasos independientes.

BLOQUEOS DE RAMA

El bloqueo de rama se diagnostica observando la anchura y la configuración de los complejos QRS.

Criterios para el bloqueo de rama derecha1. Ensanchamiento

del complejo QRS hasta más de 0.12 s

2. RSR’ en V1 y V2 orejas de conejo con depresión del segmento ST e inversión de la onda T

3. Cambios recíprocos en V5, V6, DI y AVL

Criterios para el bloqueo de rama izquierda1. Ensanchamiento del

QRS hasta mas de 0.12 s

2. Onda R ancha y mellada con ascenso prolongado en V5, V6, DI y AVL, con depresión del segmento ST e inversión de la T

3. Cambios recíprocos en V1 y V2

4. Puede haber desviación del eje a la izquierda

BLOQUEOS DE RAMA

HEMIBLOQUEOS

Se diagnostica buscando la presencia de desviación del eje a la izquierda o a la derecha.

Hemibloqueo Anterior Izquierdo1. Duración normal del complejo QRS y ausencia de cambios

en el segmento ST y en la onda T.2. Desviación del eje a las izquierda de más de -30°3. No existe ninguna otra causa de desviación del eje a la

izquierdaHemibloqueo posterior izquierdo4. Duración normal del complejo QRS, y ausencia de cambios

en el segmento ST y en la onda T.5. Desviación del eje a la derecha6. No existe ninguna otra causa de desviación del eje a la

derecha

Bloqueo bifascicularLas características del bloqueo de rama derecha combinado con hemibloqueo anterior izquierdo son:

Bloqueo de rama derecha•Anchura del complejo QRS superior a 0.12 s•RSR’ en V1 y V2

Hemibloqueo anterior izquierdo•Desviación del eje a la izquierda

Las características del bloqueo de rama derecha combinado con hemibloqueo posterior izquierdo son:

Bloqueo de rama derecha:•Anchura del RS superior a 0.12 s.•RSR’ en V1 y V2

Hemibloqueo posterior izquierdo:•Desviación del eje a la derecha

PREEXITACIÓN

Criterios para el síndrome de Wolf Parkinson White (WPW)1. Intervalo PR inferior a 0.12 s2. Complejos QRS anchos3. En algunas derivaciones se observa onda delta

PREEXITACIÓN

Criterios para Sx de Lown, Ganong Levine (LGL)

1. Intervalo PR inferior a 0.12 s

2. QRS de anchura normal3. No hay ondas delta

PREEXITACIÓN

Las arritmias que se observan habitualmente son:

1. Taquicardia supraventricular paroxística: Los QRS estrechos son mas frecuentes que los anchos

2. Fibrilación auricular: puede ser muy rápida y puede conducir a la aparición de fibrilación ventricular.

INFARTO DE MIOCARDIO

El diagnostico se realiza por anamnesis, la exploración física, las determinaciones seriadas de enzimas cardíacas y los ECG seriados. Durante un infarto agudo, el ECG evoluciona a través de 3 etapas:

1. La onda T se vuelve picuda (A) y luego se invierte (B)2. El segmento ST se eleva (C)3. Aparecen ondas Q (D)

Criterios para la presencia de ondas Q significativas1. Duración superior a 0.04 s.2. Profundidad debe ser al menos un tercio

de la altura de la onda R en el mismo complejo QRS

Criterios para infarto sin onda Q3. Inversión de la onda T4. Depresión del segmento ST que persiste

más de 48 horas en el contexto adecuado

Localización del Infarto

Infarto inferior: DII, DIII y AVFA menudo, causado por oclusión de la coronaria derecha o

su rama descendente.Cambios recíprocos en las derivaciones anteriores y laterales

izquierdas.

Infarto lateral: DI, AVL, V5 y V6Causado por oclusión de la circunfleja izquierdaCambios recíprocos en derivaciones inferiores

SEGMENTO ST

Puede observarse una elevación del segmento ST:

1. Con infarto en evolución2. Angina de Prinzmetal

Puede observarse depresión

3. Con angina de esfuerzo típica4. En un infarto sin ondas Q

La depresión del ST es también un indicador de una prueba de esfuerzo positiva.

Infarto posterior: Cambios recíprocos en las derivaciones V1 (depresión del segmento ST, onda R alta).

A menudo causado por oclusión de la coronaria derecha.

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