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Matías de Albert de Delás-VigoSección Radiología MúsculoesqueléticaHospital Universitario IDI-Vall d´Hebron- BarcelonaHospital de Asepeyo
Patologías frecuentes en el codo
CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE ECOGRAFÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICAEN EL DEPORTESant Cugat del Vallés, 8,9,10 y 11 de Febrero de 2017
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Patología del codo:US
• Tendinopatía– Bíceps– Tríceps
– Extensores– Flexores
• Lesiones ligamentosas– LLI
“Epicondilitis”
US of the Elbow: Indications, Technique, Normal Anatomy, and Pathologic Conditions. Radiographics 2013. E125-E147Ultrasound of the elbow. Martinoli C et al. Skeletal radiology 2001 30:605-614Ultrasound of the elbow. Finlay K et al. Skeletal Radiology 2004 33: 63-79
• Derrame/Sinovitis• Bursitis
– Olecraniana
– Bicipito radial
• Neuropatías– Radial
• Interóseo posterior
– Cubital
– Mediano
• Miscelánea
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Patología tendinosa
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• Tendones del bíceps y del braquial: • Halterofilia.• Lanzamiento de peso• Boxeo • Gimnasia • Culturismo
• Tendón del tríceps• Deportes de lucha (judo).• Halterofilia
• Culturismo
• Tendones epicondileos • Tenis • Golf• Esgrima• Beisbol• Lanzamiento de jabalina
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• “Epicondilitis lateral”. Tendinopatía T. Ext• Atrapamientos nerviosos. (PIN)• Inestabilidad rotatoria posterolateral• Sindrome plica pósterolateral• Enfermedad de Panner• Lesión osteocondral del cóndilo• Sindrome de sobrecarga radiohumeral• Fracturas ocultas• Artropatías inflamatorias
EPICONDIALGIA LATERAL
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• “Epicondilitis lateral”. Tendinopatía T. Ext• Atrapamientos nerviosos. (PIN)• Inestabilidad rotatoria posterolateral• Sindrome plica pósterolateral• Enfermedad de Panner• Lesión osteocondral del cóndilo• Sindrome de sobrecarga radiohumeral• Fracturas ocultas• Artropatías inflamatorias
US
EPICONDIALGIA LATERAL
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EPICONDILITIS LATERAL
• Tendinosis Tendón extensor común.– Principalmente fibras profundas.
• Hª Clinica detallada• Causa mas frecuente de dolor en el codo
• 4º-6º década. H:M
• Exploración física
• Métodos de imagen:– Presentación atípica, no respuesta a tratamiento
– Confirmación sospecha diagnóstica, valorar severidad, Monitorización del tratamiento
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Obuchowicz R, Bonczar M. Ultrasonographic Differentiation of Lateral Elbow pain. Ultrasound International Open 2016; 2: E38–E46
EPICONDILITIS LATERAL
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• Pintores• Trabajadores de la construcción• Leñadores• Carniceros, pescateros• Mecánicos• Fontanería y calefacción• Chapistas• Servicio de limpieza• Archivos y almacenes• Conductores de vehículos• Usuarios de pantallas de visualización de datos• Deportistas profesionales• Industria conservera• Carpinteros y ebanistas
• Movimientos de impacto o sacudidas.• Supinación o pronación repetidas del brazo
contra resistencia.• Movimientos de flexo-extensión forzada de
la muñeca.
DDC-TME-04NIPO: 272-12-004-2
EPICONDILITIS LATERAL
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EPICONDILITIS LATERAL
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TENDÓN
Lateral epicondylitis: Correlation of MR imaging, Surgical and Histopathologic findings.H. G. Potter et al. Radiology 1995; 196: 43-46
Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitisNirchl RP, Pettrone FA. J. Bone Joint Surg (Am) 1979; 61:832-839.
Lateral epicondylitis: Correlation of MR imaging, Surgical and Histopathologic findings. G. Potter et al. Radiology 1995; 196: 43-46
CET = common extensor tendon, ECRB = extensor carpi radialis brevis.ECRL = extensor carpi radialis longus.ECU = extensor carpi ulnaris EDC = extensor digitorum communis
Lateral epicondylitis and beyond: imaging of lateral elbow pain with clinical-radiologic correlation Skeletal Radiol (2012) 41:369–386
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MicrotraumaFibras profundas
Curación completa Curación incompleta
Tracción repetitivas de la inserción osteotendinosa: microroturas fibras profundas
• Sustitución del las fibras de colágeno fibrilar por cicatriz reparativa • Reparación inmadura: Fibroblastos y matriz proteinácea•Colágeno amorfo y vascularización infeciente•Macrófagos y neutrófilos sin potencial reparativo•Sin signos inflamatorios asociado
Obuchowicz R, Bonczar M. Ultrasonographic Differentiation of Lateral Elbow pain. Ultrasound International Open 2016; 2: E38–E46
ECRB
EDC
• Clínica
• Dolor a la palpación
• Epicóndilo lateral
• Irradiado al antebrazo
• Extensión muñeca forzada (Signo de cozen)
• Movilidad pasiva no dolorosa
AJR 2001;176: 777-82
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HALLAZGOS POR US1. Engrosamiento tendinoso
2. Ecoestructura heterogénea/hipoecogenicidad focal.
3. Irregularidad ósea del epicóndilo lateral
4. Aumento del registro Doppler peri e intratendinoso.
(su ausencia no es incompatible con el proceso
Lateral Levin D, Nazarian LN, Miller TT, OkanePL, Parker L, McShane JM Radiology. 2005 Lateral epicondylitis and beyond:imaging of lateral elbow pain with clinical-radiological correlation. Nikhill et al. Skeletal Radiology 2012Oct;epicondylitis of the elbow: US findings
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Calcificaciones. Si rotura: Focos anecoicos/ adelgazamiento
CR
DER IZQ
EL
ELCR
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Irregularidad ósea del epicóndilo lateral
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CREL
.
Aumento del registro Doppler peri e intratendinoso..
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EL
EL
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Calcificaciones
Epicóndilo lateral
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CREL
CREL
CREL
Radiol Clin N Am 54 (2016) 817–839
EPICONDILITIS MEDIAL• Tendinopatía del tendón flexor común.
• Tendón mas ancho y mas corto
• Hallazgos US
1. Ecoestructura heterogénea con hipoecogenicidad focal.
2. Engrosamiento tendinoso. Sobretodo de fibras profundas (ECRB)
3. Irregularidad ósea del epicóndilo lateral.
4. Calcificaciones.
5. Aumento del registro Doppler peri e intratendinoso.
1. Refleja proceso reparativo vascular
6. Si rotura: Focos anecoicos
7. Rotura del complejo del LLI
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EPICONDILITIS MEDIAL
• Menos frecuente que la lateral
• Dolor con pronación con resistencia
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TENDÓN
Lateral epicondylitis: Correlation of MR imaging, Surgical and Histopathologic findings.H. G. Potter et al. Radiology 1995; 196: 43-46
Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitisNirchl RP, Pettrone FA. J. Bone Joint Surg (Am) 1979; 61:832-839.
Lateral epicondylitis: Correlation of MR imaging, Surgical and Histopathologic findings. G. Potter et al. Radiology 1995; 196: 43-46Lateral epicondylitis and beyond: imaging of lateral elbow pain with clinical-radiologic correlation Skeletal Radiol (2012) 41:369–386
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MicrotraumaFibras profundas
Curación completa Curación incompleta
Tracción repetitivas de la inserción osteotendinosa: microroturas fibras profundas
• Sustitución del las fibras de colágeno fibrilar por cicatriz reparativa • Reparación inmadura: Fibroblastos y matriz proteinácea•Colágeno amorfo y vascularización infeciente•Macrófagos y neutrófilos sin potencial reparativo•Sin signos inflamatorios asociado
FCR = flexorcarpi radialis.FCU = flexor carpi ulnaris.FDS = flexor digitorum superficialis.PL = palmaris longus.PT =pronator teres.
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Ligamento colateral interno
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Complejo ligamentoso colateral cubital
• Banda anterior *
• Banda posterior (L. de Bardinet)
• Banda transversal (L. de Cooper)
EMC *
Banda anterior: • Origen en EM anteroinferior• Inserción distal en tubérculo
sublime cubital• Estabilizador más importante enestrés valgo
Radiology 2015; 275:636–650
Ligamento colateral interno
CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE ECOGRAFÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICAEN EL DEPORTESant Cugat del Vallés, 8,9,10 y 11 de Febrero de 2017Radiology 2015; 275:636–650
Radiol Clin N Am 54 (2016) 817–839
Tuberculosublime
EL
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Tríceps
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Tendinopatía tríceps
6,2 mm 4,5 mmCURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE ECOGRAFÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICAEN EL DEPORTESant Cugat del Vallés, 8,9,10 y 11 de Febrero de 2017
Tendinopatía tríceps
6,2 mm 4,5 mmCURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE ECOGRAFÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICAEN EL DEPORTESant Cugat del Vallés, 8,9,10 y 11 de Febrero de 2017
Rotura Tendón tricipital
• Mecanismo de rotura– Flexión forzada contra una contracción activa del tríceps. (caída
con el brazo extendido)– Golpe directo
• Patología sistémicas que debilitan el tendón
– IRC con HPTH 2º.– AR
– Uso anabolizantes– Corticoides intrabursales
• Bursectomías previas/ Tendinosis
Tagliafico A. Et al. Ultrasound demonstration of distal triceps tendon tears. European Journal of Radiology 81 (2012) 1207-1210
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Rotura Tendón tricipital
Ultrasound demonstration of distal triceps tendon tears. European Journal of Radiology 81 (2012) 1207-1210
• Poco frecuente (<1% de las roturas de la ES)
• Podemos detectar depresión proximal olecranon• Equimosis posterior. Imposibilidad extensión del codo• Avulsión ósea frecuente (cabeza lateral)• Episodios agudos: Dolor e impotencia que dificultan la
exploración
J Orthop Surg (Hong Kong) 2005; 13 (3): 307-9
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Derrames y bursitisANECOICO: No complicada
ECOGÉNICO: Infección, hemartrosis
ENGROSAMIENTO O PROLIFERACIÓN SINOVIAL: Artropatias metabólicas, reumáticas…
DERRAME ARTICULAR
Tríceps
Olecranon
Húmero
Fosa coronoidea
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ANECOICO: Colección no complicada
ECOGÉNICO: Infección, hemartrosis
ENGROSAMIENTO O PROLIFERACIÓN SINOVIAL: Artropatias metabólicas, reumáticas…
ARTRITIS INFECCIOSA POST INFILTRACIÓN
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Bursitis Olecraniana
Diagnóstico clínico: Rara vez pruebas de imagen
Causas:•Microtraumatismo (“codo del estudiante”)
• Inflamación local no dolorosa• Piel normal
•Metabólicas• AR, Enf. por depósito, gota…• Hemodialisis
•Sépticas• SA, TBC…..
Olecranon Bursitis. AJR 2004; 183: 29-34:
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HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
• Bursa distendida con +/- contenido +/- ecogénico
• Pared engrosada en la forma crónica. Normal en la aguda
– Casos crónicos: proliferación sinovial y fibrosis: masa
hipoecoica: Simula masa sólida.
• Cuerpos libre, calcificaciones.
• Hiperemia. Aumento del registro Doppler peribursal
Olecranon Bursitis. AJR 2004; 183: 29-34:
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BURSITIS SEPTICA
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Bursitis Cubital (bicipitoradial)
• Bíceps distal: Tendón sin vaina sinovial
– Reduce fricción entre el bíceps y la tuberosidad radial en la pronación
– Poco frecuente.
– Prono-supinación recurrente
– Infección, artropatías inflamatorias…)
– Chequear el nervio radial
– DDx con ganglionesSonography of Cubital Bursitis AJR 2004; 183:51-53
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Bursitis Cubital (bicipitoradial)
• Dolor con movimientos• Sospecha clínica difícil por su
localización en profundidad• Diagnóstico: Método de imagen • US:
– Brazo en supinación– Plano transversal
Sonography of Cubital Bursitis AJR 2004; 183:51-53
TDB
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Túnel cubital
Lig de Struthers
Arcada de Froshe
CubitalMediano
Radial
Neuropatías Codo
Neuropatía interósea anterior
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Lacerto fibrosoCabezas Ms. PronadorCabezas Ms flexor superifial
Neuropatía compresiva N cubital• Túnel cubital
– Canal Epitroclear (anillo osteofibroso)• Cortical posterior del epicóndilo medial
• Ólécranon, • Banda posterior del LLI
• Retináculo cubital (Ligamento de Osborne)
OlEM
EM
Ol
NC
NC
LLI
LLI
RCT
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Imagen cedida por la Unidad de Anatomía de Bellvitge
Dra. Martinez
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Neuropatía compresiva N cubital• Canal Epitroclear (anillo osteofibroso)
• Cortical posterior del epicóndilo medial• Ólécranon,
• Banda posterior del LLI• Retináculo cubital (Ligamento de Osborne)
• Verdadero túnel cubital Túnel formado por las dos cabezas del FCU conectadas por el ligamento arcuato (expansión distal del retináculo cubital)
FCUFCU
NC
FCU FCUNC
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Imagen cedida por la Unidad de Anatomía de Bellvitge
4 amarillo izquierdo
�Músculo accesorio (incidencia 3-28%)�Aumento de la presión con la flexión
EM NC
OL
Músculo anconeus epitroclearis
LLIolecranon
Epicóndilo medial
N. Cubital
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Imagen cedida por la Unidad de Anatomía de Bellvitge
Neuropatía compresiva N cubital
• 2ª Causa en extremidad superior (tras el túnel del carpo)
• Dolor medial
• Problemas sensitivos/ motores• Riesgo laboral: Conductores, Móviles...Pitcher beisbol
• Cubito varo post Fx, , Cabeza medial tríceps hipertrófica, osteofitos, engrosamiento LLI, gangliones...
• US
– Cambio de calibre– Aplanamiento distal
– Engrosamiento y pérdida del patrón fascicular proximal
• 7.9+/- 3.1mm2
Miller et al AJR 2010; 195: 585-594
FCUFCU
Entrada túnel cubital
Túnel cubital
Túnel del FCU
Acta Neurochir (Wien) (2007) 149: 669–674Risk factors for ulnar nerve compression at the elbow: a case control study
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12mm2
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GangliónCortesía Dr. Borque
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Flexión
Inestabilidad nervio cubital• 16 a 20% de poblacion
asintomáticos.
• Ausencia/laxitud de ligamento de Osborne
• Factores de riesgo: – Deformidad cubital en varo.
– Hipertrofia de tríceps.
– Cabeza accesorio tricipital
• Puede ir acompañado de luxación de la cabeza medial del tríceps
– Snapping Triceps Syndrome
• Neuritis por fricción/ AsintomáticoClin Orthop 108:168-173
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• “Chasquido a la flexión”• Parestesias leves.• Neuropatía por fricción.
Inestabilidad nervio cubital
Clin Orthop 108:168-173
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EXTENSIÓN FLEXIÓN
Extensión Flexión
No presionar Con la sonda
Neuropatía compresiva del nervio radial
•Nervio radial se divide en la articulación del codo
–Rama sensitiva superficial
•Recorre el antebrazo en profundidad al supindador largo.
–Rama motora profunda que se introduce en el túnel radial
•Perfora el músculo supinador entre sus ramas superficial y profunda
•Emerge como nervio interóseo posterior
Miller et al AJR 2010; 195: 585-594
Braquial
braquiorradial
Husarik et al. Radiology 2009
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Neuropatía compresiva del nervio radial
•Clínicamente se puede confundir con epicondilitis.
•Dolor región lateral del codo que se irradia por el trayecto del nervio.
•PIN: mixto motor y sensitivo ( cápsula articular radiocubital y radiocarpiana)
Miller et al AJR 2010; 195: 585-594
Braquial
braquiorradial
Husarik et al. Radiology 2009
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Neuropatía compresiva del nervio radial
1.Arcada de vasos anastomóticos de la arteria recurrente radial a la altura del cuello del radio que cruzan por encima del PIN (Leash of Henry)
1.Si> de 6 vasos hipertróficos puede causar compresión del PIN
2.Tercio proximal del músculo supinador engrosado(Arcada de Froshe) secundario a movimientos de prono-supinación.
3.Masas : Gangliones, lipomas, bandas....
Miller et al AJR 2010; 195: 585-594
Braquial
braquiorradial
Husarik et al. Radiology 2009
Clavert et al. Orthop Traumatol Surg Res 2009
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“PIN” Nervio interóseo posterior. Rama motora del radialNervio radial
Imagen cedida por la Unidad de anatomía de Bellvitge
Arcada de Froshe
•Arco fibroso proximal de la porción superficial del músculo supinador•Ausente en el RN•Respuesta a movimientos de prono-supinación•DDx clínico con la epicondilitis•EMG normalmente normal.•Tendinosa (87%) o membranosa (13%) P. Clavert 2008
S1
S2
S2
J Ultrasound Med 2010; 29:691–696
Miller et al AJR 2010; 195: 585-594
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Imagen cedida por la Unidad de anatomía de Bellvitge
El NIP se aplana normalmente cuando entra en el túnel supinador.
Miller et al AJR 2010; 195: 585-594
Cortesía Dra. Rosa Dominguez
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Neuropatía compresiva del nervio mediano
• Ligamento Struthers: Banda fibrosa desde el proceso supracondíleo del húmero al epicóndilo lateral.
• Lacerto fibroso• Entre las cabezas humeral y cubital del
músculo pronador redondo– Arteria cubital en profundidad al nervio
mediano. • “band like”
• Ausente
• “muscle like”
• Sublimis bridge: Arco fibroso entre las cabezas radial y humeral de Flexor superficial de los dedos
• Neuropatía del interóseo anterior (Síndrome de Kiloh Nevin)
– Infiltración grasa PC.
M. De Maeseneer et al. / European Journal of Radiology 84 (2015) 671–681 Dra. Silvia MartinezSonda a distal. FLP
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• Proceso supracondíleo• Vestigio filogenético• 5-7cm superior del epicóndilo medial• Banda fibrosa (Ligamento de Struther´s)
• Prevalencia autopsias 0,6-2,7%
• Complicaciones– Compresión neurovascular: mediano y braquial– Fractura
Radiographics. 26 (5): 1267-87
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TUMORES y PSEUDOTUMORES
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Adenopatías epitrocleares
• Reactivas• Enf por “arañazo de gato”
– BGN: Bartonella Henselae
• Otras causas
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Lipoma
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TBVNP
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TBVNP
-Predilección por superficies flexoras.
-Únicos.
-Crecimiento lento
-Pequeño tamaño (<5cm).
-Raramente sintomáticos
-5% de Tm. de partes blandas.
Hallazgos ecográficos
• -Masa oval o fusiforme con entrada y salida del nervio.
• -Hipoecoico
• Homogéneo/heterogéneo
• -Doppler
Skeletal Radiol (2009) 38:637–649
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“El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra."
Claude Bernard
Paciente de 20 años de edad. Dolor de tres semanas de evolución tras traumatismo (caída deportiva). Rx normal. Valoración tendinopatía tendones extensores
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