DIRECCIN O UBICACIN DE LA VIVIENDA: TELFONO:

SISTEMA DE INFORMACIN DE BASE COMUNITARIA PARA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD

1. IDENTIFICACIN Y UBICACINREA GEOGRFICA

TA R J E TA FA M I L I A R

SISBENFicha No. Puntaje: Nivel:

CD. N O M B R E S Y A P E L L I D O S

PARTICIPANTE S.G.S.S.S.Usuario

010203040506070809101112

2. PERSONAS DE LA FAMILIAESTA

ESTUDIANDOEDAD

Unida

desFECHA NACIMIENTO

Mes AoSEXO

Tipo NmeroDOC. IDENTIFICACIN

1

VIVIENDA: Cohorte:Visita:

Provincia

SICAPS2000

Dic.Nov.Oct.Sep.Ago.Jul.Jun.May.Abr.Mar.Feb.Ene.VISITAS REALIZADAS

DaAo

A

TIPO DE DOCUMENTODE IDENTIFICACIN

CC Cdula de ciudadanaCE Cdula de extranjeraPA PasaporteRC Registro CivilTI Tarjeta de identidadASI Adulto sin identificacinMSI Menor sin identificacin

OCUPACIN - INGRESO1 Trabajando2 Buscando trabajo3 Estudiando4 Oficios del hogar5 Rentista6 Jubilado, Pensionado7 No aplica, por edad8 Sin ocupacin/ingreso

GRUPOS DEATENCIN ESPECIAL0 Ninguno1 Desplazado2 Discapacitado3 Desplazado con

Discapacidad

FACTORESPROTECTORES

Puntaje:

Calificacin:

No NombreSPAREN

TESC

OFA

MILIAR

PARENTESCO FAMILIAR1 Jefe(a) de familia.2 Cnyuge o compaero(a).3 Hijo(a).4 Otros parientes (padres,

suegros, etc.).5 Otros miembros, no

parientes.

Tipo Cd. InstitucinDa

USUARIO - TIPOC ContributivoS SubsidiadoPNA Pobre No

AseguradoP ParticularO Otro

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1

M FGRUPOS

ETNIA

C O L O M B I A

SICAPS2000

Derechos reservados 2008Ver. BOY 1.0

NO SI

Guarderia, preescolar

No recuerda el grado.No recuerda el grado.

No ha estudiado 0

-1Escriba el nmero igual al ltimo grado aprobado.#

OCUPACIN INGRESO

Cd. G.A.E

FAMILIA: A,B,C ... Z1,2,3,4... N

ETNIAI IndigenasA AfrodescendientesM Mestizo / BlancoO Otros

Municipio AreaComuna /

ManzanaBarrio /

Corregim. Vereda

PRO-GRAMAS

PROGRAMAS0 Ninguno# Nmero

Programa

Secretara de Salud de BoyacSESALUB

7. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

D

6. NIOS(AS) DE 5 A 14 AOS

CD. N O M B R E S Peso(Kgs.)Talla

(cms.)

SEALESDE

MAL-TRATODesviacinestndar

Audi-tivos

S No

Deconducta

S No

Visuales

S No DESP

ARAS

ITAD

OL

TIM

O A

O(N

o. v

eces

)

Peso Talla

7.1.1 MTODOS DEPLANIFICACIN

H Hormonales: Pldora, inyeccin.

D DIU.R Ritmo.Q Quirrgico.V vulos, tabletas o

crema vaginal.C Condn.F Folclrico.I Implante.O Otro.

7.1.2 MOTIVOS PARA NO PLANIFICAR

1 Gestacin.2 Sn compaero(a).3 Creencias religiosas y/o

culturales.4 Relaciones sexuales

ocasionales.5 Temor a efectos

secundarios.6 Oposicin de familiares o

compaero(a).7 Desconocimiento.8 Estril o infrtil.9 Deja la responsabilidad a

su pareja.10 No ha tomado la decisin11 Contraindicaciones.12 Otras razones.

7.1 Planificacin familiar (hombres y mujeres de 10 a 52 aos) Tiempo

con el mtodo(meses)TALLACD. N O M B R E S

S PLANIFICA NO PLANIFICA

Motivo7.1.2

7.2 Mujeres de 10 a 59 aos

CD. N O M B R E S

CITOLOGACRVICOVAGINAL

(ltimo ao)

NON A NS

EXAMENFSICO

DE SENO(ltimo ao)

NOSS

N - Normal A - Anormal NS - No Sabe

Sarampin,Rubola

(SR)

VACUNACIN

Td / TT

D1 D2 D3 D4 D5

7.3 Hombres entre 40 y 59 aos

CD. N O M B R E S

EXAMEN DEPRSTATA

(ltimos cinco aos)

Normal AnormalS

REMISIN A:

1 2NO

PROBLEMASVALORACIN NUTRICIONALC R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O

CariesConsultaodontol.

(ltimos6 meses)

Controlde

placa

Aplicacinde Flor

(ltimos6 meses)

S No

S A L U D O R A LUso deseda

dental

Cepi

llado

(No.

ve

ces

por d

a)

REMISIN A:1. Vacunacin PAI2. Crecimiento y Desarrollo3. Salud Bucal4. Tamizaje Visual5. Programa salud mental

S No S No S No S No 1 2 3 4 5

7.2.1 VIOLENCIACONTRA LA MUJER

1 Fsica.2 Psicolgica.3 Sexual.4 Institucional o social.5 En la gestacin.

VIOLENCIACONTRA LA

MUJER

S NO7.2.1

S NO

Asistia controlesltimo ao

Mtodo7.1.1

1. Programa alteracin del joven (10 a 29 aos)2. Salud Bucal3. Consejera en planificacin familiar4. Programa salud mental

S No

N A

REMISIN A:1. Programa de alteracin adulto2. Citologa vaginal3. Vacunacin

1 2 3

NMERO DE:

Hijosnaci-dos

vivos

Abor-tos

S No

Carninfantil

SICAPS2000

Derechos reservados 2008Ver. BOY 1.0

REMISIN A:

1 2 3 4

1. Programa de alteracin adulto2. Tamizaje Visual

X = Si = No

X = Si = No

X = Si = No

X = Si = No X = Si = No

VACUNACIN

R2 R2 R 1 R

DPT Polio SRP FiebreAmarilla

X = Si = No

FUM

A(e

dad

a la

que

empe

z)

ACTIV

IDAD

FISI

CA

PERI

ODIC

AVA

CUNA

FIE

BRE

AMAR

ILLA

(15

a 52

ao

s)

1 R

Secretara de Salud de BoyacSESALUB

12 A 17AOS

PESOKg

Mts

1: Cara A2: Cara D