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FORMULARIO NICO PARA SOLICITUD DE LICENCIAS MDICAS PARA LOS AGENTESDE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Modalidad: Ambulatoria Fecha de Solicitud: 31/08/2015 Codigo: 27130205440001DATOS DEL AGENTE
Tipo de Documento: DNI Documento N: 13020544 Legajo N: 287343Apellido y Nombre: ELABOS PATRICIADomicilio: las provincias N153 Piso: - Dto: - | VILLA TESEI HURLINGHAM (-)Reparticin: DCCION. DE ATENCION PRIMARIA DE LA SALUDDependencia de servicio: DCCION. DE COORDINACION DE REGIONES SANITARIAS - COORDINACION DE REGIONES SANITARIAS SEDE CENTRAL
Los Datos debern ser verificados y completados por el agente || En caso de domicilio accidental, modificar el declaradoCOMPLETAR DATOS POR EL AGENTE PARA INTERVENCIN DE LAS REAS DE SALUD Y SEGURIDAD LABORAL
Lugar efectivo de trabajo: -Tarea: Profesional / ProfesionalReiteracin: NO
CERTIFICADO MDICO | SUJETO A AUDITORA MDICA LABORAL A ser completado por el profesional actuante
Fecha: / /20 Hora: : Lugar de realizacin: En el caso de patologa psiquiatrica, consignar diagnstico segn DSM IV con 5 ejes
TRATAMIENTO - MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS
Das sugeridos de reposo: SI / NO Cantidad: Desde: / /20 Hasta: / /20
RESUMEN HISTORIA CLNICA
Obligatoriamente en tratamiento prolongado o que requiere nuevo control
INDICAR ESTUDIOS, ANLISIS Y/O PRCTICAS COMPLEMENTARIAS
Firma Agente Firma, Sello y Nmero de Matrcula de Mdico
Especialidad del Mdico Sujeto a Certificacin del Colegio de Mdicos o Autoridad Sanitaria LocalMEDICINA OCUPACIONAL
Imputacin Ley N: Decreto Reglamentario: Artculo N: 49 Cdigo Diagnstico (CIE10): Justifica: SI / NO Desde: / /20 Hasta: / /20 Junta Mdica: SI / NO JD/JSRM Fecha: / /20
JD: Junta Departamental JSRM: Junta Superior de Reconocimientos Mdicos
FAMILIAR: Observaciones Firma y Sello Profesional de Medicina Ocupacional