Historia Clínica

Anamnesis:

Nombre: N.N. H.C. 006531Edad: 53 añosLugar de procedencia: ManabíLugar de residencia: Manabí.Fecha de Ingreso: 9 de diciembre del

2008.

Motivo de Ingreso Diarrea Enfermedad actual: Paciente refiere cuadro clinico hace +/- 4

días de evolución caracterizado por presentar deposiciones líquidas, amarillas, en número de 8 ocasiones en 24 horas acompañado de astenia, hiporexia.

A.P.P: Ca gástrico H.T.A. I.Q: Hernioplastia inguinal Gastrectomía total Hemicolectomia Esplenectomia

A.P.F: No refiere

Hábitos: Café: --- Alcohol: --- Tabaco: --- Drogas: --- Alimentación: hipocalórica e hipoprotéica. Examen Físico General:Actitud: activa – electivaFacie: tranquilaBiotipo: asténicoEstado nutricional: irregular.Estado de conciencia: consciente, orientado en

T/E.

Examen físico regional:Piel y tegumentos: piel lisa, brillante.

Edema.

Cabeza y cuello: Normocéfalo. Edema facial. Mucosa oral rosada presencia de placa dental. Presenta adenopatia.

Torax: raquítico, simétrico. CsPs: disminución del murmullo vesicular. RsCs: rítmicos, poco audibles.

Abdomen: plano, escavado presenta cicatrices de laparotomia y colocación de drenes.

Palpación: abdomen tenso, no doloroso. Percusión: matidez. Auscultación: presencia de mínimos ruidos

intestinales.

Extremidades: Simétricas. Presencia de edema en ambas extremidades.

Marcha conservada.

Examen neurológico: Glasgow 15/15

Video esofagograstroduodenoscopia: Estomago: Fundus: libre, mucosa congestiva

con puntillado petequial. Cuerpo: buena distensibilidad. Arquitectura de pliegues es conservado, mucosa congestiva. Se observa en el cuerpo gástrico (curvatura mayor) lesión tumoral polipoidea que mide aproximadamente 4 a 5cm. Mucosa congestiva con puntilleado petequial. Píloro normal.

Dx. lesión tumoral polipoídea en cuerpo gástrico: probablemente adenocarcinoma

Antecedentes:Paciente con antecedentes de H.D.A hace +/- 2

años por lo que se le realiza

Endoscopia: Esófago: mucosa normal Estómago: Fundus libre, mucosa congestiva con

puntilleado petequial y parches eritematosos. Se observa lesión tumoral polipoidea. Antro: mucosa congestiva con hiperemia.

Duodeno: mucosa normal. Dx: Lesión tumoral polipoidea en cuerpo

gastrico: Adenocarcinoma???

Tomografía computada de abdomen multicorte

Granuloma cálcico en base pulmonar izquierda.

Masa voluminosa en curvatura mayor y fondo del estómago que involucra el ángulo esplénico del colon.

Reticulación de la grasa mesentérica adyacente problablemente por infiltración tumoral.

Marcadores tumorales:

CEA 0,44 mg/dl CA 19-9 6,72 IU/mlCA 72 – 4 2,9 U/ml

MEDIDA QUIRÚRGICA:Laparotomia exploratoriaGastrectomia subtotalResección de colon transversoEsplecnotomia por adenocarcinoma.

PATOLOGÍAMuestras: Ganglio subplenico.Tronco celiaco: no se identifica ganglio.Ganglio hepàtico común: histiocitosis sinusal.Cardias izquierdo: Adiponecrosis, ausencia

de células neoplásicas.Cardias derecho: ganglio linfatico resección

X3 linfadenitis crónica inespecífica.

¾ PARTES DE ESTOMAGO Y COLON TRANSVERSO:Dx:Estómago: colon transverso – epiplon mayor:

gastrectomia subtotal + resección parcial de colon transverso + resección parcial de epiplon

Adenocarcinoma gastrico ulcerado moderadamente diferenciado se compone de papilas e infiltración a serosa y tejidos adyacentes DUKES C.

Borde de sección distal con inflamación crónica moderada libre de lesión tumoral.

Colon con adenocarcinoma ulcerada moderadamente diferenciado compromete 85% de circunferencia de órgano e involucra la serosa.

Epiplon Mayor con adiponecrosis y hemorragia.

Un año después de recibir tratamiento quimioterapico y radioterapico se realiza nuevos examenes:

MARCADORES TUMORALES:CEA 1,33 mg/dl CA 19-9 10,00 IU/mlCA 72 – 4 3,70 U/ml

PATOLOGÍAMuestra : estomago Adencarcinoma ulcerado – inflamado

moderadamente diferenciado que compromete hasta la musculatura (Dukes B).