CASO CLINICO

DRA GLADYS SALGADO MBPMR1 VAZQUEZ PM

Ficha de identificación Nombre: VHM Edad: 22 MESES Sexo:F Interrogatorio indirecto : al padre

APNP: originaria de DF, reside actualmente en Cancún desde hace 6 meses en casa urbana, familia nuclear, zoonosis negativa, hacinamiento positivo, asiste a guardería, nivel socioeconómico bajo, inmunizaciones completas.

AHF: Tío paterno con cáncer de tiroides, cáncer cervicouterino en abuela materna y madre con asma en la infancia

APNT: producto de la segunda gesta 2, obtenida vía abdominal apgar 7/9, peso 3800g, presenta dificultad respiratoria por lo que es enviada a hospitalización, no refieren asistencia ventilatoria, 72 hrs de EIH, dada de alta por mejoría sin medicamentos

HISTORIAL DE ALIMENTACION: alimentada con seno materno exclusivo hasta los 6 meses e inicia ablactación, introducción de alimentos alergenicos a los 8 meses, introducción a la dieta familiar al año de edad.

DESARROLLO PSICOMOTOR: normal.

APP: Múltiples hospitalizaciones desde el nacimiento y hasta el día de hoy por dificultad respiratoria. Refiere el padre presencia de tos seca, no cianozante, no disneizante no hemetizante sin predomio de horario desde el primer mes de vida hasta hoy, que se exacerba cada mes haciéndose productiva, hasta presentar dificultad respiratoria, en la mayoría de eventos ha presentado vómito postprandial mediato de contenido gastroalimentario. Recibiendo múltiples tratamientos. Presenta cuadros de rinofaringitis aproximadamente, cada mes. Neumonía hace 10 meses

PA: hace 2 días previos a su ingreso, con exacerbación de la tos en un inicio seca, sin predominio de horario, no hemetizante, no cianozante, no disneizante acompañada de rinorrea hialina, escozor de narinas, fiebre en una sola ocasión cuantificada hasta 39C , así como datos de dificultad respiratoria, manifestados con polipnea, llevada con médico familiar recibiendo prescripción medica sin mejoría evidente e incrementado dificultad respiratoria con retracción supraesternal y disociación toracoabdominal, por lo que deciden traer a servicio de urgencias.

Sv: FC: 110x´, FR:38x´, T: 37C Peso.11kg talla: 83cms,

EF: activa, reactiva, con datos de dificultad respiratoria, palidez de tegumentos, afebril, mucosa oral hidratada, orofaringe eritematosa, membrana timpánica normal, retracción supraesternal, tiros intercostales, disociación toracoabdominal, movimientos respiratorios simétricos, presencia de estertores crepitantes en región infraclavicular derecha, gruesos transmitidos en ambos hemitorax, sibilancias aisladas. Abdomen globoso, blando, timpánico, sin masas, peristalsis normal. Genitales femeninos normales, extremidades con reflejos osteotendinosos normales, llc inmediato.

Estudios de laboratorio

Hb: 10.6 Hto:33.1 VCM: 74 HCM: 24 Plaquetas: 276 mil Leucos;6600 Neutrofilos:39% Linfocitos: 38%

LACTANTE FEMENINO HIPOTROFICA ASMA DESCONTROLADA ERGE ANEMIA

ASMA

Definición:

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, con hiperrespuesta de estas, asociada con episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad respiratoria.

En niños menores de 5 años son variables e inespecificos.

FACTORES DE RIESGO

Sensibilización a alergenos Dieta materna durante el embarazo o la

lactancia. Tabaquismo materno Microbios, hipotesis de la higiene Factor psicosocial Niños nacidos por cesarea Padres alergicos. Uso de paracetamol durante el embarazo

y el primer año de vida.

Diagnostico:

Historial de: padres asmáticos. Exanimación física ; atopia o eccema Rinitis alérgica Síntomas: sibilancias, tos, dificultad

respiratoria , disminución de la actividad.

Diagnóstico diferencial

Sibilancias recurrentes One such predictive assessment, the Asthma Predictive

Index (API), is recommended for children with four or more wheezing episodes in a year and is based on information obtained from the Tucson (USA )

Respiratory Study. Evidencia c

TRATAMIENTO

As in older children and adults, inhaled therapy constitutes the cornerstone of asthma treatment in children 5 years and younger .Evidence A

FARMACOTERAPIA

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Evidencia A Eficacia: reduce sintomas necesidad de

medicación, uso de glucocorticoides sistemicos.

dosis: Seguridad: dosis altas rel. Con efectos

sobre hormona de crecimiento y sistema HHA

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS EVIDENCIA A Eficacia; reduce la hiperrespuesta de las

vias aereas Dosis: Seguridad.

Teofilina. Evidencia D , hay pocos estudios sobre su uso en niños.

Inhaladores B2 gonistas de acción prolongada. Evidencia D, no pueden ser recomendados para menores de 5 años ya que no existen suficientes estudios

Cromolin. No hay efectos beneficos con su uso en pacientes menores de 5 años. Evidencia A

Glucocorticoides sistemicos

Terapia inicial

Crisis asmatica

Sibilancias y respiraciones rápidas

Incremento de la tos y tos nocturna

Letargia o intolerancia al ejercicio físico.

Incapacidad para las actividades diarias incluyendo la alimentación

Pobre respuesta ala medicación

Manejo inicial en casa.

2 Disparos de B2 agonista 200ug. Evidencia D

NECESIDAD DE ATENCION MEDICA Niños menores de 1 año, que

requieran mas dosis de b agonitas Distres respiratorio agudo Si los sintomas no terminan al usode

broncodilatador

Puntos de novedad / controversia Valoración: escalas clínicas, sat O2, PEF Oxigenoterapia Broncodilatadores

Beta2: inhalados, nebulizados, IV Bromuro de Ipratropio

Teofilina Sulfato de Magnesio

Corticoides Sistémicos Inhalados

Heliox

 Valoración de la crisis factores de riesgo para tener una

crisis grave:1. Visitas a urgencias en el mes previo 2. Dos o mas ingresos o visitas a urgencias en el año anterior 3. Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos 4. Uso reciente de corticoides sistémicos 5. Antecedentes de crisis graves o de inicio brusco 6. Problemas psicosociales

Tabla 1. Evaluación inicial de la gravedad de la crisis. Modificada de SIGN-GINA 

Leve Moderada Grave

Disnea Al andar HablandoLactante: llanto corto, dificultad para alimentarse

En reposo Lactante: no come

Frecuencia respiratoria

Normal o aumentada Adultos y niños >5 años: 20-25 respir/ min.Niños 2-5 a: 20-50/ min.

Adultos y niños >5 años: 25/ min.Niños 2-5a > 50/ min.

Frecuencia cardíaca

<100 pul/ min Adultos  y niños >5 años: 100-120 pul/ min.Niños 2-5 a: 100-130/min

Adultos y niños >5 años: >120 o bradicardia.Niños 2-5 años >130/ min

Uso musculatura accesoria

No Habitual Habitual

Sibilancias Moderadas Importantes Importantes o ausentes

FEM >80% 60-80% <60% ó <150 l/m

Sa O2 >95% >92-95% <92%

Indicaciones para hospitalizar

Indicaciones para hospitalizar

Tratamiento

Bromuro de ipratropio (crisis severa) Nebulizar 20 gotas (250 mcg) c/20 minutos por 3 dosis, luego c/ 6 horas o Inhalador de dosis medida: 4-8 inhalaciones c/20 minutos

por 3 dosis, luego c/6 hora.

Bromuro de ipratropio añadido al beta-adrenérgico de acción corta

En niños y adultos con crisis de asma moderada a grave, añadir ipratropio (múltiples dosis) reduce la frecuencia de hospitalizaciones siendo su  beneficio mayor en las crisis graves .

. No hay evidencia para recomendar su uso en las crisis más leves.

Los síntomas y signos de riesgo de parada cardiorrespiratoria son: Bradicardia Hipotensión Cianosis Dificultad para hablar Deterioro del nivel de conciencia Silencio auscultatorio Signos de fracaso muscular:

movimiento toracoabdominal paradójico.

Los glucocorticoides sistémicos están indicados en todas las crisis moderadas y

graves y también en el tratamiento de las crisis leves si con la dosis inicial de beta-adrenérgicos no se consigue una mejoría mantenida o en caso de que las crisis previas hayan precisado el uso de un corticoide por vía sistémica .

El uso precoz (durante la primera hora) de los corticoides sistémicos durante las crisis es muy efectivo en la reducción de la frecuencia de ingresos. El beneficio es aún más pronunciado para los pacientes más graves y especialmente en niños

En niños con crisis de asma la dosis recomendada es 1 mg/kg/día de prednisona o equipotente.