Post on 09-Jul-2015
Antonio Iñigo Verd
R3 Microbiología
H.U.S.E.
Antecedentes Personales
Hombre 48 años, casado.
No alergias medicamentosas conocidas.
Fumador de 20 cigarrillos/día.
Enolismo de 104 g/dia. (2 litros de vino/día)
Bronquitis crónica.
Intervenido de hombro D.
Trabajó de cocinero, actualmente en el paro.
No tratamientos crónicos.
ENFERMEDAD ACTUAL
Fiebre no termometrada de 5 días de evolución
Tos no productiva
Malestar general
Artromialgias
Cefalea holocraneal
Vómito sin productos patológicos,
no diarrea.
EXPLORACIÓN FISICAUrgencias:
TA 130/89 mmHg, FC 110 x', Tª 38.4 ºC, FR 15 x', SatO2 (aa): 90%.
Sudoroso. Boca séptica.
AC: ruidos cardiacos apagados.
AR: roncus y sibilantes bilaterales, crepitantes en hemitórax derecho.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal, dudosa hepatomegalia.
EXT: Sin edemas. No signos de TVP.
Neurológico: no signos meníngeos, no focalidadneurológica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx tórax: aumento de densidad en LSD de
características alveolares.
Gasometría arterial en urgencias (FiO2 0.21): pH 7.49, pO2 56.3, pCO2 30.1.
Analítica general en urgencias: leucocitos 8.890 (N 88,20%, L 6,93%), Hb: 15.2 g/dl, VCM 103, HCM 35.6, Na 126 mmo/l, PCR: 21.78 mg/dL.
EKG: Rítmosinusal a 90 lpm. No alteraciones agudas en la repolarización.
Impresión diagnóstica?
Ingreso o tto ambulatorio?
Que tratamiento empírico pondríais?
Que pruebas complementarias pediríais?
Se instaura tratamiento a base de broncodilatadores, oxígeno, aerosoles
Antibióticos de forma empírica.
Se decide ingreso en planta de NML
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Fibrobroncoscopia: Secreciones mucopurulentas escasas. Signos de broncopatía crónica. No se observan lesiones endobronquiales.
ZN y Auraminadel BAS: Negativo
Cultivo de BAS y citología: Pendiente al momento del alta
AntigenuriaNeumococo. Negativa
AntigenuriaLegionellapneumophila: Positiva
Hemocultivos x 3: Negativos
Cultivos de esputo: No recogidos por falta de expectoración.
Analítica de control: Leucocitos: 5340 (N: 71%), Hb: 14.20 g/dl, Plaquetas: 146.000, T. protrombina. 104%, Creatinina: 0.76 mg/dl, proteínas totales: 55.1 mg/dl, Na: 137 mmo/l, K:4.0 mmo/l, PCR: 10.2 mg/dl.
Gasometría de control previa al alta: PH: 7.42, PO2: 81 mmHg, PCO2: 41 mmHg.
Rx de tórax de control: Mejoría del infiltrado pulmonar.
Evolución
Evoluciona de forma favorable.
Afebril, eupneico, hemodinámicamenteestable y en situación cercana a su estado basal.
TRATAMIENTO AL ALTA
Levofloxacino500 mg. Tomar 1 comprimido al día durante 9 días más y suspender
Omeprazol 20 mg cada día hasta que termine tratamiento antibiótico
Se cita a control a través de CCEE de NML en fecha y hora indicada, previa realización de PFRs y Rx de tórax de control.
Legionellapneumophila
Historia:
Julio 1976 : brote(152 casos, 29 muertos)
Convención de la Legión americana en Filadelfia
Diciembre 1976 : descripción del bacilo
(Dr. Joseph McDade. CDC)
Bacilo Gram Negativo no fermentador
No forma esporas, móviles por flagelos
Aerobias, fastidiosas nutricionalmente
Cultivo: Agar BCYE
Legionela. Rango de temperaturas
9.7 notificaciones por millon de habitantes 2011 en Europa
Mayor frecuencia en hombres
Grupo etareo: >40 años
•Gotas de agua contaminada aerosolizadas.
•Equipos de terapia respiratoria
•No lo hace de persona a persona
Legionela. Factores de virulencia:Supervivencia en el ambiente
Vida libre
Parasita amebas (Acanthamoebasp, Naegleriasp y Hartmannellasp)
Mas resistencia a biocidas que el resto de bacterias libres
Biofilms
Resistencia a desinfectantes
•Insuficiencia renal o hepática
•Diabetes
•EPOC
•Tabaquismo
•Trastornos del sistema inmunológico
Fiebre de Pontiac
•“Gripe”:• Fiebre
• Escalofríos
• Mialgia
• Malestar general
• Cefalea
•Periodo de incubación: 4 horas a 3 días
•Mortalidad <1%
•Tasa de ataque: >90%
Legionelosis “Enfermedad de los legionarios”
•Neumonía
•Signos sistemicos:• Fiebre
• Escalofrío
• Tos
• Cefalea
• Diarrea
• Confusión
• Hiponatremia y alteración PFH
•Periodo de incubación: 2 a 14 días
•Mortalidad: 15-30%
Técnica Tipo de muestra SensibilidadEspecificida
dDesventajas
Cultivo
Esputo,
secreciones
respiratirias,
liquidos
corporales,
sangre, tejidos
20-95% 100% experiencia
Ag orina Orina 60-95% >99%Solo
Serogrupo 1
IF Igual al cultivo 20-50% 99%Difícil
interpretar
Serologia suero 20-60% 95-99%Baja
sensiilidad
PCR Igual al cultivo 20-75% 90-95%No esta
estandarizado.
VIGILANCIAClasificaciones de caso
Según grado de confirmación
Sospechoso
Confirmado
Caso sospechoso/Caso ConfirmadoSospechosoClínica compatible
+Detección de L.p. serogrupo I en suero
a títulos 1/256.
Seroconversión de cualquier especie o serogrupo de legionela distinto a L. P. serogrupo I.
ConfirmadoAislamiento de cualquier especie
de Legionella a partir de secreciones o tejidos.
Seroconversión frente a Lp serogrupo I
Detección en orina de antígeno de Lp. serogrupo I
VIGILANCIAClasificaciones de caso Según grado de confirmación
Sospechoso
Confirmado
Según contextoNosocomial
Comunitario
Aislado
Relacionado
Agrupado
ECDC graficos
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
200
1
200
2
200
3
200
4
200
5
200
6
200
7
200
8
200
9
2010
2011
2012
Casos declarados de LegionelosisEspaña, 2001-2012 Nº de casos
Casos declarados de LegionelosisEspaña, 2001-2012 Nº de casos
Centro Nacional de Epidemiología
Casos declarados de legionelosis en Baleares 1988-2012
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
198
819
89
199
019
91
199
219
93
199
419
95
199
619
97
199
819
99
200
020
01
200
220
03
200
420
05
200
620
07
200
820
09
2010
2011
2012
Mallorca
Menorca
Eivissa-F
Illa Desc
Legionel·losi a les Illes Balears, 2012. Casos pergrupsd’edatisexe.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Homes
Dones
Total
0
10
20
30
40
50
60
70
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
casos i establimentsTaxa
Figura xx.- Legionel·losi a les Illes Balears, 2003-2012. Evolució de la incidència i de variables bàsiques.Taxa per 100.000. (Nota: un mateix establiment turístic pot estar comptabilitzat a anys diferents)
Taxa IB Taxa excloses turistes
Establiments turístics associats a casos Casos no associats a establiments turístics
Casos associats a establiments turístics
Real Decreto 865/2003
Clasificación de las instalaciones en función de su probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella
Condiciones específicas de mantenimiento para los tres tipos de instalaciones de mayor relevancia.
Legionelosis. Prevención y ControlMonitorización de la presencia de Legionela: USA : 1 ufc/100 ml
UE : 100 ufc/100 ml
Tratamientos de las aguas: Cloro
Ozono
Temperatura 60ºC
UV
•- Iones Cobre y Plata
•- Microbicidas
Estrategias para la prevención de la legionelosis nosocomial
Estrategia 1ª:
1. Cultivo rutinario de muestras del sistema de agua del hospital.
2. 30% de las muestras cultivo positivo a Legionella, el sistema de agua deberá ser desinfectado
3. Los enfermos con neumonía nosocomialdeberán ser sometidos a pruebas de laboratorio para descartar la presencia de Legionella.
Estrategias para la prevención de la legionelosis nosocomial
Estrategia 2ª:
1. Mantener la sospecha de legionelosis y pedir pruebas de diagnóstico en los enfermos con neumonía nosocomial y que presenten factores de riesgo.
2. Iniciar el estudio de la fuente de infección tras el primer caso de neumonía nosocomial por Legionella.
Legionelosis nosocomial
CDC
Intervenir sólo cuando hay casos
Desinfección cuando se identifica fuente
Monitorización muestras cada 2 sem (2 meses)
Muestra negativa , 1 al mes(3 meses más)