Anestesia 2010

Caso ClínicoMorbimortalidad

Nombre C R PEdad 81 añosProcedente PiedecuestaFecha de ingreso 01-03-2010Remitida de Hospital de Piedecuesta

HC

Historia de trauma en tercer día de evolución posterior a caída desde su propia altura con edema deformidad y limitación para la marcha por dolor en cadera derecha

Antecedentes Pat HTA, DM Qx Por fx tibia izquierda hace 1 año y de

humero proximal 5 años atrásFarm glibenclamida-metformina pobre

adherenciaTox exposición crónica a humo de leña

Valoración conjunta Ortopedia

Ingreso ACG TA 95/70 FC 80, FR 18 afebrilC-c normalC-p roncus y sibilancias en ambos campos

pulmonaresAbd doloroso sin signos de irritación peritonealExt edema equimosis y deformidad con

rotación lateral del 1-3 proximal del muslo derecho sin déficit neurovascular distal

Neurológico consiente alerta orientada no focalización

Examen físico ingreso

Rx cardiomegalia leve infiltrados difusos pulmonares artropatía bilateral ambos hombros

Rx pelvis, fx subtrocanterica de fémur derecho con compromiso del trocánter menor conminuta y desplazada

Idx 1. Fx subtrocanterica derechaArtrosis de los hombrosICC?AnemiaDM2

Hospitalizar en 8 pisoDieta hiposódica hipoglucidaDipirona acetaminofen OmeprazolNandroparina 40 c nocheEscala móvil de insulinaSS CH tp tpt bun creatinina glicemia

electrolitos pdoReservar 4 unidades GREVal Med Interna. AnestesiaSS clavo cefalomedular set completo

Plan

Pcte de 81 años con ant de dm2 en tto con glibenclamida hospitalizada por fx de cadera derecha secundaria a caída por sincope?? SV estables sin síntomas de descompensación de DM EKG inversión de onda t en v3 -v2 sin alteración del ST, RX Tórax cambios de EPOC, debe estudiarse un posible síndrome coronario por lo que se solicitan enzimas cardiacas. En relación a su parte metabólica se considera por evento qx dar manejo móvil con escala de insulina ajustada a glucometrias

SS Troponina T

Valoración Medicina Interna

CH hg 7.8 hcto 24.1 MCV 88.9 MCH 28.8 MCHC 32.4 Plaquetas 100000

Pt 13.7 INR 0.97PTT 25.8Creatinina 1.17 BUN 34.3 Glucosa 388Calcio 98.1 Potasio 5.46 sodio 131.1Troponina T < 0.01

Paraclinicos 01/03/2010

Adulto mayor con antecedente de DM 2 en manejo farmacológico con fx subtrocanterica derecha secundaria a caida de propia altura con ekg que evidencia cambios cronicos, troponina t negativa actualmente con escala movil. Se descarta por paraclinicos SCA, Función renal aceptable pero con anemia importante, trombocitopenia leve al momento en compensacion metabolica se continuara manejo instaurado

Evolucion Medicina interna 02/03

Dieta para diabetico SSN 60 cc/hInsulina R 10 U SC en ayunas y 4 UI SC

nocheEsquema movilNandroparina 40 c nocheTrasfundir 2 unidades de GREMetoclopramida 10 cada 8h

Plan

Geronte octagenaria diabetica e hipertensa al momento controlada en ACG plan qx RAFI Fx subtrocanterica se descarto SCA por historia no clara de síncope?, se reinterroga a acudiente responsable quien informa caida de propia altura “se resbalo en el baño” sin precordialgia ni alteracion de estado de conciencia Paraclinicos evidencian anemia Hg 7.8 hoy se transfundio 1 unidad , se deben completar 2 preqx

Nvo desde las 22h, ssn 100cc/h, suspender nandroparina 12h pre-qx, reservar tres unidades de GRE, CH BUN Creatinina glucemia control

Pre qx Piso

CH Hg 8.7 Hcto 26.5 MCHC 32.8 Plaq 172000

Creatinina 1.01 Bun 27.9 Glucosa 83.7

Paraclinicos 05/03/2010

Anestesiología y Reanimación UIS

Choque Hemorrágico

Condición en la cual la perfusión tisular no es capaz de mantener el metabolismo aerobioDisminución de gasto cardíaco (Cardiogénico)Sepsis (Distributivo)Disminución del volumen intravascular

(Hipovolemico)DiarreaVomitoHemorragia

Disfunción mitocondrial (Citopático)Cianuro Monóxido de carbono

Choque

Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381

Condición producida por perdida rápida y significativa de volumen intravascularInestabilidad hemodinámica↓ Liberación de oxigeno↓ Perfusión tisularHipoxia celularDaño orgánicoMuerte

Choque Hemorrágico

Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381

Volumen sanguíneoAdulto 7% del pesoNiños 8% a 9%Infante 9% a 10%Adulto mayor

↓Volumen total↑Tiempo de circulación

Consideraciones fisiológicas

• Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

• Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381

Perdidas estimadas de sangre con base en lapresentación del paciente

Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

Pérdida total VSE en 24 H

Ó

Pérdida de la mitad VSE en 3 H

Hemorragia Masiva

Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381

Pro

gra

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os

2004

DO2: IC x CaO2

VO

2:

IC x

(C

aO

2 –

C

mvO

2)

Hipotermia Menor 35 a 32 °C

Moderada 32 a 30 °CGrave <30 °C

Hipotermia

Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

Hipotermia

Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

Calentamiento PasivoAislamiento – cubrirElevar temperatura ambienteMantener el paciente secoHumidificar el aire inspiradoCalentar fluidos y componentes sanguineos

↑ 1°C horaReduce perdida convectivaAmbiente termoneutral 29 °CLEV 40°C = 8 kcal/l

Hipotermia

Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

Calentamiento activoCalentar el aire inspiradoLavado cavidades corporalesBypass cardiopulmonarCalentamiento arteriovenoso continuo

Especializado + Anticoagulación sistémicaAire tibio ↑ 0.5°C a 3.5°C en 20 minutosLavado peritoneal – pleural ↑ 6° C/h/m 2

Hipotermia

Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

HemodiluciónConsumo de factores de coagulaciónHipotermiaTrastornos metabolico (Acidosis)

Trombocitopenia dilucional >1.5 VS en tranfusiones35% a 40% 1 VolumenConsumo en sitio injuria

Interpretacion cuidadosa

Coagulopatia

Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

Restituir factores deficientesRecalentar al pacienteTransfusion empirica PFC - Plaquetas??

Sangrado evidentePFC 10 – 15 ml / kgPlaquetas 10 UnidadesFibrinogeno si nivel serico <1g/l. 3 a 4 gr de

Fibrinogeno ó 50 mg/kg de crioprecipitados

Coagulopatia

Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

Spahn, Donat R et al: Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007, 11:R17

pH < 7.36Acidosis lacticaDeficit de base

Henderson-HasselbalchEstima y monitoriza la extensión de sangrado y

choquePredice mortalidad

Lactato séricoImbalance entre necesidades y consumo de

oxígenoDiagnóstico y pronóstico

Acidosis

Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

Leve(-3 a -5 mEq/l)

• Requerimientos transfusionales

• Estancia hospitalaria UCI• SDRA

• Falla renal• Coagulopatia

• Falla multiorganica• Mortalidad

Moderado(-6 a -9mEq/l)

Severo (Menor -10 mEq/l

Déficit de base

Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O'Donnell-Nicol S: Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications. J Trauma

1996, 41:769-774.

Lactato sérico Tiempo Supervivencia

Normal ≤ 2 mmol/L 24h 100%

Normal ≤ 2 mmol/L 48h 77.8%

> 2 mmol/L > 48h 13.6%

Lactato y supervivencia post trauma

Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588. discussion

588–589

Corregir la causaSoportar transporte de oxígeno

Aumentar la precargaTransfusion

Reanimacion por metasFC, TA, GU, IC, Consumo y liberacion de

oxigeno, deficit de base – lactatoInotropicos

Acidosis

Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

Buffer ??pH <7.2

No respuesta a catecolaminas endogenas y exogenas

ArritmiasInhibición de la glucólisis

Acidosis

Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

Transfusion 2 unidadesControl postransfusion BUN creatininaReservar 3 unidades de GREInicia Cirugia 8 55 Termina 12.05

reinterviene 12.30 termina 14.00Termino 17 dos unidades de gre3 unidades de gre intraPlaquetas termino 15.00PFC 16.30