DISCUSION DE PROBLEMAS

PROBLEMAS 1- FIEBRE DE ETIOLOGIA A

DETERMINAR. 2.- HEPATITIS VIRAL B 3.-ESCARAS DE DECUBITO 4.-TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 5.PRONOSTICO NEUROLOGICO PARAPLEJIA,--PROBLEMA SOCIOECONOMICO,

FIEBRE DE EAD -Paciente que ingresa al Hospital por

emergencia día 23 de septiembre del 2013, visto y atendido por cirugía general, neurocirugía , traumatología., con dx de ingreso de:

-Accidente de tránsito ( despiste y desbarrancamiento en bicicleta 100 mts de altura.

-TEC en evolución. -Fractura de vertebras dorsales D6 y D7, con

lesión de médula espinal. -FRACTURA DIAFISARIA DE FEMUR IZQUIERDO.

Traumatología lo atiende por su fractura de fémur, para estabilizar se pone un yeso inguinopedio, mientras se trate de su principal problema TVM.

-Para el día 24 familiares piden alta voluntaria, para ser intervenido quirúrgicamente en una clínica particular por TVM.

Después no se sabe nada del paciente.

En fecha del 10 de octubre reingresa por consultorio de emergencia, recibido por cirugía, con los siguientes diagnósticos:

-Post-operado de columna dorsal (15 días). -Fractura de diáfisis de fémur izquierdo con

yeso muslo pedio. -Escaras de decúbito I grado. -Paraplejia.

-(11-10-13) se interna en servicio de neurocirugía

Se convierte en paciente SIS. Es visto nuevamente por traumatología bajo

interconsultas, se pide RX control de muslo, se receta su MOS, luego se autoriza su transferencia al servicio de traumatología.

-En fecha del 23-10-13 ingresa al servicio de traumatología..

Diagnósticos de ingreso a traumatología:

-post operado de TVM ( PO 28 días ) -Fractura difisaria de fémur izquierdo,

continua con yeso inguinopedio. -Escaras de decúbito de II grado. -Paraplejia.

-En traumatología se prepara paciente para tratamiento quirúrgico, renovación de sus análisis de sangre, orina, e inmunológicos.

En espera de MOS. Renovación de Riesgo quirúrgico.

-02-11-13 se interviene quirúrgicamente fractura de fémur

Reducción abierta y fijación interna con placa i tornillos.

No hubo problemas pre e intra operatorio. O3-11-13, post-operatorio inmediato se

presenta fiebre de 38.6°C; Se sospecha que podría ser reacción

secundaria a medicamentos (cefazolina, amikacina, metamizol heparina)

03/11/2013 Inicio de episodios de alza térmica a predominio

diurno 04/11/2013 Heparina 3500 UI SC C/12h 05/11/2013 ECO Leucocitos 18 - 25/c, Hematíes 50 - 60/c 06/11/2013 Neumología: Fiebre nosocomial de EAD, Indica

fisioterapia respiratoria, VIH y KOH

Medicina Interna: ITU se indica Ciprofloxacino 400mg C/12h VEV

07/11/2013 KOH positivo en orina 09/11/2013 WBC 6380, Plaquetas 601000, Hb 8.7 g/dl 12/11/2013 Infecto logia: Síndrome febril de EAD D/C

Candidiasis sistémica D/C TBC enteroperitoneal BK en esputo y heces, VIH, HBsAg, VDRL,

Hemocultivo, Moco fecal, Ecografía Abdominal.

Metronidazol 500mg C/8h VEV por 16 días. Fluconazol 150mg/d

13/11/2013 Aglutinaciones Negativo para Salmonella Tiphy y

Brucella, HBsAg positivo BK negativo 14/11/2013 Ecografía abdominal: Normal. Muslo izquierdo:

abscesos evolutivos

17/11/2013 Cirugía Plástica: Sugiere no realizar escorotomia 19/11/2013 Infecto logia : Anticore para Hepatitis B 21/11/2013 Anticore para hepatitis B reactivo Otorrinolaringología: Amígdala con caseum 22/11/2013 Medicina Interna: Evaluación por

gastroenterología e infectologia

23/11/2013 UCI: Solicita Ecografía de muslo y Rx de Tórax Ecografía doopler: trombosis venosa profunda 24/11/2013 Enoxaparina 40mg C/12h 26/11/2013 TP 12 INR 1 Ecografía doopler: trombosis venosa profunda de

vena femoral izquierda común

02-12-13 Paciente en muy mal estado general, febril, con

nauseas, presenta deposiciones líquidas hasta 5 veces por día, persiste aumento de volumen en MMII izquierdo, se convoca a junta médica.

El 05 de Diciembre del 2,013, se realiza la JUNTA MEDICA, con asistencia de traumatología, Cirugía general, Medicina Interna, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular.

-Se plantea manejo de problemas prioritarios: 1.- Problema traumatológico resuelto. 2.- Pendiente: Fiebre de EAD, Hepatitis Viral B,

Trombosis venosa profunda, Escaras de decúbito,

Finalmente el pronostico neurológico. -Traumatología sugiere que paciente debe ser

manejado por medicina. -Medicina interna indica que no puede manejar

mientras no tenga hemocultivo, uro cultivo, mielo cultivo, perfil hepático, BT y F, Prot T y F, y cultivo de efusión de heridas, evaluación con resultados.

-Cirugía plástica tampoco quiere hacerse cargo, porque indican que no hay especialista.

06 12 13 IINFECTOLOGIA: Secuela por TVM paraplejia Ulceras decúbito en región sacra D/C Hepatitis crónica activa D/C Diarrea aguda (giardiasis) ver enterocolitis

seudomembranosa D/C Cistitis crónica por sondaje D/C Candidiasis sistémica por uso prolongado de

antibióticos.

Nutricion Hiperproteica Ceftazidime 1 g C/8h Vancomicina 500mg C/8h Entecavir 0,5 mg VO C/24h

Cirugía Plástica: Ulcera de cubito grado III en región sacra Curación diaria con agua y jabón mas rifocina. Manejo por cirugía plástica08 12 13TAC DE CRANEO Y ENCEFALOHipo densidad frontal derecha sugestiva de secuela de proceso isquémico contusivo.

09 12 13Uro cultivo: se aisló E Coli 300 000 UFC

sensible a cefepime, gentamicina y amikacina.

resistente Ceftazidime Lincomicina y CeftriaxonaHemocultivo: NegativoCoprocultivo negativo15-12-13 Progresivamente cae fiebre, y se va resolviendo problema de edema de miembro inferior por trombosis venosa pero queda todavía su problema de escaras que incrementó más aún a grado IV.

Por problema de escaras de decúbito, se hace interconsulta a cirugía plástica de EsSalud, apoyándonos desinteresadamente.

10-02-14, escarectomia limpieza quirúrgica.

14-02-14 colgajo fasciocutaneo glúteo derecho hacia zona sacra.

12-03-14 auto injerto de piel en zona glútea derecha por defecto de piel.

Luego de esto evolucionó favorablemente en el transcurso de los días,

Rx control de muslo derecho con placa y tornillos corticales, en proceso de consolidación.

Paciente que se moviliza por si solo en silla de ruedas.

Usa pañales, por que todavía no controla esfínteres anal ni vesical

PACIENTE FUE DADO DE ALTA EN FECHA DE 18 DE MARZO 2014.

ES ALOJADO EN EL HOGAR SANTA RITA DE SAN JERONIMO.

-(15-11-13) Persiste cuadro febril. Se hace interconsulta con Urología, quien sugiere realizar cultivo de orina.

-resultado : se aisló Escherichia coli > 300,000 col. 18-11-13 retiro de puntos. 22-11-13 s.s. Eco dopler m.i.i. 24-11-13 se suspende heparina y se cambia a

enoxaparina. 27 11-13 res. Eco doppler mii. Conclusión – trombosis venosa profunda en vena

femoral común izquierda.

-(05-12-13) REUNION JUNTA MEDICA, participaron TRAUMATOLOGIA, CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, NEUROCIRUGIA, CIRUGIA CARDIVASCULAR

Se plantea manejo de problemas prioritarios:

Problema traumatológico resuelto. Pendiente: Fiebre de EAD, escaras de

decúbito, hepatitis viral B, pronostico neurologico.

Traumatología sugiere que paciente debe de ser manejado por medicina interna.

Medicina interna indica que no puede manejar, solicita realizar: cultivos de sangre, orina, mielocultivo, perfil hepático, BTyF, TP, PT y F revaluación. con resultados.

06-12-13 I/C cirugia plástica y quemados para manejo: en donde indican que no hay especialista.

-06-12-13 a sugerencia de infectologia se inicia: vancomicina, meropenen, ceftazidime, entecavir y aislamiento de paciente.

-vancomicina se usó solo hasta el 18-12-13 porque no existe en farmacia.

Se cumple con todos los exámenes requeridos; cuyos resultados dentro de valores normales i/y negativos exepto, continua infección urinaria, anticore positivo.

15-12-13, mejora paciente, pero continua escaras que se hace de grado IV.

Se hace interconsulta a Cirugía Plástica. Se prepara paciente para cura quirúrgica de

escaras. 28-12-13 cura qx dr. Ppoccohuanca. 10-02-14 escarectomia + cura qx dr. Bueno. 14-02-14 colgajo fasciocutaneo glúteo

derecho dr. bueno

12-03-14 autoinjerto de piel . Dr. Garcia r3 olabarrera

Con esto se cerró las heridas, condiciones de alta.

18-03-14 se da de alta despues de 188 dias de permanencia.