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Caso clínico: P l h á iPost‐trasplante hepático
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
Madrid
Caso clínico 1
• Varón de 55 años• Cirrosis hepática VHC estadío C (CTP 12), MELD 10
– Hipertensión portal, HDA por varices esofágicas– Descompensación edemo-ascítica– Encefalopatía hepática grado III
• Remitido para valoración de THO
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1. ¿Tiene indicación de THO?1. ¿Tiene indicación de THO?
1. Sí2. No3. Necesito más datos
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1. ¿Tiene indicación de THO?1. ¿Tiene indicación de THO?
1. Sí2. No3. Necesito más datos
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Riesgos
Beneficios
Riesgos
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Factores pronósticos de mortalidad en cirrosis hepáticaFactores pronósticos de mortalidad en cirrosis hepática
•CTP: •score > 10, estadío C, > 33% mortalidad al año, ,•score 7-9, estadío B, 80% supervivencia a los 5 años•score 5-6, estadío A, 90% supervivencia a los 5 años
•MELD: edad, bilirrubina, creatinina, INREscala de 6 40 puntos•Escala de 6-40 puntos
•Supervivencia del 90% al 7% a los 3 meses•Presencia de ascitis, varices sangrantes, encefalopatía hepática, PBE, SHR
•Supervivencia a los 5 años del 20-50%p
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Aberg F, et al. Scand J Surg 2011; 100: 14‐21
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Recomendaciones de THO
• Pacientes con cirrosis deberían ser referidos atrasplante cuando presentan disfunción hepática conCTP > 7 y MELD > 10 o cuando tienen su 1ªcomplicación (ascitis, varices sangrantes o encefalopatíahepática) II 3hepática). II-3
P i t SHR ti 1 d b í f id• Pacientes con SHR tipo 1 deberían ser referidosrápidamente para THO. II-3
Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patientfor liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407-32
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Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005; 41:1407‐32
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2. ¿Debería evaluarse el estado nutricional antes del THO?antes del THO?
1. Sí
2. No
3. Sólo en pacientes alcohólicos
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2. ¿Debería evaluarse el estado nutricional antes del THO?antes del THO?
1. Sí
2. No
3. Sólo en pacientes alcohólicos
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Recomendaciones guías ESPEN
Antes del THOEvaluar el estado nutricional antes del THO y en la lista de espera de formaregular
C
Se debe optimizar el estado nutricional CSe debe optimizar el estado nutricional CSi existe desnutrición utilizar SNO o incluso NE CLas recomendaciones nutricionales son similares a una cirugía mayor Cg y
Weimann A, et al. Clin Nutr 2006; 25: 224-44
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Valoración nutricional
• Valoración Global Subjetiva grado CValoración Global Subjetiva grado C• Peso 75 kg (ascitis y edemas), talla 170 cm, IMC 26• CMMB 22 cm (P )• CMMB 22 cm (P5-10)• Dinamometría 25 dinas• Albúmina 2 4 g/dl• Albúmina 2,4 g/dl
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THO
• THO el 6 octubre 2010, hígado completo de cadáver
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3. ¿Está indicado el soporte nutricional ¿ ppostoperatorio en THO?
1.-Sí, siempre debería instaurarse NPT2 N i i NPT i NE t t i2.-No, nunca es necesario ni NPT ni NE postoperatoria3.-Está indicado en las mismas circunstancias que en otros
pacientes quirúrgicospacientes quirúrgicos
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3. ¿Está indicado el soporte nutricional ¿ ppostoperatorio en THO?
1.-Sí, siempre debería instaurarse NPT2 N i i NPT i NE t t i2.-No, nunca es necesario ni NPT ni NE postoperatoria3.-Está indicado en las mismas circunstancias que en otros
pacientes quirúrgicospacientes quirúrgicos
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Recomendaciones guías ESPENeco e dac o es gu as S
Después del THOLas recomendaciones nutricionales son similares a una cirugía mayor CIniciar dieta oral temprana o NE CNo existen recomendaciones sobre dietas inmunomoduladorasSe debería monitorizar el estado nutricional y dar consejo nutricional a largo CSe debería monitorizar el estado nutricional y dar consejo nutricional a largoplazo
C
Weimann A, et al. Clin Nutr 2006; 25: 224‐44
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Requerimientos nutricionalesNutriente Corto plazo Largo plazo
Calorías 120-130% BEE o medir REE
120-130% BEE , variable según actividad física
Proteínas 1 3-2 g/kg/d 1 g/kg/dProteínas 1,3 2 g/kg/d 1 g/kg/d
Carbohidratos 50-70% calorías 50-70% calorías, restringir azúcares sencillos
G 30% l í h t 50% 30% l íGrasas 30% calorías, hasta 50% en hiperglucemia grave
< 30% calorías< 10% grasa saturada
Calcio 800-1200 mg/d 1000-1500 mg/d
Sodio 2-4 g/d 3-4 g/d
Mg, P, K Vigilar Vigilar
Vitaminas y oligoelementos RDA RDAVitaminas y oligoelementos RDA RDA
Hasse J. The benefits of nutrition therapy in the liver transplant patient
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SNO en el THO guías ESPEN• Indicaciones:• Indicaciones:
– si existe desnutrición o no se alcanzan losrequerimientos nutricionales con la dieta oralrequerimientos nutricionales con la dieta oral
• Tipo: no existe recomendación– SNO estándar– SNO estándar– Dietas inmunomoduladoras: pueden mejorar el
estado nutricional preoperatorio y disminuir lasestado nutricional preoperatorio y disminuir lascomplicaciones infecciosas postoperatorias
– Dietas con pre y probióticos: pueden disminuir lasp y p pcomplicaciones infecciosas
Weimann A, et al. Clin Nutr 2006; 25: 224-44
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Evolución clínicaI ió t id t li• Inmunosupresión: esteroides y tacrolimus
• Complicaciones: insuficiencia renal aguda• Complicaciones: insuficiencia renal aguda,descompensación hidrópica, toxicidad neurológica portacrolimus (mioclonías y cuadro confusional agudo)( y g )
• Tratamiento al alta:– PRD 15 mg/d, Tacrolimus 8 mg/12 h, Micofenolato
mofetilo 250 mg/12 hId idí 1 A f l 1 T d f 1 S t i f t– Ideos unidía 1, Acfol 1, Tardyferon 1, Septrim forte1/12 h S y D
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Efectos 2º de los inmunosupresores
Glucocorticoides Aumento catabolismo, disminuye cicatrización, dislipemia, hiperglucemia, retención Na, hiperfagia, hipercalciuria, osteoporosis, pancreatitis
Ciclosporina Dislipemia,hiperglucemia, hipoMg, hiperK, nefrotoxicidad,neurotoxicidad, hepatotoxicidad, déficit de vit D
Tacrolimus Hiperglucemia, hiperK, náusea, vómitos, diarrea, hipoMg,Tacrolimus Hiperglucemia, hiperK, náusea, vómitos, diarrea, hipoMg, neurotoxicidad
Azatioprina Náusea, vómitos, anorexia, alteración gusto, diarrea, pancreatitispancreatitis
Micofenolato Diarrea, náusea, vómitos, hemorragia digestiva
Sirolimus Hiperlipemia, náusea, vómitos, diarrea
OKT3 Náusea, vómitos, diarrea, anorexia
Daclizumab Náusea, vómitos
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Complicaciones THO
• Perioperatorias
• Quirúrgicas
• Infecciosas
• Inmunológicas• Inmunológicas
• Metabólicas
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Aberg F, et al. Scand J Surg 2011; 100: 14‐21
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Supervivencia 83% al año y 75% a los 5 años
Muñoz LE, et al. Transplantation Proceedings 2010; 42: 2381-2
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4. ¿Debería recibir consejos dietéticos por la inmunosupresión?inmunosupresión?
1.-Sí2 No2.-No3.-Sólo en los que presenten complicaciones
postoperatoriaspostoperatorias
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4. ¿Debería recibir consejos dietéticos por la inmunosupresión?inmunosupresión?
1.-Sí2 No2.-No3.-Sólo en los que presenten complicaciones
postoperatoriaspostoperatorias
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R d i i l i f iRecomendaciones para prevenir las infecciones transmitidas por los alimentos en pacientes trasplantados*
• Lávese frecuentemente las manos• Utilice una fuente de calor homogénea para
cocinar (vitrocerámica, inducción, horno… y evite microondas)
• Lave bien la fruta y pélela antes de consumir• Las verduras y hortalizas que consuma en crudo
debe mantenerlas en remojo con unas gotas de lejía durante al menos media hora y aclararlasmicroondas)
• Cocine bien carnes y pescados evitando que queden crudos
• Si consume pescado crudo, congelarlo i t 20º C l 7 dí
lejía durante al menos media hora y aclararlas antes de consumir
• Utilice lácteos esterilizados o UHT. Evite helados• No consuma huevos crudos o poco hechos ni
previamente a -20º C al menos 7 días• Descongele los alimentos en nevera o
microondas• Guarde en nevera en envases cerrados las
mayonesa casera• Si consume mantequillas utilice porciones
individuales
sobras de alimentos antes de 2h tras la cocción y consúmalos en las 24 h siguientes
• Si come fuera de casa evite ensaladas y bufés• Revise las fechas de caducidad de los alimentos *Durante los primeros meses después del trasplante• Revise las fechas de caducidad de los alimentos• Consuma agua con garantía sanitaria
Durante los primeros meses después del trasplante
Manual de recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria. León Sanz M, et al. 2ª ed. Ed Glosa SL Barcelona 2010: 395-441Ed. Glosa SL, Barcelona 2010: 395 441
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4 meses THO• Tratamiento:
– PRD 5 mg/48h, Tacrolimus 5 mg/12h, Micofenolato500 mg/12h
• Exploración física:– Ganancia de 20 kg, peso 95 kg, talla 170 cm, IMC 33, g g
CC 106 cm, TA 150/90 – Aparición de herpes zóster en glúteo y MII
• En la analítica:– Glucemia basal 160 mg/dl– Triglicéridos 400 mg/dl, colesterol 300 mg/dl, HDLc
35 mg/dl, LDLc 190 mg/dl
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5. ¿Tiene un Síndrome Metabólico?
1 Sí1. Sí
2 No2. No
3 Depende de la clasificación que se utilice3. Depende de la clasificación que se utilice
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5. ¿Tiene un Síndrome Metabólico?
1 Sí1. Sí
2 No2. No
3 Depende de la clasificación que se utilice3. Depende de la clasificación que se utilice
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Consensus criteria of the Metabolic Syndrome IDF-Consensus criteria of the Metabolic Syndrome IDFAHA/NHLBI
Measure Categorical cut pointsg p•Elevated waist circumference*
•Elevated blood pressure**
Population- and country-specific definitions
Systolic > 130 and/or diastolic > 85 mm Hg•Elevated blood pressure
•Elevated fasting glucose**
Systolic > 130 and/or diastolic > 85 mm Hg
> 100 mg/dl
•Elevated triglycerides**
Red ced HDL c**
> 150 mg/dl (1.7 mmol/L)
< 40 mg/dl (1 0 mmol/L) in males•Reduced HDL-c** < 40 mg/dl (1.0 mmol/L) in males;< 50 mg/dl (1.3 mmol/L) in females
Alberti KGMM, et al. Circulation 2009; 120: 1640-5.
Any 3 of 5 risk factors constitutes a diagnosis of MS* It is recommended that the IDF cut points be used for non-Europeans and either the IDF or AHA/NHLBI cut points used for people of European origin until more data are available**or drug treatment
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C t d d WC th h ld f bd i l b it bCurrent recommended WC thresholds for abdominal obesity byorganization
Population Organization WC (men) WC (women)Population Organization WC (men) WC (women)
EuropidCaucasian
IDFWHO
>94 cm>94 cm*
>80 cm>80 cm*
United StatesCanadaEuropeanA i (i l di J )
AHA/NHLBI (ATP III)+
Health CanadaEuropean CV SocietiesIDF
>102 cm**>102 cm>102 cm>102 cm
90
>88 cm**>88 cm>88 cm>88 cm
80Asian (including Japanese)AsianJapaneseChinaMiddle East Mediterranean
IDFWHOJapanese Obesity SocietyCooperative Task ForceIDF
>90 cm>90 cm>85 cm>85 cm>94 cm
>80 cm>80 cm>90 cm>80 cm>80 cmMiddle East, Mediterranean
Sub-Saharan AfricanEthnic Central and South American
IDFIDFIDF
>94 cm>94 cm>90 cm
>80 cm>80 cm>80 cm
Alberti KGMM, et al. Circulation 2009; 120: 1640-5.
*Increased risk, ** still higher risk+ recent AHA/NHLBI guidelines for MS recognize an increaed risk for CVD and DM at WC thresholds of >94 cm in men and >80 cm in women and identify these as optional cut points for individuals or populationswith increased IR
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Complicaciones metabólicas THO
• Obesidad/sobrepeso 60-70%• Dislipemiap
– Hipercolesterolemia 43%, hipertrigliceridemia 38%, aumento LDL 33%, descenso HDL 52%
• HTA 77%• Hiperglucemia/DM 38%/9%p g• Síndrome metabólico
– 50% criterios IDF, 38,5% NHLBI/AHA, 44% ATP-III, , ,• Osteoporosis 30-40%
Reuben A. Liver transplantation 2001; 7: S13-21
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Factores de riesgo de SM
• Edad• Tiempo tras THO (menor t, mayor riesgo)Tiempo tras THO (menor t, mayor riesgo)• Obesidad antes del THO• Alcoholismo (en otros estudios también VHC y cirrosisAlcoholismo (en otros estudios también VHC y cirrosis
criptogenética)• Disminución actividad física• Menor ingesta de calcio, K, fibra, folato
Rezende L, et al. Nutrition 2011; 27: 931-7
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
Madrid
Richardson RA, et al. Nutrition 2001; 17: 585-9
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Richardson RA, et al. Nutrition 2001; 17: 585-9
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6. ¿Cuáles serían las recomendaciones de tratamiento del SM?
1. Cambios en la dieta
2. Ejercicio físico
3. 1 y 2 son ciertas
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6. ¿Cuáles serían las recomendaciones de tratamiento del SM?
1. Cambios en la dieta
2. Ejercicio físico
3. 1 y 2 son ciertas
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Tratamiento dietético para prevenir SMTratamiento dietético para prevenir SM• Dieta variada incluyendo alimentos de todos los grupos• Consuma comidas caseras y evite alimentos precocinados• Utilice técnicas culinarias sencillas: vapor, hervido, asado, plancha,
evite fritos y rebozadosevite fritos y rebozados• Consuma diariamente frutas y verduras• Utilice productos lácteos descremados• Ingiera más pescado que carne, el pescado azul es recomendable• Evite tomar dulces y productos de bollería
E it f i l t d t li ht• Evite refrescos, si los consume tome productos light• Puede utilizar edulcorantes artificiales para evitar el consumo
excesivo de azúcar• Realice ejercicio físico regular, al menos 4 horas a la semana
Manual de recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria. León Sanz M, et al. 2ª ed. Ed Glosa SL Barcelona 2010: 395 441Ed. Glosa SL, Barcelona 2010: 395-441
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T bl 1 Di t d ti f th M t b liTable 1. Dietary recommendations for the MetabolicSyndrome
Nutrients RecommendationsNutrients Recommendations
Energy ↓ Energy intake to ↓ 5-10 % body weight or maintain desirable weight
Carbohydrate ↑ Low Glycemic Index foods↑ Fibre IntakeAvoid potatoes, bread, pasta, rice, sweetened cereals, soft drinks, sweetened juices
Proteins ↑ Fish, low dairy and vegetable protein
Fat ↓ Saturated fat (< 7 % energy) and trans fatty acids (< 2 % energy)↑ Monounsaturated fatty acidsUse virgin olive oil as a basic cooking fat
Others ↓ Salt intake to < 6 g/day↓ Alcohol intake to < 2-3 drinks/day
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Table 7. Guidelines for Physical Intervention for Weight Loss
Goal Activity Intensity Minutes/week
Prevent gain & modest weight loss Moderate 150-250
Clinically significant weight loss Moderate > 250
Significant weight loss Moderate 225-420
Med Sci Sports Exerc 2009; 41:459-71
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T t i t d l SMTratamiento del SM
• Consecuencias del SM:• Consecuencias del SM:– aumento del riesgo vascular– favorece la pérdida del injerto
• Valorar tratamiento inmunosupresor:– Retirada de esteroides– Menos efectos metabólicos del tacrolimus respecto a la ciclosporina
• Consejos de dieta saludable cumpliendo los requerimientos de los pacientesrequerimientos de los pacientes
• Tratamiento farmacológico :– DLDL– DM– HTA
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7. ¿Cambiaría la inmunosupresión?¿ p
1 Sí1. Sí
2. No
3. Valoraría los riesgos/beneficios de cambiarlade cambiarla
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7. ¿Cambiaría la inmunosupresión?¿ p
1 Sí1. Sí
2. No
3. Valoraría los riesgos/beneficios de cambiarlade cambiarla
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Riesgos
Beneficios
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McAlister VC et al Am J Transplant 2006; 6: 1578-85McAlister VC, et al. Am J Transplant 2006; 6: 1578 85
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McAlister VC, et al. Am J Transplant 2006; 6: 1578-85
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McAlister VC et al Am J Transplant 2006 6 1578 85McAlister VC, et al. Am J Transplant 2006; 6: 1578-85
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McAlister VC, et al. Am J Transplant 2006; 6: 1578-85
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8. ¿Debería tratarse la obesidad?
1. Sí
2 No2. No
3. Sólo si IMC > 35
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8. ¿Debería tratarse la obesidad?
1. Sí
2 No2. No
3. Sólo si IMC > 35
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Obesidad tras THO
P l i % O• Prevalencia: 43% a los 18 meses THO
• Complicaciones: E t t i t t h titi– Esteatosis y esteatohepatitis
• Causas:Obesidad preTHO– Obesidad preTHO
– Hiperfagia (corticoides)– Sedentarismo– Corrección de la malabsorción previa– Dieta excesiva sin restricción– Inmunosupresores (tacrolimus 11%, ciclosporina 18%)
Reuben A. Long-term management of the liver transplant patient: diabetes, hyperlipidemia and obesity. Liver transplantation 2001; 7: S13-21.
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Obesidad tras THO• Tratamiento:• Tratamiento:
– Consejos dietéticos y cambio de estilo de vida– Consejos dietéticos y cambio de estilo de vida– Fármacos: no evaluados (orlistat, posible interferencia con
absorción de inmunosupresores)– Cirugía bariátrica: no suficiente evidencia, posible alteración
absorción inmunosupresores. No claro si se debería indicar antes, durante o después del Tx.durante o después del Tx.
• Banda gástrica• Gastrectomía tubular• By pass gástrico
Mandell MS, et al. Bariatric surgery in liver transplant patients: weighing the evidence. Obes Surg 2008; 18: 1515-6
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
Madrid
9. ¿Si se confirma HTA qué antihipertensivoutilizaría?utilizaría?
1. Calcio-antagonista
2. IECA - ARA-II
3 Diurético3. Diurético
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9. ¿Si se confirma HTA qué antihipertensivoutilizaría?utilizaría?
1. Calcio-antagonista
2. IECA - ARA-II
3 Diurético3. Diurético
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HTA tras THOHTA tras THO– Fisiopatogenia:
• Tratamiento inmunosupresor y esteroideo– Producen vasoconstricción sistémica e ICN nefrotoxicidad.– Aumentan retención de sodio y agua.– Ciclosporina produce más HTA que tacrolimus si asociado
a corticoidesa corticoides.– Pérdida de la disminución fisiológica de la PA nocturna (se
normaliza tras 1-2 años).
• Enfermedad renal• Edad avanzada• Antecedentes familiares de HTA
Najeed S, et al. Int J Cardiology 2011; 152,:4-6
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
Madrid
T t i t d l HTATratamiento de la HTA– HTA aislada:
• Disminuir tratamiento corticoideo si posible.• Mejor combinación de fármacos a dosis bajas.• De elección (de más a menos):De elección (de más a menos):
– Antagonistas del Ca (por su efecto vasodilatador y baja interacción conp450), preferiblemente dihidropiridínicos (nifedipino/amlodipino) +- beta-bloqueantes (si taquicardia o alto gasto cardíaco)IECA/ARA II id t l i ñ d l t l t– IECA/ARA II considerar tras el primer año del trasplante
– Tiazidas si necesario combinación.
HTA bilid d– HTA y comorbilidad:• Cardiopatía isquémica: beta-bloqueantes +- calcioantagonistas.• DM: IECA/ARA II a dosis bajas + calcioantagonistas.• Insuficiencia cardiaca: calcioantagonistas+- diuréticos +-IECA/ARA II.• Insuficiencia renal: IECA/ARA II, calcioantagonistas.
Najeed S, et al. Int J Cardiology 2011; 152,:4-6
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Najeed S, et al. Int J Cardiology 2011; 152,:4-6
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10.¿Cuál sería el tratamiento de la di li i ?dislipemia?
1. Dieta durante 3-6 meses
2 Fib t2. Fibratos
3. Estatinas
4. Dieta y estatinas
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10.¿Cuál sería el tratamiento de la di li i ?dislipemia?
1. Dieta durante 3-6 meses
2 Fib t2. Fibratos
3. Estatinas
4. Dieta y estatinas
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Dislipemia tras THO
• Fisiopatogenia:
• Inmunosupresores– Ciclosporina + prednisona: 35%– Sirolimus: 50% (disminuye el aclaramiento de LDL, IDL,
VLDL y sus remanentes como consecuencia del aumentode la apolipoproteína C)p p p )
– Tacrolimus: menor %• Factores que favorecen la obesidad
Liu L, et al. Clin Liver Dis 2007; 11: 397-416
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
Madrid
Tratamiento de la dislipemiaTratamiento de la dislipemia
• Dieta y ejercicio.Dieta y ejercicio.
• Modificar si posible inmunosupresores:p p• cambio a tacrolimus• evitar sirolimus si dislipemia importante.• Preferible combinación de fármacos a bajas dosis• Preferible combinación de fármacos a bajas dosis.
• Tratamiento farmacológico: guías clínicasg g• Estatinas: 1ª elección. Riesgo miopatía, rabdomiolisis (con CyA),
hepatotoxicidad, riesgo interacción con los ICN (CYP3A4),preferiblemente dosis bajas (10 mg)preferiblemente dosis bajas (10 mg)
• Poco evaluados otros tratamientos: fibratos, niacina, ezetimibeLiu L, et al. Clin Liver Dis 2007; 11: 397-416
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
Madrid
Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227-39
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
Madrid
Risk score results:
Age: 55
Gender: maleGender: male
Total Cholesterol: 300 mg/dL
HDL Cholesterol: 35 mg/dL
Smoker: No
Systolic Blood Pressure: 150 mm/Hg
On medication for HBP: No
Risk Score* 19%
* The risk score shown was derived on the basis of an equation. Other NCEP materials, such as ATP III print products, use a point‐based system to calculate a risk score that approximates the
i b dequation‐based one.
To interpret the risk score and for specific information about CHD risk assessment as part of detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol, see ATP III Executive Summary and ATP III At‐a‐Glance.
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
Madrid
Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227-39
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
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Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227-39
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Madrid
11. ¿Cuál sería el tratamiento de la diabetes?diabetes?
1 Di t1. Dieta
2. Insulina
3. Metformina
4. 1 y 3 son ciertas
Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón
MadridDra Mª Cristina Cuerda
Unidad de Nutrición HGU Gregorio MarañónMadrid
11. ¿Cuál sería el tratamiento de la diabetes?diabetes?
1 Di t1. Dieta
2. Insulina
3. Metformina
4. 1 y 3 son ciertas
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DM tras THODM tras THO• Factores de riesgo:
• DM pretrasplante (1-25%)• VHC (21-50%, x10, mayor riesgo)• Tratamiento esteroideo (aumento de resistencia periférica a
la insulina))• Tratamiento inmunosupresor: > con tacrolimus (relacionado
con alteración de la función pancreática beta einsulinorresistencia))
• Sexo masculino• BMI
U d l h l• Uso de alcohol• Hipomagnesemia pre y post-transplante
Goldberg PA. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 907-22Goldberg PA. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 907 22
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Bodziak KA, Hricik DE. Transpl Int 2009; 22: 519-30
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Tratamiento de la DMTratamiento de la DM• Tratamiento:
Reducir esteroides Sustituir tacrolimus por ciclosporina• Reducir esteroides. Sustituir tacrolimus por ciclosporina• Metformina: no usar en insuficiencia renal/hepática o uso de
alcohol, evitar en el hospital (cirugía, estudios radiológicos). Norecomendable en la 1ª fase Tx
• Sulfonilureas: útiles, riesgo de hipoglucemiaInh alfa glucosilasa: no útiles por efectos 2º• Inh alfa-glucosilasa: no útiles por efectos 2º
• Glinidas: menor riesgo de hipoglucemias, uso en I renal• Glitazonas: pioglitazona (interacción con ICN CYP3A4)p g ( )• Análogos de GLP-1 (exenatide, liraglutide): limitados por efectos
2º (náusea, diarrea, cefaleas)I li b l ( l i /d t i )/ b l ( ál á id )• Insulina basal (glargina/detemir)/ bolus (análogos rápidos)
• Si corticoide en dosis única matinal: NPH por la mañanaGoldberg PA. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 907-22Go dbe g doc o e ab 00 ; 36 90
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B d i k KA H i ik DE T l I t 2009 22 519 30Bodziak KA, Hricik DE. Transpl Int 2009; 22: 519-30Dra Mª Cristina Cuerda
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Position t t t ADAstatement ADA-
EASD. Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes:
a patient-centeredapproach.
Diabetes Care20122012
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Tratamiento
Di t hi ló i• Dieta hipocalórica
C j il d id• Consejos estilo de vida
• Ejercicio físico
• Replantear cambios en la inmunosupresión(tacrolimus de liberación prolongada)
• Estatina (pravastatina) y calcio-antagonista
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6 meses THO
• Dolor en región lumbar que no cede a analgésicos
• Rx columna: aplastamientos en columna lumbar
• DMO: osteoporosis en columna lumbar
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12. ¿Debería haberse realizado una DMO antes del THO?antes del THO?
1. Si
2. No
3. Sólo en pacientes con fracturas previas
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12. ¿Debería haberse realizado una DMO antes del THO?antes del THO?
1. Si
2. No
3. Sólo en pacientes con fracturas previas
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Osteoporosis y THOOsteoporosis y THO• La osteoporosis es frecuente en la cirrosis, especialmente en:
– Mujeres postmenopáusicas– Enfermedad colestásica (CBP, CEP)
T t t id l d– Trto cortocoideo prolongado– VHC y alcohol
• En todos los pacientes con hepatopatía crónica remitidos aTHO se debería evaluar la masa ósea (II-3)
• En los que presenten una pérdida de hueso significativa sedebería mejorar su masa ósea para prevenir Fx patológicasdebería mejorar su masa ósea para prevenir Fx patológicasantes y después del THO (III)
Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patient f li l i H l 200 41 140 32for liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407-32
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Osteoporsis THOOsteoporsis THO• En todos los pacientes antes del THO debería evaluarse: Ca,
P, 25OH vit D, testosterona libre, Rx, DMO (D)
• La pérdida de hueso tras el THO es bifásica con la mayorpérdida de hueso en 3-6 m y luego estabilización e inclusomejoría (A)mejoría (A)
• La > de Fx ocurren en el primer año y pocas en > 3 años (A)p y p ( )
• La existencia de Fx previas o baja DMO preTHO es un factorde riesgo de Fx (A)
AGA Position Statement: Osteoporosis in hepatic disorders. Gastroenterology 2003; 125: 937‐40
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Osteoporosis y THOOsteoporosis y THO• Disminución de DMO en 2-24%.• Fracturas 17 65%• Fracturas 17-65%• Más marcada en los primeros 3-6 meses con mejora tras 6-12
meses• Más afectación del hueso trabecular
– Fisiopatogénesis:
• Aumento del turnover y disminución de formación óseas• Factores de riesgo:
S f i– Sexo femenino– Altas dosis de glucocorticoides, inmunosupresores– Enfermedad hepática: cirrosis alcohólica, cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primariaF d– Fumadores
– Hipogonadismo– Desnutrición– Inmovilidad Stein E, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 937-63Stein E, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 937 63
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13. ¿Qué tratamiento de la osteoporosis usaría?
1. Calcio y vitamina D
2. Bisfosfonatos
3. PTH
4. 1 y 2 son ciertas
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13. ¿Qué tratamiento de la osteoporosis usaría?
1. Calcio y vitamina D
2. Bisfosfonatos
3. PTH
4. 1 y 2 son ciertas
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Tratamiento/prevención de la osteoporosis
• Bifosfonatos:– 1ª elección: parece disminuir la pérdida de hueso en c. lumbar en
el 1º año Tx Las indicaciones duración del trto y dosis no seel 1º año Tx. Las indicaciones, duración del trto y dosis no seconocen bien
– alendronato y risedronato– zoledronato si es preferible administración anual o vía i.v.– Si alto riego de fractura (presencia de dos fracturas vertebrales
previas) o respuesta al tratamiento inadecuada: PTH
• Calcio
• Vitamina DKasturi KS, et al. Transplant Int 2010; 23: 200-7as u S, e a a sp a 0 0; 3 00
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Columna lumbarColumna lumbar
Kasturi KS, et al. Transpl Int 2010; 23: 200-7
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Cuello femoral
Kasturi KS, et al. Transpl Int 2010; 23: 200-7
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Osteoporosis por corticoides
• En adultos dosis > 7,5 mg/d de PRD durante períodosl d di i l DMO l t b lprolongados disminuye la DMO en columna vertebral y
caderaEfecto es mayor en los 6 primeros meses de trto• Efecto es mayor en los 6 primeros meses de trto
• Produce Fx vertebral> Fx cadera> antebrazoD i d 2 5 7 5 /d tb t F d• Dosis de 2,5-7,5 mg/d tb aumentan Fx cadera
• Efecto parcialmente reversible con la retirada delcorticoidecorticoide
Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1-24
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Osteoporosis por corticoides
• Los metabolitos activos de la vitamina D (alfacalcidiol ycalcitriol) son más eficaces que la vitamina D3
• Se asocian a mayor riesgo de hipercalcemia ehipercalci riahipercalciuria
P i l é did d h l l b l• Previenen la pérdida de hueso en columna lumbar, lareducción de fracturas es controvertida
Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1-24
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Osteoporosis por corticoides
• Los bisfosfonatos son eficaces para prevenir y tratar lapérdida de hueso en columna lumbar, siendo menor suefecto sobre fémurefecto sobre fémur
• Los estudios son de corta duración y no han permitido• Los estudios son de corta duración y no han permitidoestablecer su eficacia sobre la disminución de Fxvertebralese eb a es
• La prevención primaria es más efectiva que laLa prevención primaria es más efectiva que lasecundaria (1a)
Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1-24
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O t i ti idOsteoporosis por corticoides
• El alendronato y risedronato son los fármacos de• El alendronato y risedronato son los fármacos deelección en la prevención de fracturas osteoporóticas enpacientes con GC (A)p ( )
• Junto a los bisfosfonatos deben administrarse Ca y vit DJunto a los bisfosfonatos deben administrarse Ca y vit D(A)
• Los metabolitos activos de la vit D por sí mismos tienenacción preventiva sobre la pérdida ósea, pero faltandatos sobre prevención de Fx
Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1-24
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Osteoporosis por corticoidesOsteoporosis por corticoides
• Se aconseja prevención 1ª en pacientes tratados con >• Se aconseja prevención 1ª en pacientes tratados con >7,5 mg/d de PRD durante > 3 meses si (D):– > 65 años ó65 a os ó– T < -1,5 DS
• Se debe mantener el trto mientras la dosis GC > 7,5mg/d, si persiste osteoporosis o si continúan otrosf t d i (D)factores de riesgo (D)
Si DMO l d i GC 5 7 /d i d• Si DMO normal y dosis GC < 5-7 mg/d se recomiendadar 1200 mg Ca y 800 UI D3/día
Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1-24Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1 24
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Caso clínico 2V ó d 62 ñ• Varón de 62 años
• Cirrosis hepática NASHHTP varices esofágicas hiperesplenismo– HTP, varices esofágicas, hiperesplenismo
– Descompensación edemoascítica– Encefalopatía hepáticap p
• Comorbilidad– Obesidad mórbida con IMC 40 (Peso 122 kg y Talla 175 cm)– Diabetes mellitus– DL
HTA– HTA – SAOS con CPAP nocturno
• Hipoalbuminemia de 2,8 g/dlHipoalbuminemia de 2,8 g/dlDra Mª Cristina Cuerda
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14. ¿Está contraindicado el Tx hepático en t i t ?este paciente?
1. Sí, debido a la edad
2. Sí, debido a la obesidad y comorbilidad
3. No
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14. ¿Está contraindicado el Tx hepático en t i t ?este paciente?
1. Sí, debido a la edad
2. Sí, debido a la obesidad y comorbilidad
3. No
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THO en obesosTHO en obesos• La obesidad disminuye la supervivencia inmediata y a largo
plazo en el THO Es más frecuente en mujeres y en cirrosisplazo en el THO. Es más frecuente en mujeres y en cirrosiscriptogenética
• Obesidad mórbida disminuye la supervivencia a los 30 días, 1año y 2 años tras THO
• La supervivencia a los 5 años es menor en obesos mórbidosi t IMC 35y en pacientes con IMC > 35
• La obesidad mórbida debería ser considerada una• La obesidad mórbida debería ser considerada unacontraindicación al THO. II-3
Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patientfor liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407-32for liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407 32
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NASH y THO
• NASH se asocia a RI, obesidad, DM tipo 2 y DL
Al f i i ti i d• Algunos enfermos progresan a cirrosis y tienen riesgo deCHC
• El THO se debería considerar en aquellos pacientes concirrosis descompensada 2ª a NASH. El cuidadoppostoperatorio de estos enfermos debería incluir un buencontrol metabólico (III)
Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patientfor liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407-32
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THOTHO• THO el 28 octubre 2011• Inmunosupresión:
– tacrolimus y esteroides con retirada precoz de estos e inicio demicofenolato mofetilo
• Complicaciones:fi l j i i i bil l l i– fisuras costales, conjuntivitis bilateral, no complcacionespostquirúrgicas precoces ni infecciosas, buen control glucémicoy de PA, función renal normal
• Tratamiento al alta:– Insulina 30/70 10-0-10, magnesio pidolato 500 mg/12h, Ideos
/ / S S /1/12h, amlodipino 10 mg/d, SF S y D, Tacrolimus 6 mg/12h,micofenolato mofelito 1g/12h
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3 meses THO
• Pérdida de 30 kg de peso, peso 88 kg, talla 175, IMC g p , p g, ,,TA 150/80
• Retirada de CPAP por mejoría del SAOS
• Ajuste del tratamiento médico
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THO en obesos mórbidos• Importantísimo la modificación de la inmunosupresión• Importantísimo la modificación de la inmunosupresión
evitando/disminuyendo las dosis de los esteroides
• Valorar cirugía bariátrica:– preTx– preTx– Durante Tx
PosTx– PosTx– Técnicas: banda gástrica, gastrectomía tubular,
bypass gástricobypass gástrico
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Muchas graciasMuchas gracias
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