7/17/2019 cert_def

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SECRETARÍA DE SALUDCERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

Modelo 2004

FOLIO

0 4 0 0 0 0 0 0 01. NOMBRE DEL FALLECIDO(A)

ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REERSO

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno2. SE!O ". NACIONALIDAD 4. FEC#A DE NACIMIENTO

Masculino 1 Femenino 2 Desconocido 9 Mexicana1

Otra2

Especifiue D!a Mes A"o

$. EDAD CUM%LIDA

Para menoresde un d!a #oras

Para menores

de un mes

D!asPara menores

de un a"o

MesesPara personas de

un a"o o m$s

 A"os cumplidos Desconocida (consulte el instructi%ode llenado)

$.1 %ESO &ramos &. CUR% DEL FALLECIDO(A)

'. ESTADO CIIL

. RESIDENCIA #ABITUAL

'oltero(a) 1 iudo(a) 2 Di%orciado(a) En uni*n libre + ,asado(a) - 'e i.nora 9

(anote el domicilio permanente donde %i%!a el fallecido(a)/01 ,alle nmero

/02 3ocalidad o ,olonia

. OCU%ACIÓN #ABITUAL

/0 Municipio o Dele.aci*n /0+ Entidad Federati%a

10. ESCOLARIDAD

Nin.una 1

'ecundaria

Primaria incompleta(de 1 a - .rados)

4ac5illerato o

Primaria2 completa

'ecundaria 6ncompleta +

No 'e

11. INSTITUCIÓN DE DEREC#O#ABIENCIA

completa - preparatoria   7

'e.uro

Profesional 8 aplica / i.nora 9

Nin.una 1 6M'' 2 6'''E PEME: + 'EDENA - 'E,MA; 7 Popular 8 Otra / 'e i.nora 9

12. N*MERO DE SE+URIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN 'e i.nora 99

1". LU+AR DE OCURRENCIADE LA DEFUNCIÓN

'ecretar!a de'alud

Otra unidad

6M''1Oportunidades

2

<nidad M=dica

6M'' 6'''E +

PEME: -!a

pblica 1>Otrolu.ar 12

'EDENA 7'E,MA; 8 pblica / pri%ada 9 101 Nombre de la unidad m=dica

#o.ar11

'ei.nora 99

14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN 1+01 ,alle nmero

1+02 3ocalidad o ,olonia

1+0 Municipio o Dele.aci*n 1+0+ Entidad Federati%a

1$. FEC#A DE LA DEFUNCIÓN 1$.1 #ORA DE LA DEFUNCIÓN 1&. TUO ATENCIÓN M-DICA ANTES DE LA MUERTE

'e

1'. SE %RACTICÓ NECRO%SIA

D!a Mes A"o#ora Minutos

'! 1 No 2 i.nora 9 '! 1 No 2

1. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN

%ARTE IEnfermedad? lesi*n o estadopatol*.ico ue produ@o la muertedirectamente a)

C//, /3eede3e

(Anote una sola causa en cada ren.l*n0 E%ite se"alar modos de morir e@emploB paro card!aco? astenia?etc0)

Debido a (o como consecuencia de)

6nter%alo aproximadoentre el inicio de laenfermedad la muerte

5d67o CIE810

Estados morbosos? si existiera b)al.uno? ue produ@eron lacausa consi.nada arriba?mencion$ndose en ltimo lu.ar c)la causa b$sica

d)

Debido a (o como consecuencia de)

Debido a (o como consecuencia de)

%ARTE IIOtros estados patol*.icossi.nificati%os ue contribueron a lamuerte? pero no relacionados con l aenfermedad o estado morboso ue laprodu@o

1. CAUSA B9SICA DE DEFUNCIÓNE:/6o :/;/ 5d67o CIE810

20. SI LA DEFUNCIÓN CORRES%ONDE A UNA MU<ER EN EDADF-RTIL, ES%ECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE

21. LAS CAUSAS ANOTADASFUERON CO M %LI C A CI O N ES DEL

22. LAS CAUSAS ANOTADASC O M %LI C A RON EL EMBARA=O, %ARTO O

El embaraCo1 El parto 2 El puerperio

EMBARA=O, %ARTO O%UER%ERIO

%UER%ERIO

+ d!as a 11 meses

despu=s del parto o abortoNo estu%o embaraCada durante los 11

+ meses pre%ios a la muerte - '! 1 No 2 '! 1 No 2

2". SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O IOLENTA, ES%ECIFIQUE 20 3u.ar donde ocurri* la lesi*n Escuela u oficina20+ iolencia familiar 

201 Fue un presunto 202 Ocurri* en eldesempe"o de su traba@o i%ienda particular  > 6nstituci*n

residencial1 pblica

 rea comercial o de

2 El presunto a.resor esfamiliar del fallecido(a)

'! 1 No 2 reas deporti%as

 rea industrial

,alle o carretera +(%!a pblica)

ser%icios-

'! 1 No 2

'e i.nora9 (taller? f$brica u obra)

7 &ran@a(ranc5o o parcela)

8 Otro / 'e i.nora 9 'e i.nora 9

20- 3a defunci*n fue re.istrada en elMinisterio Pblico con el acta nmero

207 Describa bre%emente la situaci*n? circunstancia o moti%os en ue se produ@o la lesi*n

2080 En caso de accidente de %e5!culo de motor? anote el domicilio donde ocurri* la lesi*n20801 ,alle 3ocalidad o ,olonia

24. DATOS DEL INFORMANTE2+01 Nombre

20802 Municipio o Dele.aci*n 2080 Entidad Federati%a2+02 Parentesco con el fallecido(a)

2$. CERTIFICADA %OR Persona autoriCada 2&. SI EL CERTIFICANTE ES M-DICOM=dicotratante

M=dico1 le.ista

Otro2 m=dico

por la 'ecretar!a de 'alud

 Autoridad+ ci%il

Otro- /

Nmero de la c=dula profesional

2'. DATOS DEL CERTIFICANTE2801 Nombre Firma 2802 Domicilio el=fono 2. FEC#A DE CERTIFICACIÓN

2. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN LAOFICINA O <U=+ADO

N>?.  , L6@;o N>?.

2).1. A3/ N>?.  "0. LU+AR FEC#A DE RE+ISTRO>01 3ocalidad

>02 Municipio>0 Entidad

   D   E   L   F   A   L   L   E   C   I   D   O

   D   E

   L   A

   D   E   F   U   N   C   I    Ó   N

 Accidente1

#omicidio2

'uicidio 'e i.nora 9

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D!a Mes A"o

>0+ D!a Mes A"o

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ATENCIÓN SE LE RECUERDA AL %ERSONAL DEL RE+ISTRO CIIL QUE DEBE REMITIR ESTE ORI+INAL A LA SECRETARÍA DE SALUD

 

   L   I   N   F

   D   E   L   R   E   + . 

   R

   T   I   F   I   C   A   N

   T   E

  E  N  T  R  E  +  U  E  E  L  O  R  I  +  I  N  A  L    L  A  S  D  O  S  C  O  %  I  A  S

  A  L  R  E  +  I  S  T  R  O   C  I    I  L  %  A  R  A

  O  B  T  E  N  E  R

  E  L  A  C  T  A

  D  E  D  E  F  U  N  C  I  Ó  N