cert_def
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SECRETARÍA DE SALUD CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Modelo 2004 FOLIO 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A) ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REERSO Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno 2. SE!O ". NACIONALIDAD 4. FEC#A DE NACIMIENTO Masculino 1 Femenino 2 Desconocido 9 Mexicana 1 Otra 2 Especifiue D!a Mes A"o $. EDAD CUM%LIDA Para menores de un d!a #oras Para menores de un mes D!as Para menores de un a"o Meses Para personas de un a"o o m$s A"os cumplidos Desconocida (consulte el instructi%o de llenado) $.1 %ESO &ramos &. CUR% DEL FALLECIDO(A) '. ESTADO CIIL . RESIDENCIA #ABITUAL 'oltero(a) 1 iudo(a) 2 Di%orciado(a) En uni*n libre + ,asado(a) - 'e i.nora 9 (anote el domicilio permanente donde %i%!a el fallecido(a) /01 ,alle nmero /02 3ocalidad o ,olonia . OCU%ACIÓN #ABITUAL /0 Municipio o Dele.aci*n /0+ Entidad Federati%a 10. ESCOLARIDAD Nin.una 1 'ecundaria Primaria incompleta (de 1 a - .rados) 4ac5illerato o Primaria 2 completa 'ecundaria 6ncompleta + No 'e 11. INSTITUCIÓN DE DEREC#O#ABIENCIA completa - preparatoria 7 'e.uro Profesional 8 aplica / i.nora 9 Nin.una 1 6M'' 2 6'''E PEME: + 'E DE NA - 'E ,M A ; 7 Popular 8 Otra / 'e i.nora 9 12. N*MERO DE SE+URIDAD SOCIAL O DE AFILI ACIÓN 'e i.nora 99 1". LU+AR DE OCURRENCIA DE LA DEFUNCIÓN 'ecretar!a de 'alud Otra unidad 6M'' 1 Oportunidades 2 <nidad M=dica 6M'' 6'''E + PEME: - !a pblica 1> Otro lu.ar 12 'EDENA 7 'E,MA; 8 pblica / pri%ada 9 101 Nombre de la unidad m=dica #o.ar 11 'e i.nora 99 14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN 1+01 ,alle nmero 1+02 3ocalidad o ,olonia 1+0 Municipio o Dele.aci*n 1+0+ Entidad Federati%a 1$. FEC#A DE LA DEFUNCIÓN 1$.1 #ORA DE LA DEFUNCIÓN 1&. TUO ATENCIÓN M-DICA ANTES DE LA MUERTE 'e 1'. SE %RACTICÓ NECRO%SIA D!a Mes A"o #ora Minutos '! 1 No 2 i.nora 9 '! 1 No 2 1. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN %ARTE I Enfermedad? lesi*n o estado patol*.ico ue produ@o la muerte directamente a) C//, /3eede3e (Anote una sola causa en cada ren.l*n0 E%ite se"alar modos de morir e@emploB paro card!aco? astenia? etc0) Debido a (o como consecuencia de) 6nter%alo aproximado entre el inicio de la enfermedad la muerte 5d67o CIE810 Estados morbosos? si existiera b) al.uno? ue produ@eron la causa consi.nada arriba? mencion$ndose en ltimo lu.ar c) la causa b$sica d) Debido a (o como consecuencia de) Debido a (o como consecuencia de) %ARTE II Otros estados patol*.icos si.nificati%os ue contribueron a la muerte? pe ro no relacion ados con l a enfermedad o estado morboso ue la produ@o 1. CAUSA B9SICA DE DEFUNCIÓN E:/6o :/;/ 5d67o CIE810 20. SI LA DEFUNCIÓN CORRES%ONDE A UNA MU<ER EN EDAD F-RTIL, ES%ECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE 21. LAS CAUSAS ANOTADAS FUERON CO M %LI C A CI O N ES DEL 22. LAS CAUSAS ANOTADAS C O M %LI CA RON EL EMBA RA= O, %AR TO O El embaraCo 1 El parto 2 El puerperio EMBARA=O, %ARTO O %UER%ERIO %UER%ERIO + d!as a 11 meses despu=s del parto o aborto No estu%o embaraCada durante los 11 + meses pre%ios a la muerte - '! 1 No 2 '! 1 No 2 2". SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O IOLENTA, ES%ECIFIQUE 20 3u.ar dond e ocurri* la lesi*n Escuela u oficina 20+ iolencia familiar 201 Fue un presunto 202 Ocurri* en el desempe"o de su traba@o i%ienda particular > 6nstituci*n residencial 1 pblica rea comercial o de 2 El presunto a.resor es familiar del fallecido(a) '! 1 No 2 reas deport i%as rea industrial ,alle o carretera + (%!a pblica) ser%icios - '! 1 No 2 'e i.nora 9 (taller? f$brica u obra) 7 &ran@a (ranc5o o parcela) 8 Otro / 'e i.nora 9 'e i.nora 9 20- 3a defunci*n fue re.istrada en el Ministerio Pblico con el acta nmero 207 Describa bre%emente la situaci*n? circunstancia o m oti%os en ue se produ@o la lesi*n 2080 En caso de accidente de %e5!culo de motor? anote el domicilio donde ocurri* la lesi*n 20801 ,alle 3ocalidad o ,olonia 24. DATOS DEL INFORMANTE 2+01 Nombre 20802 Municipio o Dele.aci*n 2080 Entidad Federati%a 2+02 Parentesco con el fallecido(a) 2$. CERTIFICADA %OR Persona autoriCada 2&. SI EL CERTIFICANTE ES M-DICO M=dico tratante M=dico 1 le.ista Otro 2 m=dico por la 'ecretar!a de 'alud Autoridad + ci%il Otro - / Nmero de la c=dula profesional 2'. DATOS DEL CERTIFICANTE 2801 Nombre Firma 2802 Domicilio el=fono 2. FEC#A DE CERTIFICACIÓN 2. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN LA OFICINA O <U=+ADO N>?. , L6@;o N>?. 2).1. A3/ N>?. "0. LU+AR FEC#A DE RE+ISTRO >01 3ocalidad >02 Municipio >0 Entidad D E L F A L L E C I D O D E L A D E F U N C I Ó N Accidente 1 #omicidio 2 'uicidio 'e i.nora 9
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SECRETARÍA DE SALUDCERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
Modelo 2004
FOLIO
0 4 0 0 0 0 0 0 01. NOMBRE DEL FALLECIDO(A)
ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REERSO
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno2. SE!O ". NACIONALIDAD 4. FEC#A DE NACIMIENTO
Masculino 1 Femenino 2 Desconocido 9 Mexicana1
Otra2
Especifiue D!a Mes A"o
$. EDAD CUM%LIDA
Para menoresde un d!a #oras
Para menores
de un mes
D!asPara menores
de un a"o
MesesPara personas de
un a"o o m$s
A"os cumplidos Desconocida (consulte el instructi%ode llenado)
$.1 %ESO &ramos &. CUR% DEL FALLECIDO(A)
'. ESTADO CIIL
. RESIDENCIA #ABITUAL
'oltero(a) 1 iudo(a) 2 Di%orciado(a) En uni*n libre + ,asado(a) - 'e i.nora 9
(anote el domicilio permanente donde %i%!a el fallecido(a)/01 ,alle nmero
/02 3ocalidad o ,olonia
. OCU%ACIÓN #ABITUAL
/0 Municipio o Dele.aci*n /0+ Entidad Federati%a
10. ESCOLARIDAD
Nin.una 1
'ecundaria
Primaria incompleta(de 1 a - .rados)
4ac5illerato o
Primaria2 completa
'ecundaria 6ncompleta +
No 'e
11. INSTITUCIÓN DE DEREC#O#ABIENCIA
completa - preparatoria 7
'e.uro
Profesional 8 aplica / i.nora 9
Nin.una 1 6M'' 2 6'''E PEME: + 'EDENA - 'E,MA; 7 Popular 8 Otra / 'e i.nora 9
12. N*MERO DE SE+URIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN 'e i.nora 99
1". LU+AR DE OCURRENCIADE LA DEFUNCIÓN
'ecretar!a de'alud
Otra unidad
6M''1Oportunidades
2
<nidad M=dica
6M'' 6'''E +
PEME: -!a
pblica 1>Otrolu.ar 12
'EDENA 7'E,MA; 8 pblica / pri%ada 9 101 Nombre de la unidad m=dica
#o.ar11
'ei.nora 99
14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN 1+01 ,alle nmero
1+02 3ocalidad o ,olonia
1+0 Municipio o Dele.aci*n 1+0+ Entidad Federati%a
1$. FEC#A DE LA DEFUNCIÓN 1$.1 #ORA DE LA DEFUNCIÓN 1&. TUO ATENCIÓN M-DICA ANTES DE LA MUERTE
'e
1'. SE %RACTICÓ NECRO%SIA
D!a Mes A"o#ora Minutos
'! 1 No 2 i.nora 9 '! 1 No 2
1. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN
%ARTE IEnfermedad? lesi*n o estadopatol*.ico ue produ@o la muertedirectamente a)
C//, /3eede3e
(Anote una sola causa en cada ren.l*n0 E%ite se"alar modos de morir e@emploB paro card!aco? astenia?etc0)
Debido a (o como consecuencia de)
6nter%alo aproximadoentre el inicio de laenfermedad la muerte
5d67o CIE810
Estados morbosos? si existiera b)al.uno? ue produ@eron lacausa consi.nada arriba?mencion$ndose en ltimo lu.ar c)la causa b$sica
d)
Debido a (o como consecuencia de)
Debido a (o como consecuencia de)
%ARTE IIOtros estados patol*.icossi.nificati%os ue contribueron a lamuerte? pero no relacionados con l aenfermedad o estado morboso ue laprodu@o
1. CAUSA B9SICA DE DEFUNCIÓNE:/6o :/;/ 5d67o CIE810
20. SI LA DEFUNCIÓN CORRES%ONDE A UNA MU<ER EN EDADF-RTIL, ES%ECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE
21. LAS CAUSAS ANOTADASFUERON CO M %LI C A CI O N ES DEL
22. LAS CAUSAS ANOTADASC O M %LI C A RON EL EMBARA=O, %ARTO O
El embaraCo1 El parto 2 El puerperio
EMBARA=O, %ARTO O%UER%ERIO
%UER%ERIO
+ d!as a 11 meses
despu=s del parto o abortoNo estu%o embaraCada durante los 11
+ meses pre%ios a la muerte - '! 1 No 2 '! 1 No 2
2". SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O IOLENTA, ES%ECIFIQUE 20 3u.ar donde ocurri* la lesi*n Escuela u oficina20+ iolencia familiar
201 Fue un presunto 202 Ocurri* en eldesempe"o de su traba@o i%ienda particular > 6nstituci*n
residencial1 pblica
rea comercial o de
2 El presunto a.resor esfamiliar del fallecido(a)
'! 1 No 2 reas deporti%as
rea industrial
,alle o carretera +(%!a pblica)
ser%icios-
'! 1 No 2
'e i.nora9 (taller? f$brica u obra)
7 &ran@a(ranc5o o parcela)
8 Otro / 'e i.nora 9 'e i.nora 9
20- 3a defunci*n fue re.istrada en elMinisterio Pblico con el acta nmero
207 Describa bre%emente la situaci*n? circunstancia o moti%os en ue se produ@o la lesi*n
2080 En caso de accidente de %e5!culo de motor? anote el domicilio donde ocurri* la lesi*n20801 ,alle 3ocalidad o ,olonia
24. DATOS DEL INFORMANTE2+01 Nombre
20802 Municipio o Dele.aci*n 2080 Entidad Federati%a2+02 Parentesco con el fallecido(a)
2$. CERTIFICADA %OR Persona autoriCada 2&. SI EL CERTIFICANTE ES M-DICOM=dicotratante
M=dico1 le.ista
Otro2 m=dico
por la 'ecretar!a de 'alud
Autoridad+ ci%il
Otro- /
Nmero de la c=dula profesional
2'. DATOS DEL CERTIFICANTE2801 Nombre Firma 2802 Domicilio el=fono 2. FEC#A DE CERTIFICACIÓN
2. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN LAOFICINA O <U=+ADO
N>?. , L6@;o N>?.
2).1. A3/ N>?. "0. LU+AR FEC#A DE RE+ISTRO>01 3ocalidad
>02 Municipio>0 Entidad
D E L F A L L E C I D O
D E
L A
D E F U N C I Ó N
Accidente1
#omicidio2
'uicidio 'e i.nora 9
7/17/2019 cert_def
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D!a Mes A"o
>0+ D!a Mes A"o
7/17/2019 cert_def
http://slidepdf.com/reader/full/certdef 3/3
ATENCIÓN SE LE RECUERDA AL %ERSONAL DEL RE+ISTRO CIIL QUE DEBE REMITIR ESTE ORI+INAL A LA SECRETARÍA DE SALUD
L I N F
D E L R E + .
R
T I F I C A N
T E
E N T R E + U E E L O R I + I N A L L A S D O S C O % I A S
A L R E + I S T R O C I I L % A R A
O B T E N E R
E L A C T A
D E D E F U N C I Ó N
