Cervicalgias. Estudio, causas y

tratamiento

Dr. Alberto Ortega R3NCDr. Rafael Medélez R4NCDr. Nicasio Arriada MANC

Cervicalgia• El dolor cervical es una experiencia

sensitiva y emocional desagradable asociada a daño tisular actual o potencial del occipital a la tercer vertebra torácica.

• Reportado hasta en 66% de todos los individuos en algún momento de la vida.

• Una prevalencia de 5.9-22%.

• Incidencia de 15% anual en 1100 personas.

• 0.6% incapacitante.

• Es mecánico en el 90% de las ocasiones. Wieser E.S. et al. Surgery for Neck Pain. Neurosurgery. 2007;60 (1):S151Cote P. et al. The annual incidence and course of neck pain in general population:population bassed cohort study. Pain 112:267

Epidemiología•Más común en mujeres.

•50% tienen dolor lumbar asociado.

•7-12% asociado a dolor de hombro.

•Trauma previo en 25%. Lesión por latigazo.

•Resolución anual del dolor es 36.6%

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Wieser E.S. et al. Surgery for Neck Pain. Neurosurgery. 2007;60 (1):S151

•Radiculopatía cervical 3.3 casos por 1000 pacientes.

•Más frecuente C6-C7.

•Espondilosis es la causa más común.

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Wieser E.S. et al. Surgery for Neck Pain. Neurosurgery. 2007;60 (1):S151

Epidemiología

Fisiopatología del dolor cervical.

Frecuentemente es el resultado de factores musculares y ligamentosos.

Dolor muscular:

sensibilización de terminales nerviosas que sirven como unidades quimio y mecanosensitivas.

Wieser E.S. et al. Surgery for Neck Pain. Neurosurgery. 2007;60 (1):S151

Dolor por disco o facetas.

El disco en su porción posterior se inerva del nervio sinuvertebral.

La porciòn anterior del annulus y el LLA se inervan del tronco simpático y de ramas de los ramos grises comunicantes.

La faceta esta inervada por nervios sensitivos segmentarios.

La rama medial del nervio de sinuvertebral inerva el polo inferior de esa faceta y el polo superior de la faceta de la vertebra inferior.

Wieser E.S. et al. Surgery for Neck Pain. Neurosurgery. 2007;60 (1):S151

Fisiopatología Espondilosis

SemiologíaDuración del dolor

Agudo. Menor a un mes

Subagudo. 1-3 meses.

Crónico. Más de 3 meses.

Intensidad. Mielopatía y dolor radicular pueden ser severos

Forma de inicio. Progresión lenta sugiere causa degenerativa.

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Moduladores del dolor

Semiología

Síndrome radicular.

Síndrome mielopático.

Síndrome espondilótico.

Dolor referido.

Dolor cervical inespecífico.

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Síndrome radicular

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Dolor que sigue la distribución de un dermatomo.

Alteraciones sensitivas como parestesias o disestesias.

Debilidad muscular.

Hiporeflexia dependiendo la raíz comprimida

Síndrome radicularFisiopatología

Deformación mecánica.

Compresión - hipoxia del nervio y raíz.

Irritación química.

Citocinas proinflamatorias.

Factor de crecimiento del nervio.

Van Zundert J et al. The role of the dorsal root ganglion in cervical radicular parin: diagnosis, pathophysiology and rationale for treatment. Reg Anesth Pain Med 31:152-167

Síndrome mielopático.

Sensibilidad. Hipoestesia, manos dolorosas.

Paresia. Dificultad para actividad motora fina.

Dificultad para escribir o caminar.

Hiperreflexia por debajo de la lesión.

Tetraparesia - tardío.

Alteración de esfinteres - tardío.Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT

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Síndrome mielopático.•Factores estáticos.

• Conducto espinal menor de 13 mm.

•Factores dinámicos.• Efecto de pinchamiento

• Inestabilidad y cifosis.

•Factores biológicos y moleculares. • Hipoperfusión y

desmielinización.

• Lesión secundaria (glutamato, radicales libres, apoptosis).

•Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT

Treatment. 2008. Ed Springer

Sx espondilótico.

Dolor axial que aumenta con posición o movilidad.

Dolor por la tarde o por la mañana.

Cefalea.

Exploración neurológica normal.

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Fisiopatología síndromeespondilótico.

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Exploración neurológicaParado, sentado, caminando, acostado.

Siempre palpar el lugar del dolor (valor psicológico).

Movilidad. en neutro, flexión, extensión, rotación.

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Maniobras de dolor radicular.

Prueba de Spurling.

Valsalva

Depresión del hombro.

Alta especificidad dolor radicular.

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Maniobras de dolor radicular.

Prueba de tensión de extremidad superior.

Alta sensibilidad y especificidad

Abducción de hombro.

Alta especificidad.

MielopatíaAtrofia de músculos interóseos.

Sx piramidal.

Debilidad, espasticidad, hiperreflexia y clonus.

Babinski.

Hipoestesia propio y exteroceptiva.

Signo de Rhomberg positivo.

Signo de Lhermitte positivo.

Dolor a la flexión subita de cabeza causando sensación de choque eléctrico a lo largo de la columna.

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Sx espondilótico.

Rigidez de cuello.

Limitación para la movilidad.

Dolor en cualquier movimiento.

Dolor referido al movimiento.

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Exploración de fuerza, reflejos y sensibilidad

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Exploración neurológica

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Exploración neurológica

A,B. Parálisis N. radial

C,D. N. mediano.

E,F. Nervio ulnar.

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Algoritmo de Kuntz

Dolor cervicalBanderas rojas.

Dolor severo que empeora en la noche o acostado.

Trauma

Fiebre

Pérdida de peso

Historia de cáncer

Más de 50 años

Uso de drogas o esteroides. Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT

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Diagnóstico.Cervicalgia sin radiculopatía, mielopatía o banderas rojas.

Manejo conservador sin necesidad de imagen.

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Diagnóstico - RaYoS XAP, oblicua y lateral.

Rx dinámicas

White AP, Biswas D, Smart LR, Haims A, Grauer JN (2007) Utility of flexion-extension radiographs in evaluating the degenerative cervical spine. Spine 32:975 – 9

Diametro sagital. Menor a 10 mm - riesgo alto de mielopatía.

Índice de Pavlov de 0.8 o menor - riesgo alto de mielopatía.

Inestabilidad

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Estudios de diagnóstico

Resonancia magnética es el estudio de elección para dolor cervical en caso de espondilosis.

19% de pacientes sanos tienen cambios en la resonancia.

Discografía.

Tomografía.

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

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TC

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer

Wieser E.S. et al. Surgery for Neck Pain. Neurosurgery. 2007;60 (1):S151

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Neurofisiología

Permite el diagnóstico subclínico de mielopatía.

No de buena utilidad en radiculopatía.

Altos falsos positivos.

Potenciales somatosensoriales y motores se encuentran alterados en 50% de pacientes con mielopatía.

Werner CM, Boos N. History and Physical Examination. Chapter 8. Spinal Disordes. Fundamentals of Diagnosis andT Treatment. 2008. Ed Springer