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Paciente de 45 años con cervicalgia de 9 meses de evolución...

Dra. Yanira Alvarado Funes, Dra . Elena León Trenchs

Sesión de Hospitales Barcelona, 28 de noviembre de 2012

Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi-Hospital General de l’Hospitalet

Exploración física

- PA 130/85mmHg, FC 89x’, FR 18x’, Temperatura axilar 36.5ºC, sat.O2 98%.

- C5 conservado bilateralmente 5/5- C6 con disminución de la fuerza 4/5 derecha y 3/5 izquierda- C7 con disminución de fuerza- C8 1/5 bilateral- L5 4/5 derecha y 3/5 izquierda- S1 4/5 bilateral- Hipoestesia desde nivel C6, de predominio izquierdo en extremidades

superiores e inferiores.- Reflejos osteotendinosos abolidos en extremidades superiores ehiperreflexia en ambas extremidades inferiores. Reflejo cutáneo-plantar indiferente.- Clonus bilateral no fatigable.- No alteración del control de esfínteres.- Resto de exploración sin hallazgos de interés.

– Desaparición prácticamente completa de C5 visualizándose masa de partes blandas vertebral anterior y posterior que se extiende cranealmente hasta C4, que protuye en el canal comprimiendo el cordón medular de C4 a C5 y se extiende a los forámenes de conjunción con probable afectación radicular. Alteración de señal de la apófisis espinosa en este espacio.

– Alteración de señal de C4 y desplazamiento posterior de su muroposterior condicionando una retrolistesis grado I-II.

– Alteración de la señal vertebral de D2, afectando al pedículo izquierdo, apófisis espinosa y probablemente partes blandas posteriores, visualizándose una pequeña masa foraminal sin signos concluyentes de afectación radicular.

– Alteración de la señal vertebral de D7 y pedículo derecho y apófisis espinosa sin evidencia de compromiso radicular.

– Alteración de la señal de L2, del pedículo izquierdo y apófisis espinosa, identificándose una pequeña masa de partes blandas que ocupa el receso lateral izquierdo contactando con las raíces izquierdas en el saco tecal.

– Discretas discopatías degenerativas lumbares. – Médula y cono medular de morfología y señal normal.

RMN cérvico-dorso-lumbar:

Diagnóstico Diferencial en base a los síntomas y signos guías:

Sindrome Constitucional

Masas Múltiples encolumna vertebral

Vertebra plana

Causas de Síndrome Constitucional:

“ el paciente ha experimentado astenia, anorexia y pérdida de peso en los últimos 3 meses”.

– Neoplasias– Primarias

• Metastásicas• Otras: Mieloma /

Linfoma– Infecciones

• Bacterianas• Fúngicas• Víricas• Parásitos

– Autoinmunes– Sístémicas

• DM• Hiportiroidismo

– Tóxicos– Psiquíatricas

Vértebra plana

M : Metástasis, Mieloma Múltiple.E : Sarcoma de EwingL : Histiocitosis de Langerhans, Linfoma, Leucemia.T : Traumatismo, Espondilitis Tuberculosa.S : Esteroides

Masas múltiples en columna vertebral

-Afectación de partes blandas.

-Destrucción vertebral.

- Afectación de estructuras posteriores (apófisis espinosas).

+ Dolor cervical con parestesias y pérdida de fuerza de ambas EESS.- C5 conservado bilateralmente 5/5.- C6 con disminución de la fuerza 4/5 derecha y 3/5 izquierda.- C7 con disminución de fuerza.- C8 1/5 bilateral.- Hipoestesia desde nivel C6, de predominio izquierdo en extremidades superiores.- Reflejos osteotendinosos abolidos en extremidades superiores.

Poliradiculopatía Cervical a nivel de C5-C6 Bilateral.

+ Dificultad para la marcha por pérdida de fuerza y dolor en extremidad inferior izquierda.- L5 4/5 derecha y 3/5 izquierda- S1 4/5 bilateral- Hipoestesia desde nivel C6, de predominio izquierdo en extremidades superiores e inferiores.- Hiperreflexia en ambas extremidades inferiores. Reflejo cutáneo-plantar indiferente. Clonus bilateral no fatigable.- No alteración del control de esfínteres

MIELOPATIA CERVICAL A NIVEL DE C6

Síndrome Constitucional:

– Neoplasias• Primarias• Metastásicas• Otras: Mieloma

/ Linfoma– Infecciones

• Bacterianas• Fúngicas• Víricas• Parásitos

– Autoinmunes– Sístémicas

• DM• Hipertiroidismo

– Tóxicos– Psiquíatricas

Vertebra Plana

- Neoplasias:PrimariasMetástasisOtras: Mieloma Múltiple,

Sarcoma de Ewing; Histiocitosis de Langerhans, Linfoma, leucemia - Traumatismo- Infecciosas: espondilitis Tuberculosa.- Medicamentos: esteroides

Masa paravertebral- Infecciones:

- Osteomielitis. - TBC. - Brucella

• Neoplasias primarias- Sarcoma de Ewing - Osteosarcoma- Granuloma eosinofílico- Fibroma condromixoide

-Hemangioma•Metástasis

•Otras neoplasias- Mieloma- Linfoma

Diagnóstico Diferencial I: Causas Tumorales

Neoplasia Primaria

Caracteristicas a favor

Caracteristicas en contra

Datos pendientes

Referencias Bibliograficas

Cordoma -Asociados a partes blandas.-Pueden ser múltiples.

-poco frecuente 1-4%.-Frecuentemente afectan clivus.

-Biopsia Ferraresi et al.; Chordoma: clinical cracteristics, management and prognosis of a case series of 25 patients . BMC Cancer 2010 ,10:22.Walcott BP et als; Chordoma: current concepts, management ,and future directions . Lancet Oncol.. 2012 Feb;13(2):e69-76

Condrosarcoma -Se origina de vertebra y se extiende afectando las partes blandas

-Poco frecuente. - biopsia -Ferraresi et al.; Chordoma: clinical cracteristics, management and prognosis of a case series of 25 patients . BMC Cancer 2010,10:22

T de celúlas gigante

-líticos y expansivos

-En RNM quistes múltiples.

-Biopsia Página web : Sociedad Española de Radiología Medica.Rev.col.de ortopedia-

Quiste oséo Aneurismático

-Típicamente afecta región posterior. - Se extiende a cuerpo vertebral , partes blandas , etc.

- Mayor incidencia en la 2da década de la vida.- ligeramente más en mujeres - 5-20 años.

-Nivelesliquido -liquido

-Mathur S., Aswani Y. et al; Aneurysmal bone cyst of thoracic spine mimicking spinal tuberculosis; J Craniovertebr Junction Spine 2011 Jul-Dec; 2(2): 99–101.

Tumoresneurogénicos

-Compresión extrínseca (extradural)

-A.Cia et als; Patólogia Medular no tráumatica ; Servicio de neurologia ; Hosp.. Navarra.

Diagnóstico Diferencial I: Causas Tumorales

Neoplasia Primaria

Caracteristicas a favor

Caracteristicas en contra

Datos pendientes

Referencias Bibliograficas

Linfoma NH (Linfoma óseo primario)

-Puede no tener afectación linfatica ni visceral y si múltiple vertebral(LNH).-Media de edad 45-60 años.-Hay compresión medular en 14%

-Es raro la presencia de síntomas B (5-15%)

-Falta captacion de gadolinio

- Ghavam M., Varshoee F. et al ; Primary bone lymphoma: a clinicopathological retrospective study of 28patients in a single institution; J Res Med Sci. 2011 June; 16(6): 814–820.-Narvarte A. ; Gomez-Rodriguez N et als.; Compromiso epiduralespinal como presentación de los linfomas No Hodgkidianos: aportación de 6 casos. An.Med.Interna (Madrid) .Vol20 N.2 ;Madrid. Sept.2

Hemangioma -Pueden presentarsecomo lesiones múltifocales de una región anátomica.-Edad media e igual en Hombres y mujeres.-frecuente en vertebras.-Puede haber expansión ósea y fx.

-Las formas agresivas ocurren mas frecuentemente entre T3-T9.

-No imagen “polka dot”

-Angiografia-Realce degadolinio importante

Schrock W., Wetzel R. et al; Aggressive hemangioma of the thoracicspine , J Radiol Case Rep. 2011; 5(10): 7–13.-Korres Ds.; Hkarachalios T. et als.; Pain pattern in multiple vertebral hemangiomas involving non-adjacent levels: report of two cases. Eur Spine J. 2000 june; 9 :256-260.

Diagnóstico Diferencial I: Causas Tumorales

Neoplasia Primaria

Caracteristicas a favor Caracteristicas en contra

Datos pendientes

Referencias Bibliograficas

Mieloma múltiple /plasmocitoma

-Expansivas y pueden asociar masa de partes blandas de gran tamaño epidural y paravertebral- Subaguda- Múltiple no contigua- Masa - No afecta a disco

- Mas frecuente enséptima década dela vida - Afectación de proteinas/alb (no necesario)

- Aspirado de MO-Proteinograma/inmunofijación-Electroforesis orina

-Figueroa-Pazos E.; Kimura-Fujikami K. et als.; Plasmocytoma a case report ; Gac. Med.Méx.; vl 141 , no.4 ; México Jul/agosto 2005.

Celúlas de Langhernans

-compresión medular-frecuente vertebra.-Puede aparecer en adultos con lesiones múltiples.

- máxima incidencia entre 2-3 años

-Biopsia Graham G.; browne H.; primary bony tumors of the pediatric spine ; Yale J Biol Med. 2001 Jan-Feb; 74(1): 1–8.

Metástasis -Destruyen trabecúla.-Pueden ser liticas o blasticas-Predominio en hombres_entre 50-70 años

-Evolución rápida - La mayoria son a nivel dorsal , son raras cervicales

- Rx tórax normal.

- Marcadores tumorales.

-Schrock W., Wetzel R. et al; Aggressive hemangioma of the thoracic spine , J RadiolCase Rep. 2011; 5(10): 7–13

Diagnóstico diferencial Metástasis:

Metástasis de órganos sólidos: mama (31%), pulmón (22%) y próstata (20%), seguidos de tiroides, renal (7%) e intestino (6%), vejiga y hepático.

Tumores de cavum¿?

El mieloma múltiple y el Linfoma, son las causas más frecuentes de enfermedad ósea diseminada.

Enfermedades endémicas en Guinea (África del Oeste)

- Malaria- Filariasis- Leishmaniasis- Tripanosomiasis africana- Fiebres virales- Fiebre amarilla- Hepatitis- Esquistosomiasis- Rabia- Meningococemia

Diagnóstico Diferencial II: Causas Infecciosas

Patologia Caracteristicas a Favor Caracteristicas en contra

Datos que faltan Referencia bibliógrafica

Brodie’sAbscess(Estafilococo, Estreptococo, Pseudomona, Haemophilus)

•Subaguda•No clínica sistémica•Vertebral en adultos•Puede respetar disco

•Puerta de entrada •Foco único

Biopsia Kornaat PR, Camerlinck M,Vanhoenacker MF, DePraeter, KroonHMBrodie’s Abscess revisited. JBR–BTR 2010; 93: 81-86.

TBC •90% casos África y Sudeste Asiático•Niños/adultos jóvenes•Destrucción vertebral•Afectación múltiple no contiguas•No afectación discal•Absceso frío/pseudotumor

•Fiebre (aunque puede estar ausente)

•PPD•Biopsia (micro)

Ravindra Kumar Garg, Dilip Singh Somvanshi. Spinal tuberculosis: A review. J Spinal Cord Med. 2011; 34:440-454

I. Kamani, I. Syed, A. Saifuddin, R. Green, F. MacSweeney. Vertebral osteomyelitis without disc involvement. Clin Radiol 2004;59:881-891

McLain RF, Isada C. Spinal tuberculosis deserves a place on the radar screen. Cleve Clin J Med 2004;71:537-9

Perez S, Moreno I, Garcés M, Bas T, BasP, Escribá I. Espondilitis tuberculosa no es una metástasis vertebral: diagnóstico diferencial y tratamiento quirúrgico. A propósito de un caso. Rev Esp Cir Osteoarticular 2011; 46:196-200

Actinomicosis •Afectación dorsal y lumbar•Absceso perivertebral

•Múltiple •Puerta de entrada•Destrucción •Inmunosupresión

•Biopsia/Cultivo El Murr T, Tohme A, Farah E, Abadjian G, Ghosn M, Ghayad E. Vertebral actinomycosis: case report and review of the literature. J Med Liban. 2001 Nov-Dec;49(6):355-8. Chao D, Nanda A, M.D.Spinal Epidural Abscess: A Diagnostic Challenge. Am Fam Physician 2002;65:1341-6

Coccidiomicosis •Afectación múltiple. •Extensión en forma de masa•No afecta disco

•No inmunosupresión•America

•Ruta migratoria•Serología•Biopsia/Cultivo

Szeyko et al. Vertebral Coccidioidomycosis: Presentation andMultidisciplinary Management.Am J Med. 2012;125:304-314

Histoplasma duboisii •Africa•Lesiones osteolíticas

•Afectación vertebral es rara•Gránulos amarillos (?)•Inmunosupresión

•Biopsia/cultivo Musoke F. Spinal Africanhistoplamosis simulatingtu berculous spondylitis.African Health Sci. 2001; 1:29-10

Aspergillus •Masa paravertebral•Fractura vertebral•Lesiones múltiples (NO normalmente)

•Aguda•Inmunosupresión (no necesaria)•Puerta entrada (no necesaria)•Lesiones contiguas•Afectación disco

•Biopsia/cultivo Federico C. Vinas, Paul K. King, and Fernando G. Diaz. Spinal Aspergillus Osteomyeliti. Clin Infect Dis1999; 15:1223-1229

Diagnóstico Diferencial II: Causas Infecciosas

Echinococcus(QH) •Vertebral (50%de las oseas)•Fractura patológica /compresión•Osteolítica•Extensión tejidos blandos•No afectación de disco

•Aspecto en RM en avanzadas (quisticas, no en fases iniciales)

•Serología•Biopsia

Arkun R, Mete BD.Musculoskeletal Hydatid Disease 2011. Seminars in musculoskeletal radiology;15: 527-540

Brucella •Mayores de 40 •Vertebral 58%de las oseas•6-14% más de un nivel•Frecuente todo el cuerpo•30% abscesos paravertebrales

•Tiempo de evolución (2-8semanas)•Muy frecuentemente afectación de disco

•Serología•Biopsia

Bouaziz MC, Ladeb MF, Chakroun M,Chaabane. S. Spinal brucellosis: a review. Skeletal Radiol 2008; 37:785–790

Diagnóstico Diferencial II: Causas Infecciosas

Diagnóstico Diferencial III: Otros

Patología Caracteristicas a favor

Caracteristicas en contra

Datos que faltan Referencias bibliograficas

Sarcoidosis •Múltiples (poco frecuente)•Destrucción ósea/fractura (distintos tipos)•Puede no afectar al disco (??)

•Afectación osea 5% •La mayoría de veces no es diagnóstico de inicio•Clínica/EFi concomitante

•Biopsia Mehrotra P, Muller M,Higgins B, Zammit-Maempel. An Unusual Cause of Widespread Lytic Bone Lesions Caused by Sarcoidosis. GeneralRadiology 2011;5:1-7

Nanda S, Prakash S; SteinbergD, Volk SA Unusual cause ofgeneralized osteolyticvertebral lesions: a caseReport. J Med Case Reports2007; 1-14

Síndrome Constitucional:

– Neoplasias• Primarias• Metastásicas• Otras: Mieloma

/ Linfoma– Infecciones

• Bacterianas• Fúngicas• Víricas• Parásitos

– Autoinmunes– Sístémicas

• DM• Hipertiroidismo

– Tóxicos– Psiquíatricas

Vertebra Plana:

- Neoplasias:PrimariasMetástasisOtras: Mieloma Múltiple,

Sarcoma de Ewing; Histiocitosis de Langerhans, Linfoma, leucemia - Traumatismo- Infecciosas: espondilitis Tuberculosa.- Medicamentos: esteroides

Masa paravertebral:- Infecciones:

- Osteomielitis. - TBC. - Brucella

• Neoplasias primarias- Sarcoma de Ewing - Osteosarcoma- Granuloma eosinofílico- Fibroma condromixoide

-Hemangioma•Metástasis

•Otras neoplasias- Mieloma- Linfoma

Probables Diagnósticos:

-Linfoma NH -Metástasis -Cordoma-TBC -Plasmocitoma

Gracias…