UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

“Francisco García Salinas”Extensión Fresnillo

 PATOLOGIA CLINICA II

CIRROSIS BILIAR PRIMARIAGrupo: 6° “A”

Docente: Dr. Carlos Alberto Rocha RodríguezAlumno: Abraham Alejandro Santillán Cortés

CIRROSIS BILIAR PRIMARIACBP

Padecimiento crónico, colestasico, autoinmune del hígado caracterizado por inflamación y destrucción progresiva de las células epiteliales de los conductos biliares intrahepaticos de pequeño y mediano calibre, ocasionando cirrosis y falla hepática.

EPIDEMIOLOGIA

POCO COMUN

Incidencia de 4-30c/millon Prevalencia 19-402c/millon

>Frecuencia en Mujeres en la 5ta Década

Px con CBP: tienen 3-15 veces >Frecuencia de padecimientos autoinmunes.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS

a) Queratoconjuntivitis (72-100%)b) Enfermedad tiroidea Autoinmune (15-20%)c) Artritis (4-42%), Sx. sjogrend) Fenómeno de Raynaud (9%)e) Esclerodermia (15-20%)f) Enfermedades cutaneas (liquen plano,

lupus discoide, penfigo) (50-60%)

ETIOLOGIA

AUTOANTICUERPOS1.ANTIMITOCONDRIALES (AMA) 90-95%2.ANTINUCLEARES (AAN) 52%GENETICACELULAS TMIMETISMO MOLECULARCOLANGIOCITOS

ANTIMITOCONDRIALES

Parte del complejo 2-oxoacido deshidrogenasa (2OADC), CATALIZA la descarboxilacion oxidativa de alfa-cetoacidos.

Sub. E2 Complejo piruvato Deshidrogenasa (PDC-E2)

Sub. E2 Polimero de 2OADC (BCOADC-E2)

Sub. E2 del Complejo oxoglutarato deshidrogenasa (OGDC-E2)

Proteina de union a hidolipoamida deshidrogenasa (E3BP).

ANTIMITOCONDRIALES

ANTINUCLEARES

GP210 (10-40%) POSITIVOS

GP210 (50%) NEGATIVOS

PROTEINA NUCLEAR p62 (25%)

Sp100 (20-30%): ES ALTAMENTE ESPECIFICA PARA CBP

Presencia de anti-Gp210 y p62 son mutuamente excluyentesCONFRIMAN DIAGNOSTICO anti-gp210 y Sp100 juntas.

Otros ANTICUERPOS

Los Px con CBP tmabien pueden presentar:

Factor reumatoride (70%) Anticuerpos anti-musculo liso (66%) Anticuerpos antitiroideos (antimicrosomal u antitiroglobulina

41%) Anticuerpos anti-proteina asociada a leucemia promielociticaq.

GENETICA

CBP en familiares de primer grado 100 veces >

En mas de una generación la segunda presentara el trastorno a edad mas temprana y mas acelerado.

haplotipos- DRB1ª0801 EUROPA DRB1ª0803 JAPON HLA-DQB1, IL12A, IL12RB2, and to a minor extent, STAT4

Sustancias químicas extrañas (xenobióticos) pueden alterar o bien formar un complejo o proteína.

CELULAS T Linfocitos T autor reactivos CD4+ Y TCRαβ+ CD8 Relación CD4/CD8 2:2.5

Expresando IFN-γ, IL4 e IL6

MIMETISMO MOLECULAR

Celulas T tienen una reaccion cruzada con E. coli u otros peptidos bacterianos de PDC-E2.

COLANGIOCITOS

Teoría en que los AMA reaccionan con PDE-E2 de la membrana del colangiocito o con un antigeno extrinseco y esos colangiocitos funcionan como celulas presentadoras. Activando CD4+.

2 IMPORTANTES OBSERVACIONES EN LA PATOGENIA

1.-, La aparición de AMA antes de la enfermedad hepática sugiere que la pérdida de la tolerancia a la auto antígeno mitocondrial es un evento temprano y podría ser independiente del desarrollo de la enfermedad hepática.

2.- Aunque el autoantígeno está presente de forma ubicua en todos células nucleadas, la respuesta inmune se limita a células epiteliales de los conductos biliares intrahepáticos y, en menor grado, a las células de glándulas salivales y lacrimales.

CUADRO CLINICO

TRIADA de CBP

1.Fatiga (70%): Se asocia a disminución cognitiva y emocional,. Depresión, alteraciones sensoriales, y autonómicas así como somnolencia.

2.Prurito (50-60%) sin cambios cutáneos y no tiene relación alguna con los cambios histopatologicos de la enfermedad.

3.Ictericia (10%): debida a la colestasis. Y signo tardío que anuncia la etapa histológica avanzada.

somnolencia diurna excesiva

PRURITO

Sustancias PRURITOGENICAS

Los antagonistas opioides se utilizan actualmente para tratar este síntoma.

ICTERICIA

Conforme avanza la enfermedad los pacientes desarrollan falla hepática e hipertensión portal.

CUADRO CLINICO Sintomáticos (78%) Fatiga (70%) Prurito(50-60%) Ictericia (10%) Hiperpigmentacion cutánea (25%) Hepatomegalia (25%) Esplenomegalia (15%) Xantomas (10%) Ascitis (9%) Varices esofagicas (28%) osteopenia (33%) osteoporosis (11%). HIPERCOLESTEROLEMIA: por aumento de HDL NO reuqiere estatinas. Sx de sequedad generalizada (sicca compolex)

alteración de la homeostasis de manganeso dentro de la SNC. la fatiga en CBP se caracteriza típicamente como somnolencia diurna excesiva y pueden poner en peligro la calidad de vida.

xantomas

DX El diagnóstico puede ser establecido si dos de los

tres criterios objetivos:

1) Concentración en suero de AMA de 01:40 o superior. 95% de los px.

2) Aumento inexplicable de fosfatasa alcalina de al menos 1.5 a 20 veces durante más de 24 semanas.

3) Hallazgos histológicos, específicamente colangitis no supurativa y lesiones de las vías biliares interlobulares

Sospechar en hallazgos de la colestasis crónica con concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina.

Aumentado cantidades de aminotransferasas (1-5 veces) y las inmunoglobulinas (principalmente IgM hasta un 80%)

Cuadro clínico Niveles séricos altos o variables de Bilirrubinas:

corresponde al avance de la enfermedad y excelente parámetro de supervivencia.

Elevación Velocidad de sedimentación Globular (VSG)

Inmunofluorescencia inmunoblot (AMA`s y AAN`s) mas especifico y sensible

USG: de vías biliares (colestasis de etiología no determinada).

Colangiografia retrograda endoscópica (descartar obstrucciones)

TAC abdominal RM Biopsia: 4 estadios histológicos (ludwin/criterios de Scheuer)

Causa más común de ictericia aguda; + prurito.

Se acompaña de prurito.

=DHCA

FA y GGT – x10-20, excepto en Obstrucción Completa.

FA = 120UI x10-20 GGT = 40UI x10-20

D x d i f e r e n c i a l

Hallazgos histológicos de CBP clasificados en etapas I a IV de acuerdo a los criterios de Scheuer

ESTADIO I Lesión ductal florida

ESTADIO II Proliferación ductural

ESTADIO III Fibrosis septal y en puente

Estadio IV Cirrosis

AMA siguen siendo el sello distintivo de diagnóstico en la mayoría de los casos y permitir la detección de pacientes asintomáticos. individuos sintomáticos suelen estar presentes, ya sea con el prurito o la fatiga y, más raramente, ya sea con ictericia o complicaciones de la cirrosis.

Dx Diferencial

Colangitis esclerosante primaria: individuos con cirrosis biliar primaria AMA-negativo (actualmente sinónimo de colangitis autoinmune) diagnosticado en base a las concentraciones anormales de la fosfatasa alcalina y el hígado hallazgos histológicos manifiestan un curso similar a su contraparte.

Hepatitis Autoinmune: (diferenciar entre valores bioquimicos, serologicos, histologicos. Puede curasr con colestasis, AMA con titulos bajos, Alt, en vias biliares intrahepaticas.)

Hepatitis viral

Colestasis secundaria a obstruccion de vias biliares o a farmacos.

TX

Prevenir procesos en etapas tempranas.Estadios avanzados tratar complicacionesa) Osteoporosisb) Déficit de vitaminasc) Prurito d) Hipertensión Portal.

Único Tx curativo TRASPLANTE sobrevida cercana 75% a 5 años.

MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN LA SOBREVIDA

INMUNOSUPRESORES: no han demostrado ser efectivos.

Colchicina: evita el ensamble de microtúbulos e interfiere con la secreción colágeno “antifibrotico”, mejora los parámetros de laboratorio en CBP per no favorece en la mejoría del punto de vista histopatologico ya que no previene la cirrosis.

A. Ursodexocicolico (13-15mg/kg/dia: retrasa el proceso de enfermedad e incrementa la sobrevida).

Mec. Acción de A. Ursodesoxicolìco

1.- Favorece la formación de ácidos biliares hidrofilicos que son menos tóxicos para los colangiocitos.

2.- Inhibe la apoptosis de los hepatocitos y promueve la exocitosis y el transporte canalicular.

3.- Favorece la eliminación de los ácidos biliares tóxicos.

INDICACIONES PARA TRASPLANTE HÈPATICOI. Enfermedad hepática terminalII. Insuficiencia hepáticaIII. Pobre calidad de vida debido a manifestaciones clínicasIV. Complicaciones como prurito intratableV. Osteoporosis grave.

PRONOSTICO

CBP no tratada sobrevida= 15-20 años. Niveles de Bilirrubina= >10mg/dL reduce la sobrevida

a 2 años. Edad Niveles séricos de albumina Tiempo de protrombina Edema.

Trasplante hepatico sobrevida CBP 74% a 2 años. Si recibio terapia con A. ursodexocicolico antes del

trasplante = 83%-1 año, 78%- 5años, 67% a 10 años.

BIBLIOGRAFIA

Selmi C. L Bowlus C. Gershwin M E. Coppel L R. Primary biliary cirrhosis. Published Online April 28, 2011. DOI:10.1016/S01406736(10)61965-4. Vol 377 May 7, 2011. Lancet 2011; 377: 1600–09

Dr. Contreras Omaña Raul. Gastroenterología y Hepatología. Volumen 2, Editorial Zarpra, 2013. Capitulo 19: “Cirrosis Biliar Primaria”, Pags 243-260.

Villalobos Pérez José de Jesús. GASTROENTEROLOGIA. 5ta Edición 2006. Editorial Méndez Editores. México DF. SECCION VIII HIGADO: Capitulo 83 “Enfermedades Colestasicas del Higado: Cirrosis Biliar primaria y Colangitis esclerosante primaria”. Pags 525-532.

MEDICAMENTOS QUE MEJORAN LA CALIDAD DE

VIDA.

Los tratamientos médicos actuales para el prurito en pacientes con cirrosis biliar primaria Colestiramina (VO, hasta 16 g subdividido en 4DxDia+comida; separar a partir

de ácido ursodesoxicólico por 2 h) Rifampicina (VO, 600 mg/diaX6 meses) (150-300mg/12hrs). Sertralina (VO; 75-100 mg al día)

ANTAGONISTAS DE OPIÁCEOS (empleo delicado y no fácilmente disponibles)

Naloxona (infusión IV continua, la vida media muy corta; 0 · 2-0 · 4 mg kg? ¹ min? ¹) Nalmefeno (VO; 2 mg/12Hrs con un aumento gradual hasta 20 mg/12Hrs Naltrexona (VO; 50 mg/12Hrs en el primer día y posteriormente 1c/24Hrs)

TRATAMIENTOS ANECDÓTICOS PARA EL PRURITO INTRATABLE Dronabinol (una dosis de 5 mg por la noche)

Los tratamientos médicos actuales para la pérdida ósea en pacientes con cirrosis biliar primaria

Osteopenia y osteoporosis

Prevención Vitamina D3 oral (indicado800UI/dia) La suplementacion carbonato de calcio (1-1.5g/dia) Vitaminas liposolubles (A,D, E y K).Tratamiento Los estrógenos (pocos datos, pero reflexiva FEP; algunas

preocupaciones de seguridad) El etidronato (indicado en caso de concomitante con corticosteroides

administración) El alendronato (70mg/sem) (pocos datos, pero eficaz y seguro)