CIRUGIA PARA TUMOR DE MEDIASTINO.

DR LOPEZ SACHINAS FRANCISCO

MARZO 2008

Tumores relativamente raros. 3ª.-5ª. década de la vida. No sexo. Mundial 1/ 100 000 personas. Edad y localización y sintomatologia proporciona

orientación diagnóstica. Nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento. Se debe conocer la histología y EC ??? 25% son malignos

DeVita. Principles and Practice of Oncology, 7th. Ed.

ONCOTIPS

Dominio de la región Preceptos básicos de la Oncologia. Control seguro de posibles complicaciones

Epidemiología o 288 CASOS o 0.23% del total de neoplasias.o 39o lugar 34o: H 37o: Mo 3a y 5a década vida ( 35ª )o 1.3:1 o Hombre 8 TIMO 137 casos

o Mujer 15 TIMO 118 casos

RHPNM 2003

MEDIASTINO

DEFINICIONESPACIO ENTRE

LAS PLEURASMEDIASTINALESRELOJ DE ARENA

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO

ANGULO DE LOUIS

T4T4

FRASSER

16% Posterior16% Posterior

59% Anterior59% Anterior

29% Medio29% Medio

Chest, 2005.128 ;4: pp 2893-2909

Adultos Niños

Anterior 54-59 % 43%

Medio 20-29 % 18%

Posterior 16-26% 40-46%

DISTRIBUCION

Chest 2005;128:2893-2909Chest 2003;123: 97-104

Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005

Adultos Niños

Timo 31 % 28 %

Neurogénico

15 % 47 %

Linfomas 26 % 9 %

Germinales

15 % 9 %

Vascular 1 % 6 %

Varios 13 % 2 %

FRECUENCIA

Chest 2005;128:2893-2909Chest 2003;123: 97-104

Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005

Tumores del mediastino anterosuperior

Timoma 23% Linfoma 15% Tumor germinal 12% Mesenquimatoso 8% Quiste tímico 2% Bocio intratorácico 1%

J Surg Oncol 2003;83:24-30Lancet Oncol 2005;5:107-118

Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164

4T

Tumores del mediastino medio

Linfomas 20% Mesenquimatosos 9% Carcinomas 7% Quiste pericárdico 15% Quiste entérico 5% Quiste broncogénico 1%

J Surg Oncol 2003;83:24-30Lancet Oncol 2005;5:107-118

Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164

BLAB

Tumores del mediastino posterior

Neurogénicos 53%

nervios periféricos

tejido ganglionar simpáticas

tejidos paraganglionar Mesenquimatosos 7%

J Surg Oncol 2003;83:24-30Lancet Oncol 2005;5:107-118

Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164

NOBA

Consideraciones Diagnósticas

Historia clínica. Signos y síntomas. Estudios de imagen. Pruebas serológicas, bioquímicas. Pruebas diagnosticas invasivas.

Lancet Oncol 2004;5:107-118Ann Thorac Surg 2003;75:1086-1890

MM

PP

AA

Diferenciar masas primarias de similares apariencias radiológicasReconocer manifestaciones sistémicas preop.OBTENER HISTOLOGIA..¡??Evaluar compresión Vs infiltración TBQ,AP o VCSDeterminar si existe compromiso cordal. Determinar si es TCGVer criterios de resecabilidad.

Ann Thorac Surg 44: 229-237, 1987

MASA MEDIASTINAL Rx tórax AP y Lat 50%

TOMOGRAFIA

BIOPSIA, MT, IRM

MEDICINA NUCLEAR

P E T

TRATAMIENTO.

Cx Qt Rt

INVASIVAS

¿ MEDIASTINOSCOPIAMEDIASTINOSTOMIAVASTTORACOSCOPIATORACOTOMIA.

LocalizacionHistologia

No biopsiaVascularNeumonectomiaSangrado..

Abeloff clinical oncology 3er. Ed 2007 cap 76

1.-MG 2.-MG(-), No Gg, no invasión3.-Gg y SVCS, invasion capsular…

Tele ToraxEsencial para diagnóstico

TCEstandar de oro en la evaluación no invasivaVascular Vs quisticas. Establece el compartimento involucrado.Define invasión a estructuras adyacentes.Biopsia

RMNPost y sup mediastino, pared torácica, diafragmaTumor adyacente a columna y cuerpo vertebral. Define masas intracardiacasVista coronal y sagitalFibrosis Vs residual...

Abeloff clinical oncology 07 3ed.cap 76

OBJETIVOS QUIRURGICOS EN MEDIASTINO

Diagnóstico Terapéutico

Tumores primarios Tumores secundarios Enfermedad residual Recurrencias Complicaciones

Abordajes Mediastinoscopia Cervical Estándar

Carlens en 1959. Método de elección para explorar el mediastino. SUPRAESTERNAL 3 cm Plano de disección digital. Pretraqueal ,paratraqueal,

subcarinal S 80%, E 90%,

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

Mediastinoscopia Cervical Estándar Indicaciones (diagnóstica)

Biopsia de ganglios Biopsia de tumores Biopsia de órganos ectópicos

Contraindicaciones Artritis cervical severa Cuello corto traqueostomia

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Lung cancer 2004 45 2 :555-561Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009

Mediastinoscopia Cervical Estándar Indicaciones (terapéutica)

Timectomia en miastenia gravis Adenoma paratiroideo ectópico Quistes de mediastino Drenaje (sangre, pus, quilo).

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009

Mediastinoscopia Cervical Estándar

Complicaciones Hemorragia Infecciones Lesiones nerviosas Lesiones de vía aérea Neumotórax Quilotórax Implante tumoral en herida

Menos del 2%

Lung Cancer 2004;45:s55-s61Ann Thorac Surg 2002;73:250-252

Mediastinoscopia Cervical Estándar Complicaciones

Pahakka (2021 toracoscopias) Complicaciones 2% Mortalidad 0%

Basca (11013 toracoscopias) Neumotórax 0.5%

Morbilidad 2%Mortalidad <0.5%

Chest 2005;128:3784-3789Ann Vasc Surg 2006;20:731-735

Mediastinoscopia infraesternal…Kido 1999

No selectividad pulmonar.

Baja reserva pulmonar.

Tumores por debajo de Vena Imnominada.

T 2-9 cm.

Visualiza ambas pleuras.

4 cm por debajo xifoides..

Permite realizacion extendida.

20 Ptes.

Tiempo qx 270 min.Morbilidad 0%Conversion: 10%Mortalidad 0.5%

Sur Endosc 2004 18:843-846

Mediastinoscopia Cervical Extendida Descrita por Kirschner 1975 Alternativa segura para el diagnóstico de lesiones en

mediastino anterior Provee información

Adenopatías ventana aorto-pulmonar Región subaortica y paraorticos.

Ann Thorac Surg 2002;73:250-256Curr Opin Pulm Med 2001;7:226-233

Mediastinoscopia Cervical ExtendidaMEDIASTINOSCOPIA CERVICAL

EXTENDIDA

Ginsberg 1987

Disección entre la arteria innominada y la carótida

El endoscopio por delante del arco aórtico

Mediastinoscopia Cervical ExtendidaMuzzafer et al. 2002

• Segura, efectiva en el diagnóstico• < estancia hospitalaria• < neumotórax

Ann Thorac Surg 2002;73:250-256

Abordaje Paraesternal Descrito en 1966 ( Maxwell

Chamberlain) Dos modalidades

Mediastinoscopio Cielo abierto

anestesia local

Lung Cancer2004;45:s55-s61Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

Abordaje Paraesternal Indicaciones

insición 2 do y 3er. EIC izq. Biopsias y resección de tumores pequeños en

mediastino anterior. Estadiaje en cáncer pulmonar Adenopatías parahiliares Tumores por debajo del hilio pulmonar Complemento de la mediastinoscopia

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

De Giacomo, et al.46 pacientes

Conclusiones Mejor control y exposición del tumor Material suficiente para diagnóstico 100% diagnóstica Menor estancia hospitalaria Morbilidad menor (infecciones, neumotórax)

Ann Thorac Surg 2006;82:2004-9

Toracoscopia video-asistida (VATS)Diagnóstico y terapéutico

Diagnóstico definitivo 96% Indicaciones

Biopsia de ganglios Biopsia de TM Resección de T. pequeños Resección de quistes Informacion adicional: Invasión, carcinomatosis, derrame

Chest 2000;117:1179.1183Surg Endosc 2001;15:1167-1170

•Tumores tímicos pequeños no mayor 3cm.•Lesiones quisticas•Tumores neurogénicos sin invasión intraespinal

VATSN=118 mayo 91- enero 1999. Dx 47 ( linfoma 36,timoma 3, otros 8)Tx 7166Se completó procedimiento. 47 correspondieron timo

4 quistes timicos.

21 timoma ECI 21 hiperplasia timica5 tumores neurogénicos

Tiempo Dx 20-70minTiempo Tx 25-180 min

Conversion 5 ptes.

Chest 117 4 april 2000

Toracoscopia video-asistida (VATS) Resultados

Adecuada exposicion de todo el mediastino Adecuado diagnóstico y estadiaje Mejor evaluación anatómica del tumor. Menor sangrado Menor tiempo quirúrgico Retiro de sonda pleural temprano Adecuada cosmesis Menor estancia hospitalaria REDUCCION DEL TRAUMA QUIRURGICO E 90%, s 100%,

Surg Endosc 2001;15:1167-1170Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

CHEST june 2000 1787-1792

MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA

GOSSOTSimilar efectividad. Mediastinoscopia menor tiempo hospitalaria

MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA vs VATS

VAST 100% todos los casos. Mayor tiempo.88% toracoscopia y mediastinoscopia---24 hr hospitalización.

Chest 117 6/june 2000Chest 1996 110:1328-1331

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos Incisión Cervical Transversa Mediastinostomia anterior Toracotomia anterior

Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos

• Complicaciones 10%• Perdida de la sensibilidad• Dolor, inestabilidad torácica• Cicatriz hipertrófica

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos

Esternotoracotomia bilateral(Clamshell)

J surg Oncol 1992;50:105Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos

Toracotomia

Ann Thorac Surg 2003;76:1650-4Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

II Encapsulado. Microscópicamente sin invasión Encapsulado. Microscópicamente sin invasión extracapsularextracapsular

II aII a Macroscópicamente con invasión a tejido graso Macroscópicamente con invasión a tejido graso periférico o pleura mediastinal.periférico o pleura mediastinal.

II bII b Invasión microscópica a la capsula.Invasión microscópica a la capsula.

IIIIII Invasión macroscópica a órganos vecinos Invasión macroscópica a órganos vecinos

( pericardio, grandes vasos o pulmón).( pericardio, grandes vasos o pulmón).

IVaIVa Diseminación pleural o pericárdicaDiseminación pleural o pericárdica

IVbIVb Metástasis linfáticas o hematógenas.Metástasis linfáticas o hematógenas.

Clasificación de Masoaka

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869

Clasificación (OMS)

TIPO DESCRIPCIÓN SV 10a (%)

A Timoma medular 100

AB Timoma mixto 100

B1 Predominio cortical, linfocítico 83

B2 Timoma cortical 83

B3 Carcinoma tímico, atípico, bien dif 36

C Carcinoma tímico 28

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9

• La resección completa es la clave del tratamiento• Pequeño beneficio en resecciones parciales• RT postoperatoria en resecciones incompletas• QT preoperatoria incrementa el % de resecciones completas y sobrevida en EC III y Iva.

Timectomia en pacientes con MG

Kattach, et al. (1987-1998) 85 ptes. (timectomia transesternal) Seguimiento 4.5 años. 17% remisión completa al final del seguimiento. 65% respuesta global en la sintomatología. Edad, sexo, síntomas previo a Cx. no influyen en la

respuesta.

Ann Thorac Surg 2006;81: 305-308

Timectomia en pacientes con MG

Maher, et al. (1992-1999)) 98 ptes. (timectomia transcervical). Seguimiento 48 meses. Remisión completa 38% al final del seguimiento. Abordaje menos invasivo. Tumores menores de 4 cm.

Ann Thorac Surg 2001;72:208-211

Timectomia en pacientes con MG (VATS)

Mack, et al. 33 ptes (VATS) Mediana de seguimiento 23 meses. Remisión completa 28%. Menor morbilidad y adecuada cosmesis. No diferencia con otras técnicas. No hay estudios que soporten su uso.

J Thorac Cardiovasc Surg 2002;112:1352-60

Carcinoma Tímico

Enfermedad poco frecuente. La cirugía es considerada como el tratamiento primario. Tratamiento multimodal. Cirugía para los tumores resecables. Debulking no se justifica. Las resecciones en bloque con sacrificio de estructuras vitales

no están indicadas. Cx Timectomía extendida.

Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9

Carcinoma Tímico

Yau-Lin Tseng at el. (1988-2002) 38 ptes. EC II 6, III 23, IV 9 6 Bx. 27 RC. 5 debulking. Mediana SV 81 meses. Resección completa aumenta la SV. Pronóstico depende de la invasión a grandes vasos. Recurrencia tratada con Cx.

Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5

Carcinoma Tímico

resecabilidad/recurrencia

Etapa Clínica Resecabilidad Recurrencia

I 100% 2%

II 95% 20%

III 47% 40%

IV 26% -----

Chest 2005;27:755-761

Consideraciones Quirúrgicas Timectomia Extendida

Resección de tejido tímico y linfoide entre ambos frénicos, diafragma y escotadura esternal.

Resección extendida estajustificada, ya que la reseccióncompleta es el factor pronóstico

mas importante

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9

Consideraciones Quirúrgicas Timectomia Máxima

Resección de todo el tejido potencialmente tímico en mediastino

y cuello, pleurectomía, abordaje combinado.

Actualmente solo se justificada solo si resección completa

(R0)

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9J Thorac Cardiovasc Surg 1996;118:711-6

Pericardio, N. frénico, estructuras vascularesDiafragma, pulmón

• Clasificación de Masoaka• Clasificación de la OM• Tumores < 8 cm.• Edad <40 años.

Chest 2005;27:755-761J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1413-21

Conclusiones La resección quirúrgica es el Tx. de elección. Crecimiento lento y recurrencia local alta. 40-70% se encuentran encapsulados. Cirugía en la recurrencia (50%). 12% recurren sin evidencia de invasión. 92% de las recurrencias son diseminaciones

pleurales. Se justifica el debulking?

Tumores Germinales Teratoma maduro

Cx. Tratamiento de elección. Excelentes resultados en la SV a largo plazo. Justificada la resección de estructuras involucradas. Qt/Rt no juega ningún papel en el tratamiento.

Teratoma inmaduro Potencial maligno. Pronóstico influenciado por sitio anatomico, edad, fracción del

tumor. Qt previo a la cirugía.

J Clin Oncol 2002;20:1864-1873

Tumores Germinales Tumor Seminomatoso

Tumor radiosensible. Qt respuestas hasta 100% Resección en residual controvertido. Schultz, 90-95% fibrosis en los residuales. Horwich, 25% tumor viable en resecciones > 3cm.

Curr Surg 2004;61:576-579J Clin Oncol 2002;20:1864-1873

Tumores Germinales Tumor no Seminomatoso

Resección de residual luego de tratamiento sistémico primario.

Marcadores negativos. Peor pronóstico. Teratoma y tumor viable encontrados en la

mayoria de las resecciones.

Tumores Neurogénicos

Cirugía con intento curativo en tumores localizados. Cx. Salvamento en masas residuales luego de Qt. EC IV. Complicaciones

Paralisis cuerda vocal, diafragma, quilotórax

SV 5 años (tumores localizados vs. EC IV). 95.2% vs. 52.5%

Factores de riesgo SV a largo plazo. Invasión a estructuras adyacentes. EC IV

J Am Coll Surg;203:699-703Eur J Cardiothorac Surg;2007.

Tumores Neurogénicos

Toracoscopia vs. Toracotomia No existen diferencias en cuanto a CL y SLE. No hay diferencias en cuanto a tiempo Qx. y sangrado. Toracoscopia menos estancia hospitalaria. % de conversión 13-40%. Toracoscopia no recomendada en tumores > 5 cm.

J Am Coll Surg;203:699-703Eur J Cardiothorac Surg;2007.

Quistes Mediastinales Generalmente asintomáticos. Síntomas compresivos en lesiones grandes. VATS abordaje adecuado. Morbilidad baja. Riesgo de malignidad casi nulo. Cx. Ofrece una cura definitiva. Quistes puncionados en 2 ocasiones, requieren de

cirugía.

Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:712-716

ROBOTIC SURGICAL SYSTEM

DA VINCI.. Evalua Torax y Mediastino 3ra dimensión. Movimientos gentiles y finos de disecciónMEJOR VISUALIZACION CONTROL Y PRESICION.Seguro y eficiente.Control vascular.Mejor comodidad. Solo diagnóstico ..No recomendable en timoma por siembra.¡?

Ann Thorac Surg 2003;75, 571-3

ROBOTIC SURGICAL SYSTEMDA VINCI.

Ann Thorac Surg 2004, 78 259-66

2001-2003 N=14 ptes.Edad 21-71 a.9 timectomias3 neurinomas1 paratiroidectomia1 linfangioma..

T qx: 166 minutos 0 morbilidad y mortalidad.

Bodner

CIRUGIA CITOREDUCTORA Y QT HIPERTERMICA.

Chest 2002; 122:2249-2252

3 PTES.SEG 18 MESES SEATCDDP Y ADRIAMICINAPENETRANCIA MINIMAMORBILIDAD 47%