LESIÓN DE LCALESIÓN DE LCA

Sección Rodilla y Artroscopía

OBJETIVOSOBJETIVOS

1- REPASO DE LA ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA2- ANAMNESIS Y EX. FÍSICO3- VALORACIÓN DE LOS EX. COMPLEMENTARIOS 4- MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA LESIONES DE LCA5- PROTOCOLO DE LCA “HUA”6- PROTOCOLIZAR EL POSTOP

ANATOMÍAANATOMÍA

ANATOMÍAANATOMÍA

- LARGO 25-35 mm -- LARGO 25-35 mm -

- GROSOR 10-11 mm -- GROSOR 10-11 mm -

- DOS HACES PL Y AM-- DOS HACES PL Y AM-

- LCA NORMAL -- LCA NORMAL -

Configuración anatómica de los Configuración anatómica de los ligamentosligamentos

• Ligamentos acintados LLILigamentos acintados LLI

Cápsula ExternaCápsula Externa

PosteriorPosterior

•Ligamentos cordoniformesLigamentos cordoniformes LLELLE

LCALCA

LCPLCP

BIOMECÁNICABIOMECÁNICAEN EXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLAEN EXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLA

SE TENSAN LLISE TENSAN LLI

LLELLE

LCA LCA

SE RELAJA LCPSE RELAJA LCP

BIOMECÁNICABIOMECÁNICAEN EXTENSIÓN EN EXTENSIÓN

EN FLEXIÒNEN FLEXIÒN

SE TENSA BPLLAXO BAM

TENSO BAMLAXO BPL

LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA ESTA DETERMINADA POR:ESTA DETERMINADA POR:

11) Factores pasivos) Factores pasivos

2) Factores activos2) Factores activos

3) Mecanismos reflejos de 3) Mecanismos reflejos de coordinación y defensacoordinación y defensa

1) FACTORES PASIVOSFACTORES PASIVOS

• Cápsula articularCápsula articular

• MeniscosMeniscos

• Ligamentos cruzadosLigamentos cruzados

• Ligamentos lateralesLigamentos laterales

2) FACTORES ACTIVOS2) FACTORES ACTIVOS

• INTERNO Tendones de la pata de gansoINTERNO Tendones de la pata de ganso

• POSTERIOR T. semimembranosoPOSTERIOR T. semimembranoso

• EXTERNO Ts. bíceps y popliteoEXTERNO Ts. bíceps y popliteo

• ANTERIOR Ap. extensor de la rodillaANTERIOR Ap. extensor de la rodilla

3) MECANISMOS DE DEFENSA3) MECANISMOS DE DEFENSA

• Reflejos propioceptivos (mecanorrecetores)Reflejos propioceptivos (mecanorrecetores)

coordinan a factores pasivos y activoscoordinan a factores pasivos y activos

manteniendo el equilibrio y la posturamanteniendo el equilibrio y la postura

•CUANDO UNO O MAS DE ESTOS CUANDO UNO O MAS DE ESTOS FACTORES SE ALTERAN POR VIOLENCIA FACTORES SE ALTERAN POR VIOLENCIA ENDOGENA O EXOGENAENDOGENA O EXOGENA

SE PRODUCE LA SE PRODUCE LA INESTABILIDAD INESTABILIDAD DE RODILLADE RODILLA

GENERALIDADESGENERALIDADES

• FRECUENCIA 20 Y 30 AÑOSFRECUENCIA 20 Y 30 AÑOS

• EDAD PROMEDIO 25 AÑOS (DEPORTISTAS)EDAD PROMEDIO 25 AÑOS (DEPORTISTAS)

37 AÑOS ( NO DEPORTISTAS)37 AÑOS ( NO DEPORTISTAS)

• SEXO MASC / FEM 2 / 1SEXO MASC / FEM 2 / 1

• 90 % REALIZANDO DEPORTES90 % REALIZANDO DEPORTES

10 % ACC AUTOMOVILISTICO ó CAIDAS10 % ACC AUTOMOVILISTICO ó CAIDAS

• ANTE Tx DE ALTA ENERGIA DESCARTAR LESIÓN ANTE Tx DE ALTA ENERGIA DESCARTAR LESIÓN LIGAMENTARIA LIGAMENTARIA

LESIÓN DE LCALESIÓN DE LCA

1.- Rupturas presentación aguda1.- Rupturas presentación aguda

crónicacrónica

extensión parcial extensión parcial

totaltotal

ANAMNESISANAMNESIS

- Chasquido ( en el momento de la lesión)Chasquido ( en el momento de la lesión)

- NO puede seguir realizando la práctica deportiva NO puede seguir realizando la práctica deportiva

- Intenta. Se me afloja, caída posteriorIntenta. Se me afloja, caída posterior

- Sensación de movimiento entre los 2 huesosSensación de movimiento entre los 2 huesos

- DolorDolor

-Interrogar si hubo problemas de rodilla previos (Ag-Cr)Interrogar si hubo problemas de rodilla previos (Ag-Cr)

MECANISMO DE LESIÓNMECANISMO DE LESIÓN

A.- Directo A.- Directo

B.- Indirecto (más frecuente)B.- Indirecto (más frecuente)

Valgo + rotación externa forzadaValgo + rotación externa forzada

Varo + rotación interna forzadaVaro + rotación interna forzada

EX. FÍSICOEX. FÍSICO

pie neutro pie neutro

•Prueba de cajón anterior rotación int Slocum testPrueba de cajón anterior rotación int Slocum test

rotación extrotación ext• Prueba de LachmanPrueba de Lachman

•Pivot shift testPivot shift test

•Examinar primero la rodilla sanaExaminar primero la rodilla sana

•Derrame – HEMARTROSIS Derrame – HEMARTROSIS

LACHMANLACHMANCAJON ANTERIORCAJON ANTERIOR

EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Rx frente y perfilRx frente y perfil

perfil con stress (cajón anterior)perfil con stress (cajón anterior)

• RNMRNM

RxRx A.- Los arrancamientos óseos A.- Los arrancamientos óseos mas frecuentes son:mas frecuentes son:

• Ap estiloides del peroné Ap estiloides del peroné

• Desprendimiento de la parte posterior de la meseta Desprendimiento de la parte posterior de la meseta tibialtibial

• Pequeños fragmentos sobre borde interno o externo Pequeños fragmentos sobre borde interno o externo de la meseta tibialde la meseta tibial

B.- En niños avulsiones osteocartilaginosasB.- En niños avulsiones osteocartilaginosas

de las eminencias intercondíleasde las eminencias intercondíleas

R.N.M.R.N.M.

• Los ligamentos normales se ven siempre Los ligamentos normales se ven siempre hipointensos (negros) en T1 y T2.hipointensos (negros) en T1 y T2.

• La lesión ligamentaria La lesión ligamentaria

cambios de señal hiperintensos cambios de señal hiperintensos (blancos)(blancos)

engrosamientosengrosamientos

RUPTURA COMPLETARUPTURA COMPLETA

LESIONES ASOCIADASLESIONES ASOCIADAS

• Ruptura de LLIRuptura de LLI

• Ruptura meniscalRuptura meniscal

• Contusión óseaContusión ósea

• Hemorragia intraarticularHemorragia intraarticular

SIGNOS DIRECTOS SIGNOS DIRECTOS

• Irregularidad en los contornosIrregularidad en los contornos

• de la señal en el interior del ligamentode la señal en el interior del ligamento

• En rupturas completas En rupturas completas

Discontinuidad de las fibrasDiscontinuidad de las fibras

Orientación anormal Orientación anormal

de los extremosde los extremos

SIGNOS INDIRECTOS SIGNOS INDIRECTOS

• Desplazamiento anterior tibialDesplazamiento anterior tibial

• Pérdida de tensión del T. rotulianoPérdida de tensión del T. rotuliano

• Elongación superior del LCP Elongación superior del LCP

( incurvación exagerada del LCP) ( incurvación exagerada del LCP)

RUPTURAS CRÓNICAS RUPTURAS CRÓNICAS

• Marcada atrofia de las fibrasMarcada atrofia de las fibras

• No se visualiza el ligamento en todos los planosNo se visualiza el ligamento en todos los planos

• Raramente se observan lesiones óseasRaramente se observan lesiones óseas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

OBJETIVOOBJETIVO

REESTABLECER LA ANATOMÍA Y LA REESTABLECER LA ANATOMÍA Y LA ESTABILIDAD LO MAS CERCANO POSIBLE ESTABILIDAD LO MAS CERCANO POSIBLE AL ESTADO PREVIO A LA INJURIAAL ESTADO PREVIO A LA INJURIA

RECONSTRUCCIÓN

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

DE LCA

-ETAPAS-

ARTROSCÓPICA

ELECCIÓN DEL INJERTO

““GOLD STANDARD”GOLD STANDARD”

• H-T-H

• RI / ST

• Rectus femoris

““ESCUELAS”ESCUELAS”

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

AUTOINJERTOSAUTOINJERTOS

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

H-T-HH-T-H

H-TH-T

AUTOINJERTOSAUTOINJERTOS

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ST-RIST-RI

H-T-H + TH-T-H + T

- ALOINJERTOS -- ALOINJERTOS -

CONGELADOS NO IRRADIADOSCONGELADOS NO IRRADIADOS

H-T-HH-T-H RI / STRI / ST Rectus femorisRectus femoris

• MORBILIDADMORBILIDAD

• DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD

• EXPECTATIVAEXPECTATIVA

• ECONOMÍAECONOMÍA

ELECCIÓNELECCIÓN

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

H-T-HH-T-H RI / STRI / ST Rectus femorisRectus femoris

MORBILIDADMORBILIDAD

• En zona dadoraEn zona dadora Fractura de rótula Patela infera Dolor de cara anterior Polo patelar distal Hematoma crural

• Efectos secundariosEfectos secundarios Repercusión funcional en deportistas de elite

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

H-T-HH-T-H

CONTRAINDICACIONES ?CONTRAINDICACIONES ?

• Tendinopatía del lig.patelarTendinopatía del lig.patelar• Osgood-SchlatterOsgood-Schlatter• Condropatía patelofemoralCondropatía patelofemoral (condromalacia; osteoartritis)(condromalacia; osteoartritis)• Patela inferaPatela infera• Antecedente de artrofibrosisAntecedente de artrofibrosis

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

APARATO EXTENSOR CON PATOLOGÍA PREVIAAPARATO EXTENSOR CON PATOLOGÍA PREVIA

CICATRIZACIÓN PRIMARIACICATRIZACIÓN PRIMARIA

• HTHHTH (6-8 Semanas) (6-8 Semanas)

Rígido – Resisitente - Fijación estable precozRígido – Resisitente - Fijación estable precoz

• ST-RI ST-RI (12 Semanas) (12 Semanas)

Rodeo SA, Arnockzky SP. Tendon –healing in a bone tunnel:

a biomechanical and histological study in dog. JBJS Am75:1795;1993.

RESISTENCIA AL FALLORESISTENCIA AL FALLO

• HTHHTH 10 mm de ancho 10 mm de ancho

120% - 80 % a los 6 meses120% - 80 % a los 6 meses

De Noyes et Al.: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament reconstruction. JBJS Am 66:344;1984.

• ST-RI ST-RI 200% LCA normal200% LCA normal

Morbilidad

NERVIO SAFENO INTERNO

RAMA INFRAPATELAR

NERVIO PURAMENTE SENSITIVOINERVA LA CARA ANTERIOR DE LA RODILLA

SU LESIÓN CAUSA ANESTESIA NEUROMA DOLOROSO DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA

Nervio Safeno Interno

Morbilidad

ABORDAJES ARTROSCÓPICOS

ABORDAJES: ANTERO MEDIAL POSTERO MEDIAL

INCIDENCIA: 0,01-0,06%

Nervio Safeno Interno

TOMA DE INJERTO HTH

ABORDAJE ANTERIOR LONGITUDINALCONVENCIONAL

INCIDENCIA %

Nervio Safeno Interno

ANATOMÍA

Nervio Safeno Interno

ANATOMÍA

Nervio Safeno Interno

ANATOMÍA

Nervio Safeno Interno

ANATOMÍA

Nervio Safeno Interno

2 abordajes longitudinalesDe 25 mm Pensando a futuro en eventual RTR

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

TOMA DE INJERTO

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

TENDONES DE LA PATA DE GANSO

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

7 mm

REFERENCIAS DE GUÍA TIBIAL

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

PLÁSTICA DE LCA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

PROTOCOLO LCA “HUA”PROTOCOLO LCA “HUA”

• Pacientes < 30 añosPacientes < 30 años

• ActivosActivos

• Deportistas de contactoDeportistas de contacto

PROTOCOLO LCA “HUA”PROTOCOLO LCA “HUA”• Pacientes > 30 añosPacientes > 30 años• MujeresMujeres• Secuela en ap. extensorSecuela en ap. extensor• No deportistas de contactoNo deportistas de contacto• Actividad laboral en genuflexiónActividad laboral en genuflexión (Religiosos, Albañil, Plomero)(Religiosos, Albañil, Plomero)

PROTOCOLO LCA “HUA”PROTOCOLO LCA “HUA”• Pacientes > 30 añosPacientes > 30 años

• < 30 años Línea de estudio< 30 años Línea de estudio

• Osteotomía + LCA 1º tiempo QxOsteotomía + LCA 1º tiempo Qx

• Revisión LCARevisión LCA

• Lesiones multiligamentariasLesiones multiligamentarias

Post-operatorioPost-operatorioPlástica de LCAPlástica de LCA

• 1º sem: movilidad pasiva cont1º sem: movilidad pasiva contínuaínua• 2º sem: FKT, 2º sem: FKT, deja muletasdeja muletas• 3º sem3º sem: : deja inmovilizadordeja inmovilizador• 5º sem: bicicleta, pileta5º sem: bicicleta, pileta• 3º mes: trote en cinta3º mes: trote en cinta• 4 -5º mes: entrenamiento progresivo4 -5º mes: entrenamiento progresivo• 6º mes: pivot, entrenamiento6º mes: pivot, entrenamiento• Deporte de contactoDeporte de contacto

EvaluaciónEvaluación

• Test de Lachman 0- 1- 2- 3Test de Lachman 0- 1- 2- 3

• Escala de LysholmEscala de Lysholm

• Kt-1000 1 a 3 mm Kt-1000 1 a 3 mm

3 a 5 mm3 a 5 mm

> a 5 mm> a 5 mm** KT max. KT max. diferencia entre rod. operada y contralateraldiferencia entre rod. operada y contralateral