Post on 25-Jan-2016
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ClonidinaClonidinaUso clínico en anestesiologíaUso clínico en anestesiología
Dr. Léster J. Bonillla. D.
Anestesiólogo Adjunto CEDIMAT
drlesterjbonilla@gmail.com
OBJETIVOS DE ESTA CHARLAOBJETIVOS DE ESTA CHARLA
• Farmacología básica de la clonidina• Usos clínicos en anestesia de clonidina• Revisión de la evidencia uso clonidina
Neuroaxial• Preguntas o aportes
HistoriaHistoria1960s1960s Clonidina como descongestionante Clonidina como descongestionante
nasalnasal
19661966 Clonidina como antihipertensivoClonidina como antihipertensivo
19691969 Xilacina para uso veterinarioXilacina para uso veterinario
1970s1970s Clonidina en el manejo del alcoholismo Clonidina en el manejo del alcoholismo y de adictos a heroínay de adictos a heroína
1980s1980s Clonidina como adyuvante en Clonidina como adyuvante en cardiopatía isquémicacardiopatía isquémica
1980s1980s Clonidina en anestesia y analgesiaClonidina en anestesia y analgesia
1999s1999s FDA aprueba dexmedetomidina en UCI FDA aprueba dexmedetomidina en UCI para analgesia y sedación hasta por 24 para analgesia y sedación hasta por 24 hh
Receptores AdrenérgicosReceptores Adrenérgicos
11
Músculoliso
Presinápticos
Músculoliso
Corazón
22
RelajaciónFC
GCConstricción
InhibeLiberación
de NE
Receptor α2
Farmacología de los Receptores 2 adrenérgicos Receptores Adrenérgicos
• Actuan a través de acoplaminento con proteína G
• Regulan liberación de neurotransmisores
• Control de liberación de epinefrina y norepinefrina
• Modulan la respuesta simpática de “retroalimentación negativa”
• La afinidad de los iso receptores a las drogas agonistas y antagonistas es similar
Receptor α1
Norepinefrina
Retroalimentaciónnegativa
Vesículasináptica
Receptor α2
CEREBRO1. Sedación
2. Ansiolisis
3. Analgesia
4. Neuroprotección
MEDULA ESPINAL1. Analgesia
NERVIOS AUTONOMOS1. Analgesia
Efectos de clonidina en el SNC y PeriféricoEfectos de clonidina en el SNC y Periférico
Analgesia Neuroaxial con drogas agonistas alfa2 Analgesia Neuroaxial con drogas agonistas alfa2 Mecanismos de acción
• Acción en el adrenoreceptor alfa2-A de los cuernos dorsales
• Acción en los receptores alfa2 NO-A y en receptores espinales colinérgicos (dolor post-incicional)
(Anesthesiology 2003;98:1237) .
• Terminaciones postsinápticas• Sistema inhibitorio descendente• Inhibe la liberación de substancia P• Disminuye liberación espinal de óxido nítrico• Hipoalgesia segmentaria
Clonidina en AnestesiologíaClonidina en Anestesiología
Usos• Premedicación• Inducción• Adyuvante de
anestesia general y regional
• Analgesia regional• Adyuvante de
analgesia regional
Vías de administración• Oral• Transcutánea• Intramuscular• Intravenosa• Neuroaxial• Perineural• Intra articular
Vía de administraciónVía de administración EfectoEfecto
TransdérmicaTransdérmica Disminuye isoforane, Estabilidad Disminuye isoforane, Estabilidad hemodinámica, Analgesia postoperatoriahemodinámica, Analgesia postoperatoria
IntravenosaIntravenosa 77µg kgµg kg-1-1
44µg kgµg kg-1 -1 + 2µg kg+ 2µg kg-1 -1 hh-1 -1
Disminución postoperatoria de catecolaminas y Disminución postoperatoria de catecolaminas y vasopresina, Estabilidad hemodinámica, vasopresina, Estabilidad hemodinámica,
Menos tremor postoperatorioMenos tremor postoperatorio
Potencia analgesia morfínicaPotencia analgesia morfínica
IntratecalIntratecal 150 150 µgµg
75 75 µgµg, 150 , 150 µgµg
Prolonga raquianestesia con bupivacaínaProlonga raquianestesia con bupivacaína
Prolonga raquianestesia con tetracaínaProlonga raquianestesia con tetracaína
PeriduralPeridural 150 150 µgµg
90 90 µg, 180 µgµg, 180 µg
Potencia anestesia peridural con lidocaínaPotencia anestesia peridural con lidocaína
Sedación, Estabilidad hemodinámicaSedación, Estabilidad hemodinámica
IntravenosaIntravenosa 5 5 µg kgµg kg-1-1 Disminuye consumo de oxígenoDisminuye consumo de oxígeno
Administración perioperatoria de clonidinaAdministración perioperatoria de clonidina
Usos de Clonidina en AnestesiologíaUsos de Clonidina en Anestesiología
PremedicaciónOral 2 a 5 Oral 2 a 5 µg/kgµg/kgSedación, ansiolisisSedación, ansiolisisEfecto antisialogogoEfecto antisialogogoAtenua la respuesta hemodinámica de la Atenua la respuesta hemodinámica de la
laringoscopía e intubación traqueallaringoscopía e intubación traquealReduce dosis de inductoresReduce dosis de inductoresReduce los requerimientos anestésicos durante el Reduce los requerimientos anestésicos durante el
mantenimientomantenimientoProlonga efecto de anestesia neuroaxialProlonga efecto de anestesia neuroaxialMejora la analgesia por morfina intratecalMejora la analgesia por morfina intratecal
Sedación multimodal
Clonidina 150 mcg, ketamina 10mg, Clonidina 150 mcg, ketamina 10mg, Magnesio 2gr y dexametasona 10mgMagnesio 2gr y dexametasona 10mg
Reduce dosis de inductoresReduce dosis de inductores
Reduce los requerimientos anestésicos Reduce los requerimientos anestésicos durante el mantenimiento hasta un 50%durante el mantenimiento hasta un 50%
• Vía PeriduralVía Peridural– CirugíaCirugía– Analgesia obstétricaAnalgesia obstétrica– Dolor postoperatorioDolor postoperatorio
• Vía SubaracnoideaVía Subaracnoidea– CirugíaCirugía– Analgesia obstétricaAnalgesia obstétrica
Neuroeje
GrasaEspacio epidural
LCR1
2
3
4Sangre
1
Difusión atraves de la duramadre
2
Absorción vascular
3
Venas aracnoideas
4
Grasas
Modificado Bromage 1984 De Castro Regional opioid analgesia
Duramadre
Clonidina periduralClonidina peridural• El uso de clonidina epidural es el mas extendido
en anestesia regional• Por vía peridural se usa en dolor crónico,por
cáncer, intra y postquirúrgico,en obstetricia y pediatría
• Clonidina peridural como complemento de anestesia general, reduce los anéstesicos de mantenimiento
• Su uso epidural sola o combinada con opioides y/anestésicos locales, en bolo o infusión, produce analgesia y prolonga el efecto de otros fármacos por esta vía, y reduce la dosis
• No hay casos de problemas hemodinámicos severos, ni de depresión respiratoria
Clayton, 2000, http://www.med.monash.edu.au/publichealth/cce
DosisDosis EfectoEfecto
2 2 µg kgµg kg-1-1 Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
150 150 µg µg Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
100 100 µg µg – 900 – 900 µg µg Analgesia, Sedación, Depresión hemodinámicaAnalgesia, Sedación, Depresión hemodinámica
400 400 µg + 20 µg hµg + 20 µg h-1-1 Analgesia prolongada, Sedación, Analgesia prolongada, Sedación, Menos morfina en postoperatorioMenos morfina en postoperatorio
150 150 µg + 50 µg hµg + 50 µg h-1-1 Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
150 150 µgµg Prolonga fentanilo extraduralProlonga fentanilo extradural
150 150 µgµg Prolonga bupivacaína extraduralProlonga bupivacaína extradural
150 150 µgµg Potencia morfina periduralPotencia morfina peridural
Uso postoperatorio de clonidina periduralUso postoperatorio de clonidina peridural
Brit J Anaesth 1993Brit J Anaesth 1993
Clonidina subaracnoideaClonidina subaracnoidea• Es relativamente de resiente uso (Filos KS 1994)
• Cirugía y analgesia obstétrica
• Dosis de 50-150mcg
• Aumenta duración bloqueo bupivacaina hiperbarica
• Aumenta duración bloqueo con tetracaina
• Aumenta duracion bloqueo ropivacaina hiperbaria
105 parturientas rabdomizadas
Gr ou p BF: 2ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine +25 μ g fentanyl (0.5ml) (n=3 5)
Gr ou p BC : 2ml of 0.5% hyperbaricbupivacaine +50 μg clonidine (n=3 5 )
Gr ou p BC : 2ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine+75 μ g clonidine (0.5 ml) (n=35)
Saudi J Anaesth. 2013 Jul-Sep; 7(3): 283–290.
Duración Analgesia postoperatoria
The effect of addition of intrathecal clonidine to hyperbaric bupivacaine on postoperative pain after lower segment caesarean section: A randomized control trial. Ranju Singh, Deepti Gupta, and Aruna JainSaudi J Anaesth. 2013 Jul-Sep; 7(3): 283–290.
Frecuancia cardiaca
The effect of addition of intrathecal clonidine to hyperbaric bupivacaine on postoperative pain after lower segment caesarean section: A randomized control trial. Ranju Singh, Deepti Gupta, and Aruna JainSaudi J Anaesth. 2013 Jul-Sep; 7(3): 283–290.
Efectos adversos
Conclusions: La adicion de 75mcg de clonidina a bupivacaina hiperbarica en anestesia espinal para cecaria segmentaria prolonga la duracion de la anlgesia postoperatoria sin un aumento en los efectos indeceados maternos.
The effect of addition of intrathecal clonidine to hyperbaric bupivacaine on postoperative pain after lower segment caesarean section: A randomized control trial. Ranju Singh, Deepti Gupta, and Aruna JainSaudi J Anaesth. 2013 Jul-Sep; 7(3): 283–290.
96 Pacientes doble ciego rabdomizado
Grupo I Bupivacaina sola 10mg
Grupo II Bupvacaina 10mg + Sufetanyl 5mcg
Grupo III Bupivacaina 10mg+Morfina 100mcg (0.1 mg)
Grupo IV Bupivacaina 10mg + Clonidina 75mcg
Spinal anesthesia for cesarean section. Use of hyperbaric bupivacaine (10mg) combined with different adjuvants.Braga AA, Frias JA, Braga FS, Potério GB, Hirata ES, Torres NA.Rev Bras Anestesiol. 2012 Nov-Dec;62(6):775-87. doi: 10.1016/S0034-7094(12)70178-2.
Resultados
La latencia fue mas rapido en el grupo I.
Se presento dolor durante el periodo perioperatorio en el grupo I y III.
La duracion de la analgesia fue mas alta en el grupo II.
El tiempo de duracion bloqueo motor fue mayor en el grupo IV.
Prurito ocurio en el grupo II y III.
La sedacion e hipotencion fue significativa en el grupo IV.
Anesthesiology 2001; 94:574–8 Marc De Kock, M.D., Ph.D.,* Philippe Gautier, M.D.,† Luc Fanard, M.D.,† Jean Luc Hody, M.D.,†Patricia Lavand’homme, M.D., Ph.D.*Intrathecal Ropivacaine and Clonidine for AmbulatoryKnee Arthroscopy A Dose–Response Study
Anesthesiology 2001; 94:574–8 Marc De Kock, M.D., Ph.D.,* Philippe Gautier, M.D.,† Luc Fanard, M.D.,† Jean Luc Hody, M.D.,†Patricia Lavand’homme, M.D., Ph.D.*Intrathecal Ropivacaine and Clonidine for AmbulatoryKnee Arthroscopy A Dose–Response Study
Anesthesiology 2001; 94:574–8 Marc De Kock, M.D., Ph.D.,* Philippe Gautier, M.D.,† Luc Fanard, M.D.,† Jean Luc Hody, M.D.,†Patricia Lavand’homme, M.D., Ph.D.*Intrathecal Ropivacaine and Clonidine for AmbulatoryKnee Arthroscopy A Dose–Response Study