Colaboración entre Atención Primaria y

Medicina InternaHospital Universitario de la

Candelaria:

Un recurso enfocado al paciente

Guión

• Necesidad de coordinación entre niveles en Pluripatológicos

• Objetivos. • Entradas y salidas. • Recursos disponibles. • Previsión futura.

Necesidad de coordinación entre niveles en Pluripatológicos

• Problema sanitario en número y costes directos e indirectos.

• Incluido en el Plan de Calidad del SNS.

• Justicia, Equidad y Pertinencia.

El reto del siglo XXI según la OMS: las enfermedades

crónicas

• El 80% de las consultas de atención primaria.

• El 60% de los ingresos hospitalarios.

• El 70% del gasto sanitario. • En el 2020, según la OMS será la

primera causa de discapacidad del mundo.

Informe Antares: 4.- Desarrollar el modelo de atención a pacientes crónicos

40%

Necesidad de coordinación entre niveles en Pluripatológicos

• Problema sanitario en número y costes directos e indirectos.

• Incluido en el Plan de Calidad del SNS.

• Justicia, Equidad y Pertinencia.

Estrategia 2

-Se incluirán aspectos como: Mejora de la coordinación entre primaria y hospitalaria. Aquí se incluirían experiencias de interconsulta en el centro de salud, telemedicina,historia clínica única.

Estrategia 10.- Mejorar la práctica clínica

3. Mejorar el conocimiento sobre la calidad de vida de los pacientes que sufren determinadas enfermedades o han sido sometidos a determinados tratamientos, como los que han recibido un trasplante de órgano sólido, quienes han padecido un accidente cerebrovascular agudo, las pacientes que han sido objeto de mastectomía, quienes han recibido una prótesis de cadera, o los ancianos frágiles con reingresos hospitalarios frecuentes.

Necesidad de coordinación entre niveles en Pluripatológicos

• Problema sanitario en número y costes directos e indirectos.

• Incluido en el Plan de Calidad del SNS.

• Justicia, Equidad y Pertinencia.

¿Porqué PPL? Porque son los que más lo necesitan: - Enfermedades, a las que el Sistema Sanitario

no da respuesta. - Enfermedades cronificadas y de progresivo

deterioro. - Disminución gradual de su autonomía y

capacidad funcional. - Importantes repercusiones profesionales,

económicas y sociales. - Riesgos múltiples secundarios a patologías

interrelacionadas.

Fragmentación de la asistencia

UrgenciasIngresos en diferentes Hospitales

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA

ENFERMERÍA HOSPITAL

INTERNISTA REFERENCIA

CUIDADOR PRINCIPALENFERMERÍA ENLACE

MÉDICO FAMILIA

Integración de la asistencia

Informe Antares: 5.- Desarrollar el modelo de atención a pacientes crónicos

• Categoría A:– Insuficiencia cardíaca1.– Cardiopatía isquémica.

• Categoría B:– Enfermedad crónica osteoarticular

con limitación funcional2.– Vasculitis y conectivopatías.– Insuficiencia renal crónica.

• Categoría C:– Limitación crónica al flujo aéreo,

asma bronquial o hipoventilación alveolar con limitación funcional1.

– Cor pulmonale crónico. • Categoría D:

– Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.

– Hepatopatía crónica sintomática o en actividad.

• Categoría E:– Enfermedad neurológica con déficit

motor o cognitivo que genere discapacidad3.

• Categoría F:– Arteriopatía periférica sintomática.– Diabetes mellitus con repercusión

visceral diferente de la cardiopatía isquémica4.

• Categoría G:– Enfermedad hematológica

sintomática y no subsidiaria de tratamiento especializado5.

– Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo5.

1 - En presencia de síntomas continuos o agudizaciones frecuentes. 2 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos en situación de estabilidad clínica. 3 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos y/o deterioro cognitivo al menos moderado (Pfeiffer 5 o más) en situación de estabilidad clínica. 4 - Presencia de retinopatía proliferativa, albuminuria, ataque cerebrovascular o neuropatía sintomática. 5 - Se hace referencia a la utilización de tratamientos o medicación que obliga a seguimientos en los Servicios de Oncología o Hematología.

Concepto de Paciente Pluripatológico

Pluripatológicos.

Paciente con dos o más enfermedades crónicas, síntomas continuados o agudizaciones frecuentes:– Fragilidad clínica– Frecuente demanda de atención no

programable en distintos niveles asistenciales.

– Deterioro funcional.

Población diana

“Pacientes complejos en su manejo, por su urgencia en el diagnóstico y tratamiento o dificultad de estudio en CAP o CAE”

Modelo de estratificación de riesgo

5%

15%

80%

PREVENCIÓN Sanos

Cuidados Profesionales

Autocuidados

Objetivos Generales

1. Racionalizar y mejorar la asistencia a los pacientes PPL proporcionando una atención y cuidados integrales con especial relevancia en la recuperación funcional y en la calidad de vida.

2. Garantizar la continuidad en la asistencia de estos pacientes estableciendo mecanismos de coordinación con el resto de dispositivos sanitarios especialmente con Atención Primaria

3. Mejorar la accesibilidad a los recursos hospitalarios sociosanitarios evitando las reiteradas visitas y exploraciones en los servicios de urgencias

Objetivos Específicos1. Proporcionar asistencia y cuidados integrales a

través de un equipo multidisciplinar.2. Establecer un Plan terapéutico interdisciplinar

para cada paciente encaminado al tratamiento ycuidados de sus enfermedades así como en laobtención de la máxima recuperación funcionalpara las actividades básicas de la vida diaria.

3. Clasificar a los pacientes según pronóstico, mediante sistemas de medida validados, e identificar a aquellos que entren el la fase terminal y facilitar su atenciónpaliativa.

Objetivos Específicos

4. Facilitar y potenciar la reinserción de los pacientes y familiares.

5. Disminuir el número de ingresos y atención en Urgencias de hospitales de agudos proporcionando recursos alternativos como el Hospital de día y la atención domiciliaria con equipos multidisciplinares propios o de Atención Primaria.

Objetivos Específicos

6. Disminuir el consumo de recursos evitando la repetición de exploraciones complementarias no necesarias y el encarnizamiento terapéutico

7. Establecer reuniones periódicas, protocolos compartidos y circuitos con Atención Primaria y Residencias facilitando el acceso directo.

Objetivos Específicos

8. Establecer la posibilidad del contacto: telefónico o informático (CAE virtual) entre Médico de Familia, el equipo hospitalario, y usuarios (pacientes y familiares).

9. Reuniones de coordinación con los equipos de valoración y servicios diana hospitalarios.

10. Crear en el equipo hospitalario la figura de médico responsable de cada paciente.

11. Elaboración de Guías clínicas.12. Crear un registro de pacientes

pluripatológicos con fines asistenciales, epidemiológicos y de investigación.

Objetivos Específicos

10. Crear en el equipo hospitalario la figura de médico responsable de cada paciente.11. Elaboración de Guías clínicas.12. Crear un registro de pacientes pluripatológicos con fines asistenciales, epidemiológicos y de investigación.

Objetivos Específicos

13. Potenciar la formación de los profesionales y cuidadores.

14. Participación en la docencia de los futurosmédicos de familia e internistas.

Límite de entrada

• Pacientes que sufren dos o más enfermedades crónicas con los criterios establecidos en la definición funcional.

• La entrada en el proceso se producirá a través del Médico de Familia, si el enfermo se encuentra en el entorno domiciliario, y del Internista, si se encuentra en el entorno hospitalario.

Límite final o salida

Las características de cronicidad y progresividad del paciente pluripatológico obligan a que el límite de salida sea necesariamente el exitus o la inclusión en otros programas de seguimiento cuyos responsables asuman la atención integral del paciente hasta la finalización del proceso.

Límites marginales:

• Enfermedad de un órgano específico cuyos responsables no consideren necesaria la inclusión en el Proceso de Atención al Paciente Pluripatológico.

• Programas de Diálisis, Trasplantes o Cuidados Paliativos pueden generar duplicidad asistencial.

Unidad de Gestión de PPP• Consulta de alta resolución, que pretende

evitar ingresos innecesarios.

• Unidad de Día para tratamientos ambulatorios o pruebas que requieran la permanencia del paciente en el centro durante algunas horas.

• Enfermero/a.

Unidad de Gestión de PPP• Contacto entre el Médico de Atención Primaria y

Medicina Interna mediante teléfono o informática (Drago AP-CAE virtual): 2 en Hospital del Tórax (martes y viernes) y 2 en el en el HUNSC (martes y jueves).

• Camas en el Área de Hospitalización para los enfermos que precisen ingreso: – Hospitalización de tercer nivel. – UCE.– HADO.– Unidad de larga estancia.– Unidad de Ortogeriatría.– Hospital de día.

• Coordinación con Hospitales de 2º nivel (concertados), socio-sanitarios.

Pluripatológicos

Consulta CAE virtualRegistro Hospitalario

Otras entradas

Consulta Alta Resolución

Ingreso:UCE

2º Nivel3º NivelHADO

Salida:Enfermedad de órgano específica

DiálisisCuidados paliativos

Clasificación del paciente Informe para AP

Consejo Dx. O Tx. No precisa ser visto

Valoración por otra especialidad

Si quieres cambiar al mundo, cámbiate a ti mismo.

Mahatma Gandhi

Conclusiones: Gestión de las enfermedades

crónicas• Las enfermedades crónicas no se

curan, pero hay un número creciente de intervenciones que permiten un mejor control preventivo y de gestión de dichas enfermedades.

• Las innovaciones más importantes son organizativas.

Rafael Bengoa

Conclusiones: Gestión de las enfermedades

crónicas• En general se trata de reconfigurar el

modelo de atención a los pacientes para que haya una mayor continuidad entre las diferentes estructuras que prestan servicios, unos sistemas de información que conectan estos servicios, mayor participación del paciente en el control de su enfermedad con una inversión importante en educación del paciente, con apoyos a domicilio organizados y con nuevas profesiones asistenciales.

Rafael Bengoa

Conclusiones: Un cambio sencillo

Figura de médico internista de referencia en el centro hospitalario claramente identificado y accesible telefónicamente o informáticamente, que coordinaría la programación de ingresos, consultas estudios y otras actividades, en relación estrecha con el médico de familia del paciente.

“El interlocutor directo del médico de familia en el centro hospitalario para los pacientes pluripatológicos, y otros"

Conclusiones

• Internista de referencia.• Comunicación personal. • Contacto telefónico.• Acceso a la hospitalización

convencional y alternativas.• Demora diagnostica acordada.• Sesiones conjuntas (coordinación).• Trabajo en equipo.

– Protocolos– Guías

Otras posibilidades• Fiebres de duración intermedia• Síndrome constitucional• Adenomegalias• Anemias• Alteraciones analíticas: Trastornos

electrolíticos, enzimas, etc…

Protocolos compartidos

En la práctica • Teléfonos (922):

• Tórax: – Consulta de alta resolución: 602471– Consulta M. Interna del Tórax: 602602– Hospital de Día de PPL: 602479

• HUNSC: – Secretaría: 602021– Jefe de Servicio: 602240– Consulta M. Interna: 602035 – Planta de M. Interna: 602053– Hospital de Día Polivalente: 600593

Médicos de M. Interna• Pedro Laynez Cerdeña• Francisco Martín Hernández• Juan Carlos Romero Pérez• Juan Escobedo Palau• Lucy Abella Vázquez• Marta Bethencourt Feria• Esther Rubio Roldán• José A. Medina García• Mar López Gámez• Joaquín Delgado Casamayor• Susana Vicente Rodrigues

AP MI

Visión-Futuro

• Gestión asistencial integrada con participación de todos los agentes del proceso paciente crónico y pluripatológico en la Comunidad Canaria.