Comitè Operatiu de Malalt Fràgil i Atenció

Intermèdia (COMFAI) de l’AIS Esquerra:

Comitè Operatiu de Malalt Fràgil i Atenció Intermèdia. COMFAI

Àrea Integral de Salut Barcelona Esquerra

Juanjo Zamora, Julio Duran i Marisa Martí

Barcelona, 22 Novembre de 2019

COMFAI Fase 1: 2019

Conèixer institucions i projectes

Redefinir el circuit d’accés a la

Llarga Estada sociosanitària

Mapa aspectes crítics i necessitats

Valoració de casos complexos

Una institució a rotació presenta durant 15 minuts

Compartir casos concrets

Posada en comú dels punts critics i priorització

Nou circuit d’accés a LLE, en base a models

d’altres territoris

Conèixer institucions i projectes

Mapa aspectes crítics i necessitats

Redefinir el circuit d’accés a la Llarga Estada sociosanitària

Valoració de casos complexos

Una institució a rotació presenta durant 15 minuts

Compartir casos concrets

Posada en comú dels punts priorització

Nou circuit d’accés a LLE, en base a models

d’altres territoris

• Febrer: CUAP Manso

• Març: Dolors Aleu

• Abril: EAR Mutuam

• Maig: Hospital Clinic

• Juny: Hospital Plató

• Setembre: Clinica de la Mercè

• Novembre: Clinica Sant Antoni

• Desembre: CAPSBE

Redefinir el circuit d’accés a la

Llarga Estada sociosanitària

Redefinir el circuit d’accés a la

Llarga Estada sociosanitària

Mapa aspectes crítics i necessitats

Valoració de casos complexos

Nou circuit d’accés a LLE, en base a models

d’altres territoris

• Valoració viabilitat implantar model finestra

única AIS Nord

• Capacitació dels professionals

• Grups de treball: revisió criteris i circuit

accés Llarga estada (LLE)

• Aprovació del nou circuit i posada en

marxa

• Criteris de Mitja estada i convalescència

• Homogeneïtzació dels formularis

• Criteris de Llarga Estada• Homogeneïtzació dels formularis

Grups de treball: consens criteris i circuit LLE

Criteris d’ingrés a LLE

Perfil (orientatiu) de pacients presents a la LLE

Juny: Presentació i aprovació del nou circuitOctubre: posada en marxa finestra única

comfai@csantantoni.com

Nou circuit …

A partir del 21 d’octubre

Algoritme Circuit accessibilitat a LLE AISBE

Objectius finals del Circuit

• Xifres: Des el 21 d'octubre hem rebut 65 peticions BE. 80% ingressat.

• Disminuir la llista d'espera a Llarga estada

• Donar sortida als casos complexos (equitat)

• Transparència

Mapa aspectes crítics i necessitats

Mapa aspectes crítics i necessitats

Redefinir el circuit d’accés a la Llarga Estada sociosanitària

Valoració de casos complexos Compartir casos concrets

Posada en comú dels punts priorització

Nou circuit d’accés a LLE, en base a models

d’altres territoris

• Identificació de punts critics en atenció al

malalt fràgil. Formulari en línia adhoc.

• Agrupació de les respostes

• Priorització dels punts critics

• Grups de treball i assignació de participants

Posada en comú dels punts critics i priorització

Identificació de punts crítics/àrees de millora

Temes crítics a prioritzar

Transicions

Comunicació

RecursosManeig

clínic

Protocols i processos

Coordinació en les Transicions

Grup ortogeriatria

Recursos

Grup disfàgia

Maneig clínic

Grup psicogeriatria

Protocols

Grup final de vida

Circuit Pilot de Ortogeriatria

Centres Col·laboradors

Clínica Sant Antoni CBC Dolors Aleu PS Pere Virgili

HCPB HSC CP

Grup ortogeriatria....

• S’està treballant circuit ingrés des d’urgències a sociosanitari en cas de Fractures pèlviques no quirúrgiques, vertebrals i d’EESS estables (HP, HSC i HCB)

Grup ortogeriatria

Criteris Derivació

• > 70 años FRAGIL amb objectius de RHB

Debilitat muscular-Alteració Marxa

Riesgo caídas/Varias caídas últimos meses

Cansament

Desnutrició / Pèrdua de Pes

Hospitalizació recent

DCL

Pluripatologia: EPOC, DM, CV

Entorn social desfavorable

Criteris Derivació

Criteris d'exclusió

No hi ha objectiu de recuperació funcional

Inestabilitat HMD

Descàrrega

Incapacitat RHB

Trasllat

Dilluns-Diumenge

CSS sectorizació/Demanda

Circuit Pilot de Ortogeriatria

• H. Clinic: 3-4 Fractures pèlviques no quirúrgiques, 4-5 vertebrals setmanal

• 400 Pacients a l'any (HCP, HUSC, H Plato)

• Hem iniciat aquesta setmana amb ingressos als centres referents (Dilluns 18 Novembre)

Objectius finals de l'Circuit

Ingreso precoz C. ConvalescenciaAtención Intermedia < 24h

Valoración Geriátrica Multidisciplinar

Control clínico y analítico

Recuperación funcional

Disminución dependencia Optimización recursos al alta

Grup disfàgia....

• Revisar circuit prescripció espessidors a l’àrea AIS Esquerra

•Identificar accions de millora en l’atenció a les persones amb disfàgia

•Identificar criteris de derivació

Grup disfàgia

Circuits a territori: Plató, Sagrat Cor, ClínicPlató Sagrat Cor Hospital Clinic Accions de millora

Qui activa? Hospital, AP i altres

proveedors

Hospital, AP, i CSS Hospital, AP i CSS

Quin pacient es

beneficiarà?

Pacient gran, fràgil, amb malaltia neurodegenerativa

i/o cerebrovascular, perfil ATDOM.

Procés

diagnòstic

MECVV Afegir codi i també a

Recepta electrònica

Area referència La de territori de referència. Revisar-la sempre!!!

Dispensació i

lliurament

Presencial a farmàcia

hospitalària

Farmàcia i

domicili

Farmàcia i domicili

Durada Validesa 6 mesos, si fora de

zona 1 mes

permanent

Format Derivació Servei M.Interna

“Circuit Espessidors” No presencial

Email? Informe mèdic amb

test disfàgia.Email? Derivació ECAP Servei Nutrició,

incidències.Gran volum de derivacions.

Desplegable ECAP

Servei Nutrició i Dietètica

Professional Dr Raimon Camps Dra Roca Metge del servei

Procés diagnòstic

Aspectes a tenir en compte Possibles accions de millora Observacions

Existeix infraregistre Codificació com problema de salut.Afegir resultats del test a l’informe d’alta.Afegir prescripció a pla de medicacióCribratge?

L’eina diagnòstica que s’empra és el MECVV

Formació

Mòdul formatiu teòric-pràctic (3

edicions) + rotatori amb logopeda CSantAntoni

El professional que ho realitza són Logopedes o bé Infermeres segons l’escenari. (SS logopedes, EAR i Hospital Infermeres)

Formació

A qui se li fa el test de disfàgia a hospital, EAR, SocioS:broncoaspiracions, 2 o més ingressos per SIR, Ictus.Es diferencia Pacient “jove”, pacient “gran”

Definir estratègia de cribratge a l’AP població diana (valorar EAT10 i prioritzar MECVV)

CAPSBE ha començat a fer-ho en perfil ingressador, PCC, MACA

Altres aspectes...

Aspectes a tenir en compte Possibles accions de millora Observacions

Criteris de derivació a unitat especifica amb Objectiu més rehabilitador. Es comparteixen criteris

Consens criteris perfil rehabilitador

Proposta Criteris de derivació

Recomanacions pacient i família. En comú les recomanacions de tots els dispositius

Document de Departament en relació a situacions de desnutrició

Pendent publicació i consulta per part del grup

Revisió de normativa de finançament Càpsula actualització als participants del grup

COMFAI Fase 2: 2020

Mantenir contacte i actualització continua

Treballar processos i trajectòries clau segons priorització

Establir indicadors de seguiment i dades disponibles

Valoració de casos complexos

Exposició experiència, tema d’interès general (en clau d’atenció integrada)

Temes puntuals i casos

Revisió indicadors i fixació de punts de millora

Revisió / treball de processos/trajectòries

Moltes gràcies!

Julio duran jduran@csantantoni.com

Marisa Marti mlmartia@gencat.cat

Juanjose Zamora jjzamora.bcn.ics@gencat.cat