CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO

COARTACIÓN DE LA AORTA

R. Martínez P. pre-preMIPHospital Regional de Puerto Vallarta

CONTENIDO• Generalidades de circulación fetal

• Cambios circulatorios posnatales

• Generalidades de la nomenclatura de las cardiopatías

• Generalidades clínicas del paciente cardiópata: PDA y coartación

• Técnicas de abordaje quirúrgico de PDA y coartación

CIRCULACIÓN FETAL

CAMBIOS POSNATALES• Separación de

circulaciones pulmonar y sistémica

o Cierre de ducto arterioso

o Cierre de foramen ovale

• Aumentar flujo pulmonar

• El bombeo izquierdo se quintuplica

• Cierre del ducto venoso

CARDIOPATIAS CONGENITAS

• Malformaciones cardiacas o de sus grandes vasos presentes al nacimiento y que se originan en las primeras semanas de gestación por factores que actúan alterando o deteniendo el desarrollo embriológico del sistema cardiovascular.

CARDIOPATIAS CONGENITAS DE

MAYOR FRECUENCIA

NOMENCLATURA• Aspecto clínicooCianógenos

oNo cianógenos

• Aspecto quirúrgicooVan Praagh

oAnderson*

NOMENCLATURA CLÍNICA

NO CIANOGENAS• Defecto septal ventricular• Defecto septal atrial• PDA• Coartación de la aorta• Estenosis aortica congénita• Defecto septal AV• Ventana aortopulmonar• Arco aórtico interrumpido• Estenosis mitral

CIANOGENAS• Tetralogía de Fallot• Estenosis pulmonar• Transposición de grandes art.• Atresia pulmonar• Atresia tricúspide• Tronco arterioso• Sx de hipoplasia izquierda

NOMENCLATURA QX• Basado en la morfología observada

• Aplicable a todas las malformaciones congénitas (conocidas y no conocidas)

• Claro y conciso, no ambigua

NOMENCLATURA

• Analiza por separado los tres segmentos morfológicamente: atrios, masa ventricular y segmento arterial

• Después analiza las uniones de los segmentos• Rentable para el cirujano, no desvaría en teoría embriológica

NOMENCLATURA: MÉTODO DE ANDERSON

• Disposición atrial

• Conexiones atrioventriculares

• Conexiones ventriculoarteriales

DISPOSICION ATRIAL

CONEXIONES ATRIOVENTRICULARES

CONEXIONES VENTRICULOARTERIAL

ES

POSICION CÁRDIACA

SITUS SOLITUSDISCORDANCIA AVDISCORDANCIA VA

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

CONDUCTO ARTERIOSO

• Conecta tronco pulmonar con aorta descendente

• Distal al origen de subclavia izquierda

CIERRE DEL C. ARTERIOSO

La contracción de su túnica media es la que

lo cierra al nacimiento

Cierre entre semana 2-3 posnatal 80% de prematuros <1200 kg 45% de prematuros <1750 kg

<<PDA>>

CLÍNICA• Hiperactividad precordial

• Pulsos amplios en las cuatro extremidades

• Soplo sistólico o continuo en segundo (¿tercero, cuarto?) EIC izquierdo

• Deterioro ventilatorio

• Edema pulmonar (dato no constante)

DIAGNÓSTICO• Muchos niños son asintomáticos

• ¿Soplo sistólico?

• Pulsos periféricos aumentados

• Murmullo en segundo y tercer espacio intercostal (crescendo-decrescendo)

• ¿Cardiomegalia?

DIAGNÓSTICO• Eco cardiografía Doppler o eco cardiografía bidimensional

Diuresis <0.6 ml/kg/hra Urea >40 mg/dL Creatinina >1.8 mg/dL Enterocolitis necrosante Plaquetas < 60 000 m3

INDICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO

• Insuficiencia cardiaca congestiva que no responde a tratamiento

• Si no hay cierre con el empleo de indometacina o ibuprofeno →sintomáticos

• Todos deberían cerrarse por el riesgo de endocarditis bacteriana subaguda

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

• LIGADURA

• DIVISIÓN (CORTE)

• PERCUTANEA CON DISPOSITIVOS (AMPLATZER™)

• LIGACLIP

• CIERRE DESDE EL INTERIOR DE LA ARTERIA PULMONAR

LIGADURA

TORACOTOMIA 4to EIC POSTEROLATERAL

LIG

AD

URA

LIGADURA

DIVISION

CIERRE PERCUTANEO (AMPLATZER™)• Puede cerrar hasta PDA• con este dispositivo en particular cierrede hasta 14 mm diametro

• Indicados en paciente >6 kg de peso

LIGACLIP

Infantes prematuros

CIERRE DESDE EL INTERIOR DE LA

ARTERIA PULMONAR

Situaciones como calcificación de PDAAdhesiones intrapericardicas

Requiere hipotermia (28°C nasofaringe)

COARTACION DE LA AORTA

COARTACIÓN: DEFINICION

• Estrechamiento congénitode la aorta

• Usualmente se sitúa entre elorigen de la subclaviaizquierda proximalmente yla unión de la aorta y elducto arterioso distalmente

1

2

¿CLASIFICACIÓN? ¿UTILIDAD?

POR SUS DIFERENTES FORMAS DE PRESENTACION DE ACUERDO A LA EDAD…

• Bonnett (1903)o Infantil

o Adulta “SINTOMATICOS Y ASINTOMATICOS”

CLÍNICA: SINTOMÁTICOS

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Pulsos radiales palpables y prominentes

• Pulsos femorales débiles o ausentes

• Lesiones cardiacas asociadas (75% ; clínica propia: hallazgos propios…)

“INFANTES”

RADIOGRAFÍA DE TORAX:

SINTOMATICOS• Ensanchamiento mediastinal (¿cardiomegalia?)

• Congestión en campos pulmonares

• Reforzamiento de patrón vascular / incremento de vascularidad

• Edema pulmonar franco

DIAGNOSTICO• Se establece con ecocardiografia 2D y

doppler

CLÍNICA: ASINTOMÁTICOS

• Raramente produce síntomas• Hallazgo en exploración de rutina

o Pulsos femorales débiles o ausentes

o Murmullo cardiaco

o Hipertensión en extremidades superiores

o ¿cardiomegalia?

o ECG normal o hipertrofia ventricular izquierda

o Ecocardiograma no será tan útil para valoración

o ANGIOCARDIOGRAFIA O MRI

SE RECOMIENDA TRATAMIENTO QUIRURGICO APENAS SE DIAGNOSTIQUE

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

• ACCESO TORACOTOMIA LATERAL 3er a 4to EIC izquierdo

• Retracción de pulmón de manera anterior

• Resección y anastomosiso Preferida antes que otra técnica

RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

COMPLICACIONES• PARAPLEGIA• 0.14% raro• PrecaucionesoClampeo el menor tiempo posible (<20

min)oEvitar acidosisoHipotermia moderada (superficial)oLavado pleural con solución salina fría

…GRACIAS

De corazón….