RETORNO VENOSO Y VENTRÍCULO DERECHO · Interdependencia ventricular Greyson. Rev Esp Cardiol....
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Volum, pressió i perfusió en la ressuscitació del malalt amb sepsia greu
RETORNO VENOSO Y VENTRÍCULO DERECHO
Pablo Pujol Valverde Residente V año Medicina Intensiva Hospital Josep Trueta, Girona.
• Deben ser vistos e interpretados como una respuesta dinámica a los cambios en los gradientes de presión en el circuito cardiovascular.
• La Pad solo se puede mantener baja si el RV es extraído rápidamente por un VD competente.
Retorno venoso
Retorno venoso
Ley de Hagen-Poiseuille
Flujo (Q) = P1 – P2
R
GC = PAM - Pad
Rvs
RV = Psm - Pad
Rv
Retorno venoso
Rv = 8 n l
r4
Psm = Ve
C
n = viscosidad l = longitud r = radio Psm = presión sistémica media
Ve = volumen estresado Rv = resistencia C = compliance Pad = presión aurícula derecha
Ve = no volumen estresado
Vt = volumen total
Vt = Ve + Vne
Psm = Vt - Vne
C
RV = Psm - Pad
Rv
Retorno venoso
RV = Psm - Pad
Rv
Psm = Ve
C
Funk. Critical Care Medicine. 2013
PEEP - Presión intratorácica
PEEP P. Pericadio P. Transmural AD GC derecho
Por lo tanto el GC dependerá de la P. transmural de AD y de la resistencia al RV condicionado por el aumento de presión en AD.
Para contrarrestar el aumento de la Pad es necesario aumentar la Psm y así mantener el gradiente de presión.
Mecanismo primario de reducción de RV: Aumento de presión en AD
Gradiente presión = Psm - Pad
¿Puede la PEEP aumentar la Psm?
1. Contracción diafragmática y aumento de la presión intrabdominal desplaza sangre del territorio esplácnico (20%-30% del Vt).
2. Desplaza sangre de la circulación periférica a la central.
3. Aumenta los reflejos neurovasculares, aumentando el volumen de sangre estresado.
Efectos atenuados en pacientes hipovolémicos o con bloqueo adrenérgico.
PEEP y postcarga VD
Efectos PEEP en VD
1. Disminuir RV a) Aumento presión intratorácica.
b) Aumento presión pericárdica.
c) Aumento presión AD.
d) Disminuye PtmAD.
2. Aumenta postcarga VD x aumento de RVP.
3. Reducción del GC
4. Isquemia miocárdica por disminución de GC de VI y por compresión de coronarias contra el epicardio.
PEEP y RV de AI
• La capacitancia de los vasos del sistema venoso pulmonar depende de los cambios en los volúmenes y las presiones de la vía aérea.
Efectos menos notorios que los deletéreos sobre la función del VD.
• Zona 1 y 2 de West: Aumenta capacitancia y disminuye el flujo de sangre a AI (vasos extra-alveolares)
• Zona 3 de West: Disminuye la capacitancia y hay desplazamiento de sangre a AI.
Efectos PEEP en VI
• Reduce precarga de VI.
– Reduce GC de VD.
– Disminuye el volumen telediastólico de VI.
• Interdependencia ventricular.
• Aumento de presión pericárdica.
– Disminuye postcarga de VI porque disminuye Ptm de VI y aumenta gradiente de presión entre el tórax y abdomen.
Interdependencia ventricular
Interdependencia ventricular
Greyson. Rev Esp Cardiol. 2010.
Efectos de postcarga sobre los ventrículos
Braunwald, Heart Disease, 1997.
ANREP
Frank-Starling
Inotropismo/ catecolaminas
Ley
de
Lap
lace
Fallo de VD
Valoración global
Ecocardiografía y VD
Aurícula derecha
Ecocardiografía y VD
Diámetro basal cm Mayor a 42
Diámetro medio cm Mayor a 35
Diámetro longitudinal
cm Mayor a 86
Ventrículo derecho
Ecocardiografía y VD
Ecocardiografía y VD
Diámetro Colapso Presión (rango)
Menor a 2.1 cm Más del 50% 3 mmHg (0-5 mmHg)
Mayor de 2.1 cm Menos del 50% 15 mmHg (10-20 mmHg)
Menor de 2.1 cm Menos del 50% 8 mmHg (5-10 mmHg)
Mayor de 2.1 cm Más del 50% 8 mmHg (5-10 mmHg)
Índice de colapso de vena cava y presión auricular derecha
Ecocardiografía y PAP
• PAP = 4 x TRV2 + PAD
Ecocardiografía y Función sistólica de VD
• TAPSE: Excursión sistólica de anillo tricuspideo
• IRMVD: índice de rendimiento miocárdico
• CAF. Cambio de área fraccional
• Onda S’ de anillo tricuspideo
TAPSE Un TAPSE menor de 16 mm indica disfunción sistólica de VD. Se mide a nivel de la anillo tricuspideo.
IRMVD (Índice de Tei)
Onda S’ del anillo tricuspideo
CAF
Tratamiento
Haddad et al. Curr Opin Cardiol. 2010