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Conjunto de síntomas y signos originados por la obstrucción orgánica o funcional del aparato urinario comprendido entre el cuello vesicaly el meato uretral
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV)
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV)
Patrón urodinámico
DEFINICION
Alta presión del detrusor y flujo bajo
ETIOLOGIA
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV)
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV)
• Fimosis puntiforme• Estrechez uretral• Válvulas Uretrales
• Enfermedad del cuello• Tumores de Próstata• Disinergia vesicoesfinteriana
FISIOPATOLOGIA
Aumento de la resistencia uretral que produce cambios en el detrusor con repercusión en su función, ocasionando los síntomas y signos y que puede llevar
a la insuficiencia renal.
ETAPAS DE LA OIV
COMPENSADA
(no son necesariamente evolutivas)
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV)
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV)
CON RESIDUOCON DISTENCIÓN
OIV COMPENSADALa obstrucción causa un flujo urinario disminuido, el detrusor se hipertrofia e
hiperplasia en forma “compensadora”, aumentando la presión intravesical
SINTOMASVesicales
(del llenado o irritativos)Uretrales
(del vaciado u obstructivos)
POLAQUIURIA NICTURIA URGENCIA MICCIONAL INCONTINECIA POR URGENCIA
CHORRO DEBIL RETARDO INICIAL MICCION CON PRENSA SENSACION DE VACIADO INCOMPLETO GOTEO POSMICCIONAL
SIGNOS AUSENCIA DE RESIDUO (Ecografía - Cateterismo - U. Exc)
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
FLUJO URINARIO BAJO VEJIGA DE ESFUERZO ALTA PRESION/BAJO FLUJO/CNI
(Flujometría)
(Ecografía - Cistoscopía - U. Exc)
(Estudio Urodinámico)
OIV CON RESIDUOLa obstrucción constante conduce al fracaso del detrusor. La contracción es
insuficiente (duración), apareciendo el residuo vesical
SINTOMASVesicales
(del llenado o irritativos)Uretrales
(del vaciado u obstructivos)
POLAQUIURIA NICTURIA URGENCIA MICCIONAL INCONTINECIA POR URGENCIA
CHORRO DEBIL RETARDO INICIAL MICCION CON PRENSA SENSACION DE VACIADO INCOMPLETO GOTEO POSMICCIONAL
SIGNOS RESIDUO POSMICCIONAL (Ecografía - Cateterismo - U. Exc)
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
FLUJO URINARIO BAJO VEJIGA DE ESFUERZO ALTA PRESION/BAJO FLUJO/CNI
(Flujometría)
(Ecografía - Cistoscopía - U. Exc)
(Estudio Urodinámico)
OIV CON DISTENSIONEl deterioro del detrusor y su consecuente distensión, conduce a la dilatación del
aparato urinario superior (Uronefrosis bilateral), y a la insuficiencia renal crónica.
SINTOMASVesicales
(del llenado o irritativos)Uretrales
(del vaciado u obstructivos)
POLAQUIURIA NICTURIA URGENCIA MICCIONAL INCONTINECIA POR URGENCIA INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO
CHORRO DEBIL RETARDO INICIAL MICCION CON PRENSA SENSACION DE VACIADO INCOMPLETO GOTEO POSMICCIONAL
SIGNOS GLOBO VESICAL (Ecografía - Cateterismo - U. Exc)
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
FLUJO URINARIO BAJO VEJIGA DE ESFUERZO ALTA PRESION/BAJO FLUJO/CNI
(Flujometría)
(Ecografía - Cistoscopía - U. Exc)
(Estudio Urodinámico)
SINDROME
DIAGNOSTICO DE
ANAMNESIS EXAMEN FISICO SINTOMAS Y SIGNOS
OBSTRUCCION FLUJOMETRIA ESTUDIO URODINAMICO
ETAPA LABORATORIO IMAGENES
ETIOLOGIA
ANAMNESIS EXAMEN FISICO IMÁGENES ENDOSCOPIA
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
DIAGNOSTICO DE SINDROME
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
SINTOMAS Y SIGNOS ANAMNESIS EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCION
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
ESTUDIO URODINAMICO FLUJOMETRIA
Alta presión del detrusor y flujo bajo
DIAGNOSTICO DE ETAPA
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
IMAGENES LABORATORIO
DIAGNOSTICO DE ETIOLOGIA
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
SINTOMAS Y SIGNOS ANAMNESIS EXAMEN FISICO
IMAGENES ENDOSCOPIA
TRATAMIENTO
DESOBSTRUCCION
Temporaria ó Definitiva( de acuerdo a condición del paciente)
TEMPORARIA CATETERISMO VESICAL
DEFINITIVA
QUIRURGICO ETIOLOGICO MEDICO
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
COMPLICACIONES RAO URONEFROSIS - OSV IRC INFECCION URINARIA LITIASIS DIVERTICULO VESICAL HEMATURIA EXVACUO
SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL
Recordar !!! Etapa 1 :
AUSENCIA DEL RESIDUO POSMICCIONAL
Etapa 2 : PRESENCIA DE RESIDUO POSMICCIONAL
Etapa 3 : DISTENSION VESICAL
SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL (OSV)
SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL (OSV)
Puede ser uni o bilateral:
DEFINICION
• Litiasis• Compresión Extrínseca (adenopatía, fibrosis, posquirúrgica, etc..)
ETIOLOGIA
• Tumor del urotelio• OIV
Conjunto de síntomas y signos originados por la obstrucción orgánica o funcional del aparato urinario comprendido entreel riñony los meatos ureterales
FISIOPATOLOGIA
Mecanismo de “Compensación”:
Ruptura del fornix calicial con ingreso de la orina al intersticio y su transporte por vía linfática o hemática, descompresión del sistema
permitiendo al riñón mantener su función
SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL
Obstrucción
Aumento de la presión intraluminal
Dilatación por encima del obstáculo
Disminución de la filtración glomerular
IRA ó IRC
URONEFROSISURETEROURONEFROSIS
Obstáculo ureteral
Obstáculo piélico
SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL
SINTOMAS
ASINTOMATICO DOLOR LUMBAR COLICO RENAL IRA ó IRC Síntomas de OIV
SIGNOS (Evaluado por)
URETERO/URONEFROSIS
ANULACION FUNCIONAL
LA DILATACION DE LAS VIAS URINARIASNO SIEMPRE SIGNIFICA OBSTRUCCION
(Ej: Megapelvis, Megaureter, etc..)
TRATAMIENTO
DESOBSTRUCCION
Temporaria ó Definitiva( de acuerdo a condición del paciente)
TEMPORARIA CATETERISMO URETERAL O NEFROSTOMIA
DEFINITIVA
QUIRURGICO ETIOLOGICO MEDICO
SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL
COMPLICACIONES
IRA IRC INFECCION LITIASIS SEPSIS URINOMA
SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL
Proliferación histológica de la glándula prostática
que habitualmente genera síntomas (LUTS)
HPBHPBHPBHPB
La HPB, causa mas común de obstrucción La HPB, causa mas común de obstrucción urinaria en el hombre, se origina en la zona de urinaria en el hombre, se origina en la zona de
transición (periuretral) de la glándula. Comienza transición (periuretral) de la glándula. Comienza a detectarse a partir de los 40-50 años, con una a detectarse a partir de los 40-50 años, con una prevalencia del 90 % en los hombres en su 8º prevalencia del 90 % en los hombres en su 8º década de vida. Como parte del Sindrome de década de vida. Como parte del Sindrome de
obstrucción infravesical, conduce a un aumento obstrucción infravesical, conduce a un aumento de la resistencia uretral, que repercute en la de la resistencia uretral, que repercute en la
funcionalidad del músculo detrusor, generando la funcionalidad del músculo detrusor, generando la signo-sintomatologia característica. Su historia signo-sintomatologia característica. Su historia
natural, lleva finalmente a la insuficiencia renal.natural, lleva finalmente a la insuficiencia renal.
La testosterona, difunde libremente en la célula prostática y en su interior se transforma en
dihidrotestosterona (DHT) por la acción de la enzima 5-alfa- reductasa. La DHT es la que induce los
cambios celulares para generar y mantener la HPB.
La HPB aparece en una zona especial de la glándula prostática, denominada zona transicional, que en la próstata
normal solo ocupa el 5% del volumen del órgano
Existe un componente estático por la obstrucción mecánica de la uretra por la glándula hipertrofiada
Existe además hay un componente dinámico por la resistencia al vaciamiento causado por el tono de las fibras musculares lisas de la próstata. Estas fibras se activan por receptores adrenérgicos alfa-1
Alpha 1 adrenorreceptores Alpha 1 adrenorreceptores
??
2
Próstata: tonoPróstata: tonodel músculo lisodel músculo liso
Tono vascularTono vascular constrictorconstrictor
SelectividadSelectividad prostáticaprostática
11ll11dd11bb11aa
1
Alfa AdrenoreceptoresAlfa Adrenoreceptores
SNC: recaptaciónde noradrenalina
LUTS
• 50% a los 60 años y el 90% >85 años tiene evidencia de hpb al MO.– 50% evidencia clinica de hpb.
• 50% sintomas que repercuten en su vida diaria.
• 15% requeriran cirugía.
HPB ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE LUTS EN HPB ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE LUTS EN MAYORES DE 60 AÑOSMAYORES DE 60 AÑOS
Contracción músculo liso delcuello vesical y uretroprostatico
Contracción del esfinter estriado
Disminución dela capacidad vesical
Efectos de la Efectos de la estimulación del estimulación del
alfaalfa11--adrenoreceptor en adrenoreceptor en el tracto urinario el tracto urinario
inferiorinferior
Efectos de la Efectos de la estimulación del estimulación del
alfaalfa11--adrenoreceptor en adrenoreceptor en el tracto urinario el tracto urinario
inferiorinferior
Contracción músculo liso
de los cuerpos cavernosos
LUTSLUTSLUTSLUTS
LUTS
• Aunque un alto porcentaje de ptes con LUTS tienen HPB hay varias etiologias que pueden dar estos sintomas y no estan relacionados con patologia prostatica.
CLASIFICACION
• Obstructivos ( o de vaciado).– Retardo para iniciar la miccion– Disminucion en la fuerza del chorro– Disminucion en el calibre– Goteo postmiccional– Sensacion de vaciado incompleto– Intermitencia del chorro– Miccion prolongada
Irritativos ( de almacenado)
• Frecuencia – Aumento del rpm con disminucion de la
capacidad vesical util.– Vejiga de baja capacidad– Vejiga hipoactiva
• Nicturia• Urgencia• IOU
LOS DIFERENTES SINTOMAS LOS DIFERENTES SINTOMAS AFECTAN DE MANERA DIFERENTE LA AFECTAN DE MANERA DIFERENTE LA
CALIDAD DE VIDA.CALIDAD DE VIDA.
ESTADISTICAMENTE SE DEMOSTRO ESTADISTICAMENTE SE DEMOSTRO QUE LA IOU ES EL SINTOMA QUE MAS QUE LA IOU ES EL SINTOMA QUE MAS ALTERA LA VIDA DE LOS PACIENTES ALTERA LA VIDA DE LOS PACIENTES
CON LUTSCON LUTS
• Grado de SÍNTOMAS (CONTROL O TRATAMIENTO MEDICO)
• Presencia de COMPLICACIONES (TRATAMIENTO QUIRURGICO)
TRATAMIENTO HPBTRATAMIENTO HPB
La decisión de iniciar el tratamiento de un paciente con HPB depende de:
ALFA-BLOQUEANTESDe acción corta como prazosin, alfuzosina De acción prolongada como terazosina o doxazosina Selectivos alfa-1-a como la tamsulosina
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA Finasteride y Dutasteride
FITOTERAPIA extractos vegetales de distintas plantas como la
Serenoa Repens, el Pygeum Africanum
TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO
Alfabloqueantes
• 1G: fenoxibenzamina, prazosin
• 2G: terazosina, doxazosina, afluzosina
• 3G: tamsulosina.
2G• Alfa bloqueantes selectivos de larga duracion.
– Terazosina: 1,2,5,10 mg/día– Doxazosina: 1,2,4,8 mg/ día.
• EA: mareo, vertigo, astenia, somnolencia, cefaleas (4-13%).– Hipotension ortostatica, congestion nasal,
edemas perifericos.
Recordar: afectos adversos transitorios, efecto de 1º dosis, Recordar: afectos adversos transitorios, efecto de 1º dosis, dosificacion escalonada.dosificacion escalonada.
3 G
• Tamsulosina
• Bloquenate superselectivo alfa 1 A
• Menos tasa de EA cardiovasculares
• D: 0.4-0.8 mg/día.
INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA
• Inhibe la conversión de Tetosterona a DHT.• Util para próstatas mayores a 40 grs.• D: 5 mg/ día.• EA y 2º: disminución de la libido, DSE,
disminución del volumen seminal.• Disminuye casi en un 70% los episodios de
hematuria recurrente.• Actualmente en fase 3 el dutasteride (inhibidor
especifico de las isoformas 1 y 2)
FITOTERAPIA
• Serenoa repens, pygeum africanum, hipoxis rooperi, secale cerale, soja, fitosteroles, fitoestrogenos, flavonoides.
• Generalmente compuestos combinados.• Mecanismos de accion propuestos pero no
demostrados.• No afectan los valores de PSA.• Propuesta eficacia en sintomas irritativos.
CIRUGIA ABIERTAVía transabdominal
CIRUGIA ENDOSCOPICA Resección Transuretral de la próstata (RTU)
Sección del cuello de la vejiga
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES• RAO• INFECCIONES RECURRENTES O
PERSISTENTES• SINTOMAS SIGNIFICATIVOS O
REFRACTARIOS AL TTO MEDICO ( 2º A OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA)
• HEMATURIA MACROSCOPICA RECURRENTE SECUNDARIA A HPB
• ALTERACIO FISIOPATOLOGICA DE RIÑON VEJIGA O URETER SECUNDARIA A HPB
• CALCULOS VESICALES SECUNDARIOS A OBSTRUCCION.
TRATAMIENTO minimamente invasivosTRATAMIENTO minimamente invasivos
Stent Ablación con laser
TermoterapiaTransUrethral Neddle Ablation
EVALUACION PROSTATICAEVALUACION PROSTATICA
COMPROMISO FUNCIONAL CRECIMIENTO
OIV BENIGNO O MALIGNO
NORMAL ANORMAL
BIOPSIAPROSTATICA
NORMAL< 4 ng/ml
ANORMAL>10 ng/ml
CONTROL
ANORMALEntre 4 y 10
ng/ml
Relación PSA Total y Libre
<18 % > 18 %NORMAL ANORMAL
CONTROL TRATAMIENTO
PSAPSA
Antígeno Prostatico EspecificoAntígeno Prostatico Especifico
Es una proteasa de serina, de la familia de Es una proteasa de serina, de la familia de las calicreinas, de 33.000 dalton , producida las calicreinas, de 33.000 dalton , producida
por las células epiteliales prostáticas. por las células epiteliales prostáticas. Colabora en la licuefacción del semen.Colabora en la licuefacción del semen.
Ciertas situaciones conducen a un aumento Ciertas situaciones conducen a un aumento del PSA:del PSA:
• HPBHPB
• Ca de PCa de P
• ProstatitisProstatitis
• Biopsia prostáticaBiopsia prostática
• Masaje glandularMasaje glandular
Disminuyen el PSA:Disminuyen el PSA:
• FinasterideFinasteride
Situaciones que podrían modificar el PSA:Situaciones que podrían modificar el PSA:
• EjercicioEjercicio
• EyaculaciónEyaculación
• Sonda vesicalSonda vesical
Valor Normal del PSAValor Normal del PSA
0 - 4 ng/ml0 - 4 ng/ml
Existen variaciones del PSA vinculadas a la Existen variaciones del PSA vinculadas a la edad; y diferentes formas moleculares, útiles edad; y diferentes formas moleculares, útiles
como elemento orientativo del estado como elemento orientativo del estado prostatico.prostatico.
PSA density - PSA velocity - PSA libre PSA density - PSA velocity - PSA libre
Relación L/TRelación L/T
Manejo Médico del HPBAdapted from
2003 American Urological Association (AUA) Practice Guidelines
Evaluación Inicial• Historia • PSA • TR y examen físico
Evaluación de síntomas*AUA-SI- IPSS
Asintomático o Síntomas leves (AUA-SI ≤ 7)
Síntomas moderados a severos(AUA-SI ≥ 8)
Complicaciones o refractariedad
Control Tratamiento Médico Terapia minimamente invasiva Cirugía
5α-Reductase Inhibitors (5ARIs)Dutasteride • Finasteride
Bloqueantes alfa Terpaia combinada(alfa bloq y 5ARI)
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol. 2003;170(2 pt 1):530537.